застойная сердечная недостаточность, полицитемия, обезвоживание. Однако у больных с венозным тромбозом нередко выявляют также коагулопатии и другие факторы риска.

ИНФАРКТ МОЗГА У НОВОРОЖДЕННЫХ

Ишемический инфаркт мозга у доношенных новорожденных встречается довольно часто, хотя и реже, чем субэпендимальное кровоизлияние. Инфаркт в типичных случаях развивается у доношенных новорожденных при неосложненном течении беременности и родов. Ишемическое поражение мозга часто обнаруживают при КТ или УЗИ, выполняемых в связи с начавшимися парциальными эпилептическими припадками. Результаты физикального исследования обычно неспецифичны. Обычно при нем выявляют легкую сонливость, раздражительность, гипотонию (но не гемипарез). Обычно парциальные соматомоторные припадки вовлекают правую половину тела, так как примерно в 75 % случаев очаг инфаркта локализуется в левом полушарии мозга. Рентгенологические признаки инфаркта иногда свидетельствуют о том, что он развился еще до рождения ребенка. У некоторых новорожденных инфаркт мозга остается недиагностированным из-за скудной симптоматики и отсутствия судорожных припадков. Иногда у детей более старшего возраста, которых обследуют по поводу эпилептических припадков или отставания в развитии, обнаруживают «старые» очаги поражения в мозге.

Причиной инфаркта мозга у большинства новорожденных, по-видимому, является эмболия. Источник эмболов не всегда удается установить, но им могут быть подвергшиеся дегенерации сосуды плаценты или легочное сосудистое русло после расправления легких. Иногда у новорожденных выявляют системную эмболию, при этом более частый занос эмбола в левое полушарие объясняется его отклонением в аорте влево кровотоком из еще не закрывшегося артериального протока.

ФАКТОРЫ РИСКА ВНУТРИМОЗГОВОГО КРОВОИЗЛИЯНИЯ У МОЛОДЫХ ЛЮДЕЙ

Органическое поражение сосудов — наиболее частая причина нетравматического внутримозгового и субарахноидального кровоизлияния у детей и молодых взрослых. Артериальная гипертензия является также причиной кровоизлияния у части молодых людей и изредка у детей. Сравнительно более редкими причинами кровоизлияний являются геморрагический диатез, венозный тромбоз,

---

эклампсия беременных, опухоли мозга, васкулиты, болезнь мойя-мойя и инфекция.

Факторы риска внутримозгового кровоизлияния у молодых людей:

— врожденные сосудистые аномалии АВМ;

— капиллярные телеангиэктазии;

— кавернозная мальформация;

— аневризма;

— нарушения свертывания и болезни крови;

— геморрагический диатез;

— лейкоз;

— тромбоцитопения;

— ДВС-синдром;

— полицитемия;

— синдром повышенной вязкости крови;

— гемофилия;

— гипопротромбинемия;

— афибриногенемия;

— недостаточность факторов свертывания крови (II, V, VII, X, XIII);

— болезнь фон Виллебранда;

— серповидно-клеточная анемия;

— антикоагулянтная терапия;

— тромболитическая терапия;

— васкулиты и васкулопатии;

— исландский тип церебральной амилоидной ангиопатии;

— инфекционный васкулит;

— мультисистемный васкулит;

— изолированный ангиит ЦНС;

— мойя-мойя;

— препараты и токсичные вещества:

а) амфетамины;

б) кокаин;

в) фенциклидин;

г) героин;

д) ингибиторы МАО;

е) метанол;

— внутричерепные опухоли:

а) первичные злокачественные или доброкачественные;

б) метастатические;

— системные нарушения;

— артериальная гипертензия;

— геморрагический инфаркт;

— венозный тромбоз;

— органические ацидемии (пропионовая, метилмалоновая, изовалериановая).

---

КАРДИАЛЬНЫЕ ПРИЧИНЫ ИНФАРКТА МОЗГА У МОЛОДЫХ ЛЮДЕЙ

Кардиогенная эмболия у взрослых становится причиной ишемического инсульта в 15 % случаев. У молодых взрослых ишемический инсульт бывает обусловлен кардиогенной эмболией в четверти случаев. У взрослых наиболее частыми причинами кардиоэмболического инсульта являются мерцательная аритмия и ИБС, у молодых взрослых спектр поражений сердца более широк.

Кардиальные причины инфаркта мозга у молодых людей:

— врожденные пороки;

— дефект межпредсердной перегородки или аневризма;

— коарктация аорты;

— аномалия Эбштейна;

— синдром Эйзенменгера;

— дефект АВ-перегородки;

— гипоплазия левого желудочка;

— открытый артериальный проток;

— открытое овальное окно;

— атрезия легочного ствола;

— стеноз легочной артерии;

— тетрада Фалло;

— транспозиция магистральных артерий;

— общий артериальный ствол;

— интракардиальные опухоли (миксома, рабдомиома);

— дефект межжелудочковой перегородки;

— клапанные пороки сердца:

а) врожденные;

б) ревматические;

— имплантированные протезы клапанов;

— пролапс митрального клапана;

— инфекционный эндокардит;

— асептический тромбоэндокардит;

— эндокардит Либмана — Сакса;

— кальциноз клапанов;

— патологические изменения хордального аппарата митрального клапана;

— нарушение ритма сердца;

— мерцательная аритмия;

— наджелудочковая тахикардия;

— синдром слабости синусового узла;

— другие кардиальные причины;

— миокардит;

— кардиомиопатия;

— синдром Кирнса — Сейра;

— инфаркт миокарда;

— болезнь Кавасаки;

— вмешательства на сосудах;

— экстракорпоральная мембранная оксигенация;

— операции на сердце;

— катетеризация сердца.

Кардиальные источники эмболии высокого и среднего риска

Кардиальные источники высокого риска	Кардиальные источники среднего риска
Механические протезы клапанов сердца Фибрилляция предсердий  Митральный стеноз с фибрилляцией предсердий  Тромбоз ушка левого предсердия  Синдром слабости синусового узла  «Свежий» инфаркт миокарда (менее 4 недель)  Дилатационная кардиомиопатия  Глобальная патология движений стенки миокарда  Миксома  Инфекционный эндокардит	Пролапс митрального клапана  Кальцификация митрального кольца  Митральный стеноз и недостаточность без фибрилляции предсердий  Небактериальный эндокардит  Аневризма межпредсердной перегородки  Открытое овальное окно  Трепетание предсердий  Инфаркт миокарда (более 4 недель, но менее 6 месяцев)  Биологические протезы клапанов сердца

---

Врожденные пороки сердца — наиболее частая причина ишемического инсульта у детей. У молодых взрослых эта причина отмечается редко, что объясняется тенденцией выполнения хирургической коррекции пороков сердца в раннем детском возрасте. По данным канадского регистра ишемических инсультов у детей (Canadian Pediatric Ischemic Stroke Registry), заболевание сердца имелось у 24 % детей с артериальным инсультом. Сложную проблему представляют комбинированные поражения сердца, но особенно важную роль в развитии ишемического инсульта играют цианотические пороки, сопровождающиеся полицитемией, которая повышает риск как эмболии, так и тромбоза.

Ревматическое поражение сердца в настоящее время вследствие широкого применения антибиотиков для лечения стрептококковой инфекции встречается реже, тем не менее в целом в мире оно продолжает еще оставаться относительно частой причиной ишемического инсульта у детей и молодых взрослых. Риск системной тромбоэмболии на протяжении жизни у лиц с ревматическим митральным стенозом составляет 20 %, причем риск значительно возрастает при развитии мерцательной аритмии. Пролапс митрального клапана (ПМК), несмотря на широкую распространенность, редко бывает причиной эмболического инсульта, а у большинства молодых взрослых с ПМК, которые перенесли инфаркт мозга, причина ишемии мозга, как правило, другая. Эмболический инсульт развивается также у лиц, перенесших операцию по протезированию клапанов сердца.

Эмболический инсульт, обусловленный нарушением ритма сердца, у детей и молодых взрослых наблюдается редко. Мерцательная аритмия для них нехарактерна, хотя может развиться при гипертиреозе, ревматическом клапанном пороке сердца, после операций на сердце, а также в виде самостоятельной патологии. Синдром слабости синусового узла у молодых взрослых — редкость. У больных с этим синдромом системная эмболия может развиться даже после имплантации электрокардиостимулятора. Блокада сердца часто бывает обусловлена синдромом Кирнса — Сейра.

И инфаркт миокарда, и кардиомиопатия увеличивают риск эмболического инсульта. Инфаркт миокарда не является редкостью у лиц среднего возраста, но наблюдается также у молодых взрослых

---

, у которых имеются специфические факторы риска. Инфаркт миокарда может развиться у детей с кальцифицирующей коронарной артериопатией, узелковым периартериитом и болезнью Кавасаки. Кардиомиопатия — частое проявление атаксии Фридрейха, миодистрофии Дюшенна, миодистрофии Беккера, конечностно-поясной миодистрофии, плече-лопаточно-лицевой миодистрофии, миодистрофии Эмери — Дрейфуса, миотонической дистрофии и других врожденных миопатиях. Митохондриальные болезни иногда проявляются дилатационной кардиомипатией. Кардиомиопатия при болезни Чагаса может осложниться развитием аневризмы верхушки сердца.

Миксома сердца — наиболее частая опухоль сердца у молодых взрослых, у детей преобладает рабдомиома. Миксома чаще осложняется эмболией, чем рабдомиома, кроме того, у больных с миксомой сердца повышен риск развития аневризм мозговых артерий. Рабдомиома сердца обычно развивается у больных туберозным склерозом. Однако пока в литературе опубликовано лишь несколько случаев инсульта, вызванного рабдомиомой.

Шунтирование крови справа налево может происходить на уровне предсердий (например, при дефекте межпредсердной перегородки (ДМПП) с развитием легочной гипертензии) или желудочков (например, при дефекте межжелудочковой перегородки с развитием легочной гипертензии), или артерий (например, при легочной артериовенозной фистуле). ДМПП — один из наиболее частых пороков сердца, наблюдаемых у взрослых. В зависимости от расположения по отношению к овальной ямке ДМПП делят на первичный (тип ostium primum), вторичный (тип ostium secundum) и высокий, расположенный у устья верхней полой вены (sinus venosus defect). При сбросе крови справа налево тромб может проникнуть через дефект, попасть в системное русло и вызвать так называемую парадоксальную эмболию. Легочные артериовенозные фистулы могут стать причиной парадоксальной эмболии у больных с наследственной геморрагической телеангиэктазией (болезнь Ослера — Вебера — Рандю).

Открытое овальное окно встречается у 35 % людей в возрасте от 1 года до 29 лет, у 25 % людей в возрасте от 30 до 79 лет и у 20 % лиц в возрасте от 80 до 99 лет. Через открытое овальное окно при преходящем повышении давления в правом предсердии происходит шунтирование крови в левые отделы сердца. У лиц с открытым овальным окном чаще наблюдается инсульт неясной этиологии.

---

Смотрите также файлы

• Рефлекторнодвигательная сфера общие понятия Основные термины, используемые при рассмотрении темы.docx

• Отчет по Лабораторной работе 1 по дисциплине Основы теории управления.docx

• Практическая работа 13 Вариант 1 Что характерно для политики протекционизма а снятие ограничений для импорта.docx

• Практикум по решению задач Задание. Структура профессии.docx

• Контур управленческого контроля как основной инструмент менеджера Цикл управленческих функций.pptx