Указанные средства не следует назначать беременным женщинам. В случае необходимости лечения женщины решается вопрос о целесообразности сохранения беременности.

ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ В ПЕРИОД ЛАКТАЦИИ И ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

Преимущества естественного вскармливания для роста и развития здорового ребенка не вызывает сомнений. Однако имеет значение не только сам факт кормления грудью, но и состав молока. Поскольку грудная железа пропускает в молоко или даже секретирует некоторые лекарства, фармакотерапия кормящей грудью женщины может причинять вред ребенку. Помимо этого, некоторые лекарственные средства могут усиливать или тормозить лактацию.

Регуляцию лактации контролирует гормон передней доли гипофиза пролактин. Его синтез и выделение в кровь, в свою очередь, регулируют медиаторы, образующиеся в гипоталамусе, - пролактостатин (тормозящее влияние) и пролактолиберин (стимулирующее влияние). Их образование и освобождение регулируют рефлексы с соска и ареолы при сосании ребенком, психогенные воздействия через кору головного мозга и гормоны (соматотропин, АКТГ, инсулин, гидрокортизон, тиреоидные гормоны). Последние, а также витамины А, В1, С, невысокие дозы витамина В6, глутаминовая кислота, сульпирид, лактин, апилак  действуют на трофику молочной железы, усиливая лактацию. Интенсивность лактации зависит также от кровоснабжения молочной железы: чем больше объем кровотока лактирующей железы, тем больше она образует молока.  Отсюда благоприятное влияние на лактацию сосудорасширяющих средств -  никотиновой кислоты, ксантинола никотината, пентоксифиллина, теофиллина, метилдофы. Усиливают лактацию также пирроксан, метоклопрамид, окситоцин, сульпирид, фенотиазин.

Наиболее специфическим подавляющим действием на процесс лактации обладают каберголин (достинекс) и бромокриптин (парлодел). Стимулируя D2-дофаминовые рецепторы в гипоталамусе, они тормозят выделение пролактина передней долей гипофиза. Эти препараты назначаются для подавления лактации по  медицинским показаниям  женщинам, страдающим хронической сердечной недостаточностью 2Б-3 степ., лимфогранулематозом, лейкемией, злокачественными новообразованиями и другими тяжелыми заболеваниями. Кроме бромокриптина, секрецию молока грудными железами угнетают леводопа, эргометрин, диуретики (особенно тиазидные), антигистаминные и противоотечные средства, леводопа, М-холинолитики,  сосудосуживающие средства (адреналин, норадреналин, эфедрин), амантадин. Угнетающее влияние эстрогенов на лактацию следует учитывать при выборе гормонального контрацептивного препарата для кормящих женщин: преимущество следует отдавать чисто гестагенным контрацептивам (мини-пилли), которые можно применять не ранее 6 недель после родов, так как они могут оказывать нежелательное гормональное воздействие на новорожденных.  Они вызывают гинекомастию и феминизацию у мальчиков. Назначение кормящей грудью матери препаратов спорыньи с целью прекращения послеродовых кровотечений и ускорения инволюции матки у 90-99% грудных детей вызывает симптомы эрготизма (рвоту, понос, слабость пульса, судороги). 

---

Лекарственные средства с подкисляющими свойствами (левомицетин, сульфаниламиды, налидиксовая кислота, хлорохин, нифурантоин, салицилаты, фенацетин и др.) могут вызывать у новорожденных и детей первых месяцев жизни гемолитическую анемию (особенно у детей с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), гипербилирубинемию и билирубиновую энцефалопатию, а также метгемоглобинемию. Мутагенное и канцерогенное действие присущи метронидазолу, тинидазолу, препаратам ретинола. Хлорамфеникол, метронидазол и тетрациклины могут угнетать кроветворение, вызывать тошноту, срыгивания, рвоту, гипотермию, судороги, затруднение дыхания. Противовирусные средства (амантадин, ганцикловир), содержающиеся в грудном молоке, задерживают мочеотделение, вызывают тошноту, рвоту, кожную сыпь. Производные сульфанилмочевины вызывают гипогликемию у младенцев, теофиллин - раздражительность, нарушение сна, тахикардию, тремор, препараты алюминия - задержку развития, изониазид - дефицит витамина В6, судороги, поражение печени, препараты золота - сыпь, поражение почек и печени. 

В грудное молоко хорошо проникают алкоголь и никотин. Алкоголь вызывает у ребенка рвоту, сонливость, а никотин - бессоницу, беспокойство, диарею, тахикардию, циркуляторные нарушения.  Барбитураты, принятые матерью в снотворных дозах, хлоралгидрат, диазепам могут вызвать у ребенка седацию, летаргию, ослабление сосательного рефлекса, а последний может еще и кумулироваться в организме ребенка. Опиаты (морфин, метадон, героин), регулярно поступающие в организм ребенка с молоком матери, поддерживают у него состояние наркотической зависимости. При отлучении от груди у новорожденного может развиться абстинентный синдром. Вместе с тем, при постепенном снижении под контролем врача дозы метадона у кормящей грудью матери можно избавить ребенка от наркотической зависимости.  

Факторы, оказывающие влияние на интенсивность перехода ЛВ в составе грудного молока от матери к ребенку.

На процесс проникновения лекарств в молоко оказывают влияние такие факторы, как их концентрация в крови матери (при более высоких дозах она выше и, значит, большее количество его проникает в молоко); частота введения (чем чаще лекарство принимается, тем больше его попадает в молоко); путь введения (при парентеральном введении количество выводимого в молоко препарата больше, чем при энтеральном приеме); состояние органов элиминации матери (при почечной или печеночной недостаточности, застойной сердечной недостаточности экскреция лекарств с молоком увеличивается); связь лекарства с белками плазмы (чем выше сродство молекул препарата к белкам плазмы крови матери, тем меньше его поступает в молоко); физико-химические свойства препарата (лучше проникают в молоко жирорастворимые, неполярные молекулы слабощелочных веществ с относительно небольшой молекулярной массой). Большое значение имеет величина отношения концентрации лекарства в молоке к его концентрации в плазме матери (М/Пк). Фактически она определяет способность препарата проникать и накапливаться в молоке. Чем выше

---

концентрация препарата в крови и в молоке, тем вероятнее опасность его нежелательного побочного действия на ребенка. Очень важную роль играют потенциальная токсичность препарата и его способность всасываться из ЖКТ ребенка. Так даже при большом количестве аминогликозидные антибиотики не оказывают системного действия, так как не всасываются из кишечника.

Периоды полувыведения препарата из крови и из молока для одного лекарственного вещества одинаковы; чем больше интервал времени от его приема до кормления, тем ниже концентрация его в молоке и тем меньшее его количество поступит к ребенку. Таким образом, принимать лекарство кормящей женщине лучше сразу после кормления.

При   необходимости лечения кормящих грудью женщин им можно назначать лекарства с минимальной опасностью для ребенка: антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды, линкомицин), сальбутамол, фенотерол, тербуталин, орципреналин (лучше ингаляционно), дикумарин, варфарин, имизин, амитриптилин, карбамазепин, хлорпромазин, пропранолол, спиронолактон, кодеин, кофеин,димедрол, тавегил, тироксин, хлоротиазид, дигоксин, аспирин,  магния сульфат (внутрь), касторовое масло, бисакодил, антациды, препараты висмута (внутрь), обволакивающие и адсорбенты.

Кормление ребенка женщиной, вынужденной принимать лекарственные средства, следует прекратить в следующих случаях:

- Если препарат оказывает вредное воздействие на организм ребенка

- Если лекарственное средство сильнодействующее и даже небольшие количества, поступающие к ребенку с молоком матери, крайне нежелательны для его организма (цитостатики, высокие дозы глюкокортикоидов, радиоактивные вещества)

- Если у матери имеется тяжелое заболевание органа элиминации используемого препарата (печени, почек). В этом случае возрастает экскреция лекарства с молоком.

Выводы:

1.При назначении лекарственных средств кормящей женщине врач обязан делать назначение только по строгим показаниям.

2.По мере возможности, следует назначать матери безвредные для грудного ребенка лекарственные средства.

3.Продолжительность фармакотерапии должна быть короткой.

Если лечение должно быть продолжительным, следует делать перерывы в приеме лекарств. Если женщине по жизненным показаниям необходимы препараты, опасные для грудного ребенка, следует на время прекратить грудное вскармливание или отлучить ребенка от груди.

---

Государственная система фармакологического надзора в мире 

Фармакологический надзор -- государственная система сбора, научной оценки и контроля информации о ПР/ПД ЛС с целью принятия соответствующих решений на этапе клинических ис­пытаний и его медицинского применения согласно действующе­му законодательству.

Возможность того, что при проведении фармакотерапевтичес- ких мероприятий ЛС могут проявлять отрицательные побочные эффекты, начала вызвать беспокойство у врачей в конце XIX в. (М. Дюкс, 1995). Первые сомнения о возможности развития апластической анемии, связанной с приемом ЛС, были описаны в 1919 году (M.G. Nelson, 1952). В 30-е годы США первыми из стран мира вносят в Федеральное законодательство поправки с целью обеспечения гарантии безопасности ЛС. 1961 год стал перелом­ным в этом направлении -- "талидомидовая трагедия", выявле­ние "грей-синдрома" у детей при применении хлорамфеникола, запрет диэтилстильбестрола и др.

В 1964 году вступает в действие первая программа ВОЗ (WHO, 1972) по мониторингу побочного действия ЛС. Нацио­нальные центры были созданы в 60 странах мира, сотрудничаю­щих в этой программе. Кроме того, была разработана система обмена информацией о нежелательных ПД ЛС (рис. 1.3).

Штаб-квартира ВОЗ				--*■ Центр ВОЗ (сотрудничающий)
;	*	А			л	1 1	1
		Медицинская практика
		г			V 1
Национальный центр <					Фармацевтические фирмы

Рис. 1.3. Система обмена информацией о нежелательных ПД ЛС

Основным "источником" информации о ПР/ПД ЛС являют­ся врач, провизор, дантист, медицинская сестра, ежедневно наблюдающие за состоянием пациента. В 1995 году в Украине впервые в истории системы здравоохранения официальным изу­чением ПД ЛС начало заниматься подразделение Фармакологи­ческого комитета МОЗ Украины -- Центр побочного действия лекарственных препаратов.

---

Деятельность его была направлена на сбор и анализ, в первую очередь, собственной информации о ПД. Одновременно Центр начал создавать базу спонтанных сообще­ний о ПД. В 1999 году Центр был переименован в Отдел фармакологического надзора в составе Государственного фарма­кологического центра МОЗ Украины (правопреемник Фармако­логического комитета).

В Украине с целью осуществления посто­янного поступления информации в виде спонтанных сообщений от врачей на основе Закона Украины от 04.04.96 г. № 123/96-ВР "О лекарственных средствах" в 2000-2001 гг. были приняты нор­мативные документы МОЗ Украины -- приказы от 19.12.2000 г. № 347, от 28.02.2001 г. № 51, от 16.07.2001 г. № 292, обязывающие медицинских работников сообщать в государственные структуры здравоохранения о выявленных и подозреваемых случаях ПР/ПД на разрешенные к медицинскому применению ЛС.

Для установления информации используют специальную форму карты сообщения № 137-у, которая содержит информа­цию о пациенте, описание ПР/ПД (время наступления, прове­денный и проводимый курс лечения, результаты обследования, последствия) и т.д. Конфиденциальность информации гаран­тируется.

Форму 137-у обязаны заполнять врачи всех специальностей в течение 15 дней с момента ее начала. Ежегодная информация (общий отчет) о случаях ПР/ПД также должна отправляться лечебным учреждением. Необходимо отме­тить, что сообщение о ПР/ПД не влечет никаких негативных административных действий, а напротив, свидетельствует о вы­соком профессионализме врача. Информация о всех серьезных ПР/ПД должна подаваться в течение двух суток в Государственный фармакологический центр МОЗ Украины любыми способами связи (письмо, факс, телеграмма, e-mail). 

Тема 4Смерть и умирание. Морально-этические проблемы трансплантации органов и тканей.

Проблема смерти - одно из основных вопросов религии и философии. Отношение к ней позволяет разделить все цивилизации на два типа - сотериология и гедонизм. Сотериология - это учение о спасении, а гедонизм - этическая система, в основу которой положен принцип удовлетворения.

 К сотериологическому типу относятся большинство древних цивилизаций от неолита до мегалита: древний Египет, культуры, которые были сформированы зороастризмом, иудаизмом, христианством. Их отличительная особенность в том, что общество и каждый человек отдельно тратят колоссальные усилия, заботясь о своей вечной жизни, как бы она не понималась. Отсюда сложные многодневные архаические похоронные ритуалы, исполинские могильники, египетские пирамиды. Согласно этим представлением, в конце концов умершие снова выйдут из чрева земли. Таким образом, в цивилизациях первого типа смерть воспринимается как стадия жизни, определяющая всю систему этических координат, в

---

Смотрите также файлы

• Продолжительность. Между тем возможности молодых людей и без того.docx

• Сущность и понятие государственной службы в. А. Шидловская Научный руководитель А. А. Уваров.pdf

• Изложение по рассказу Г. А. Скребицкого Хитрый заяц.doc

• Министерство науки.docx

• 1. 3 Разложение сигналов в обобщенный ряд Фурье. Тесты по теме 1 Модели непрерывных каналов связи. Автор Санников Владимир Григорьевич правильные ответы отмечены знаком неправильные ответы отмечены знаком #.pdf