Файл: 1. Топография глубокой области лица. Клетчаточные пространства, их связь с клетчаточными пространствами соседних областей.docx

Фиброгастроскопия

представляет собой диагностическую методику, проводимую на эндоскопическом оборудовании. Фиброгастроскопия дает возможность проводить исследование пищевода, двенадцатиперстной кишки и желудка. Невзирая на то, что данная процедура является довольно простой, к ее проведению необходимо

готовиться. Проводят фиброгастроскопию врачи-эндоскописты. По ее результатам ставится окончательный диагноз и назначается лечение.

Эндоскоп представляет собой прибор, состоящий из достаточно длинной трубки и специального объектива. Эндоскоп устроен таким образом, что при введении в верхние отделы желудочно-кишечного тракта, он не способен причинить вред внутренним органам пациента.
Новейшие технологии дают возможность выводить изображение эндоскопа на монитор, с которого есть возможность распечатать изображения. При соблюдении всех мер проведения процедуры фиброгастроскопия проходит безболезненно и быстро.

Непосредственные меры перед фиброгастроскопией включает использование местного анестетика для обезболивания горла. Между зубами пациента вставляется специальная прокладка, через которую будет пропущена труба эндоскопа. Специалист просит пациента расслабить мышцы горла, затем сделать глоток. В процессе глотательного движения врач осторожно вводит эндоскоп в пищевод.

После введения эндоскопа в трубку под слабым давлением начинает поступать воздух, необходимый для расправления ЖКТ. Страхи многих пациентов по поводу того, что они могут задохнуться, напрасны и беспричинны.

Специалисты тщательно обследуют внутренние стенки желудка. Если возникнет необходимость, при помощи эндоскопа возможно взять на биопсию анализ слизистой. Забор материала также является безболезненной процедурой. В некоторых случаях, опять же по необходимости, врач может провести терапию язвы или, к примеру, удалить полипы.

Ретроперитонеоскопия.

прямое инвазивное визуальное исследование забрюшинного пространства, включающее, помимо осмотра, инструментальную пальпацию и биопсию тканей.

В связи с внедрением в медицинскую практику компьютерной томографии и ядерно-магнитной резонансной томографии показания к диагностической ретроперитонеоскопии заметно сузились. Однако активное развитие эндовидеохирургии, в т.ч. разработка лапароскопической адреналэктомии, поясничной симпатэктомии и др., явилось основанием для ее применения в усовершенствованном варианте.

---

Ретроперитонеоскопию выполняют под эндотрахеальным наркозом с помощью ретроперитонеоскопа. Аппарат состоит из клинка с осветительной системой и рукоятки, соединенных под углом 90°. Диаметр полого клинка, погруженного в ткани, составляет 30 мм, длина — 150 мм.

Для ретроперитонескопии применяют 3 операционных доступа: поясничный, паховый и лобковый. В каждом из доступов выполняют разрез длиной 3 см кожи, подкожной клетчатки и апоневроза. Тупо расслаивая мышцы, образуют канал в забрюшинное пространство. При поясничном доступе в положении больного на противоположном боку выполняют разрез параллельно нижнему краю XII ребра. Через четырехугольник Грюнфельда-Лесгафта, расслоив широчайшую и поперечную мышцы, листок позадипочечной фасции, достигают почки. Тупо разделив околопочечную клетчатку, осматривают поверхность почки, которая в норме имеет темно-коричневый цвет. Путем препарирования обнажают начальный отдел мочеточника.

Ретроперитонеоскопию и оперативное вмешательство на надпочечнике проводят в положении больного на животе на валике. Проникнув через разрез под XII ребром в забрюшинное пространство, под контролем пальца в точках, расположенных на 6 см кнаружи и кнутри от образованного канала, устанавливают 5- мм и 10-мм троакары. Третий троакар специальной конструкции (троакар Хассона) вводят через первоначально образованный канал. Через него в забрюшинное пространство нагнетают углекислый газ под давлением 15 мм рт. ст. Тупым разделением клетчатки под визуальным контролем формируют полость между диафрагмой и верхним полюсом почки. Создают условия для оптимального обзора и оперативного вмешательства на надпочечнике.

28. Топография бокового треугольника шеи. Фасции, фасциальные футляры и сосудисто-нервные образования данной области. техника обнажения диафрагмального нерва.

1. Внутренний треугольник (ограничен краем нижней челюсти, грудино-ключично-сосцевидной мышцей и срединной линией шеи):

* Подчелюстной треугольник (ограничен краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы).

Содержимое: подчелюстная слюнная железа и одноименные лимфатические узлы, лицевая артерия, язычный и подъязычный нервы.

* Сонный треугольник (ограничен задним брюшком двубрюшной мышцы, передним краем грудино-ключично-сосцевидной и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышц).

Содержимое: основной сосудисто-нервный пучок шеи, включающий общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену, блуждающий нерв.

---

* Лопаточно-трахеальный треугольник (ограничен верхним брюшком лопаточно-подъязычной и кивательной мышцами и срединной линией шеи).

Содержимое: общая сонная, позвоночная артерии и вены, нижние щитовидные артерия и вена, блуждающий нерв и симпатические сердечные нервы, нижний нерв гортани, шейная петля.

2. Наружный треугольник (ограничен ключицей, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцами);

* Лопаточно-трапециевидный треугольник (ограничен грудино-ключично-сосцевидной, латеральным краем трапециевидной, нижним брюшком лопаточно подъязычной мышц).

Содержимое: шейное сплетение и его кожные ветви.

* Лопаточно-ключичный треугольник (ограничен грудино-ключично-сосцевидной, нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышц и ключицей).

Содержимое: подключичные артерия и вена, стволы плечевого сплетения, грудной лимфатический проток. 

Клетчаточные пространства шеи.

Замкнутые:

1. 
   Надгрудинное межапоневротическое пространство (2-3 фасции). Сообщается со слепым мешком Грубера на задней поверхности кивательной мышцы.
   
2. 
   Фасциальный мешок поднижнечелюстной слюнной железы (2 фасция). Риск распространения воспаления на нижнюю челюсть.
   
3. 
   Клетчаточное пространство кивательной мышцы (2 фасция).
   
4. 
   Клетчаточное пространство щитовидной железы (между висцеральным листком 4 фасции и щитовидной железой со своей капсулой). Здесь распложены клетчатка, сосуды, нервы.
   
5. 
   Предпозвоночное клетчаточное пространство (под 5 фасцией).
   

Незамкнутые (сообщающиеся):

1. 
   Предорганное или претрахеальное (между париетальным и висцеральным листком 4 фасции). Сообщается с передним средостением.
   
2. 
   Позадиорганное (между 4 и 5 фасциями). Сообщается с задним средостением.
   
3. 
   Клетчаточное пространство основного сосудисто-нервного пучка. Сообщается с областью лица, передним и задним средостением.
   
4. 
   Клетчаточное пространство бокового Тр-ка шеи (между 2 и 5 фасциями). Сообщается с надостной и подмышечной ямками, передним средостением, клетчаткой верхней конечности.
   

Рефлексогенные зоны шеи – анатомические образования, воздействие на которые приводит к болевому шоку и требует дополнительного введения анестетиков.

1. 
   Основной сосудисто-нервный пучок – проекция от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти до грудинной ножки кивательной мышцы.
   
2. 
   Синокаротидная зона – место деления ОСА, верхний край щитовидного хряща.
   
3. 
   Места выхода соматических сплетений. Шейное – середина заднего края кивательной мышцы. Плечевое – между средней и нижней третью заднего края кивательной мышцы.
   
4. 
   Симпатический ствол. Верхний узел – С II–III.  Средний – С VI.  Нижний – С VII–Th I
   
5. 
   А. subclavia ? симпатических волокон.
   
6. 
   Сосудисто-нервный пучок заключен в сосуд-нервное влагалище(vagina carotica), сформированное внутренней фасцией.
   
7. 
   Состав пучка:1.общ. сон.а(медиально)2.внутр.ярем.вена(латеральнее)3. блужд.н(за ними в борозде)4. верхний корешок шейной петли(на передней поверхности сонной а.)5.лимфатический яремный проток(на наружной или передней пов. внутр.ярем. вены)6На Ур-не верхнего края щитовидного хряща-бифуркация общ. сон.а на наружную и внутр.7Ветви наруж. сон. а.: верхняя щитовидная а., язычная а., лицевая а., восходящая глоточная а, задняя ушная а., затылочная а.
   

---

Обнажение диафрагмального нерва производится через разрез длиной 4—6 см, проходящий параллельно ключице на 1—2 см выше ее, проведенный с таким расчетом, чтобы наружный край кивательной мышцы приходился по его середине. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция шеи, m. platysma. Наружную яремную вену, попадающую в разрез, можно сохранить или пересечь между лигатурами. Наружный край m. stemocleidomastoideus отодвигается тупым крючком в медиальном направлении. Обнаруживается слой подкожной клетчатки, который распрепаровывается и тоже отодвигается в сторону. После этого на дне раны обнажается поверхность передней лестничной мышцы, под фасцией которой просвечивает диафрагмальный нерв в виде тонкого стволика диаметром около 1 мм. Перемизиум мышцы надсекают и специальным крючком приподнимают нерв. Это вызывает неприятное ощущение в животе. Под нерв подкладывают марлевый тупфер, чтобы спирт не распространялся дальше операционного поля. В толщу нерва вводят немного 1 % новокаина на тонкой игле, а затем через ту же иглу вводят спирт так, чтобы нерв побелел в пределах операционного поля. Делают гемостаз, рану зашивают послойно. В тот же день больной подвергается рентгеноскопии для того, чтобы убедиться, наступил паралич диафрагмы или нет. Осложнение операции заключается в повреждении нервов, ошибочно принятых за диафрагмальный, в частности, повреждают tr. sympathicus, в результате чего западает глазное яблоко и суживается глазная щель (симптом Горнера). Возможны повреждения сосудов. Особенно опасно повреждение v. jugularis int., так как это грозит воздушной эмболией. Однако смертельные осложнения наблюдаются очень редко.

29. Перечислить операции на желудке. Резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру (инструментарий, возможные осложнения)

Оперативные вмешательства, выполняемые на желудке, подразделяются на паллиативные и радикальные. К паллиативным операциям относятся: ушивание прободной язвы желудка, наложение гастростомы и гастроэнтероанастомоза. К радикальным операциям на желудке относят удаление части (резекция) или всего желудка (гастрэктомия).

Операция Бильрот 2 в модификации Гофмейстера – Финстерера – суть данной модификации заключается в следующем:

• 
  Культя желудка соединяется с тощей кишкой по типу анастомоза «конец в бок»
  
• 
  Ширина анастомоза составляет 1/3 просвета культи желудка
  
• 
  Анастомоз фиксируется в «окне» брыжейки поперечно – ободочной кишки
  
• 
  Приводящая петля тощей кишки подшивается 2-3 узловыми швами в культе желудка для профилактики заброса в неё пищевых масс.
  

---

 После верхней срединной лапаротомии производится мобилизация желудка и соответствующим образом обрабатывается культя 12-перстной кишки. Затем хирург приступает к отсечению желудка и формированию анастомоза. Для чего с пилорического отдела в первую очередь снимается зажим и аспиратором отсасывается все его содержимое, затем по линии будущей резекции на желудок накладывается два прямых желудочных жома: один со стороны малой, а другой – со стороны большой кривизны так, чтобы концы их соприкасались. Вблизи от них удаляемую часть желудка берут на раздавливающий желудочный зажим, после чего по его краю, предварительно натянув желудок, орган отсекают скальпелем и извлекают препарат.

 Далее переходят к ушиванию верхней трети образовавшейся культи желудка. Большинство специалистов при этом накладывают двух- либо трехрядный шов. Первый шов делают вокруг желудочного жома и затягивают его. Потом этой же нитью в противоположном направлении проходят через все слои культи желудка непрерывным швом. Начиная с десерозированного участка органа, по его малой кривизне проводят второй ряд узловых серозно-мускулярных швов, полностью погружая предыдущий ряд. Нити последнего шва не срезают, а взяв их на зажим, используют в качестве держалки.

 На современном этапе ушивание верхней части культи желудка можно произвести двухрядным погружным швом, используя особый аппарат – ушиватель культи желудка и применяя в качестве шовного материала П-образные скобы из тантало-ниобиевой проволоки. Такой подход позволяет получить герметичный асептичный шов желаемой длины и существенно сократить время выполнения операции.

 Завершив ушивание верхней трети культи желудка, хирурги приступают к формированию анастомоза. Для чего заранее подготовленную короткую петлю тощей кишки аккуратно подводят к культе желудка так, чтобы ее приводящая часть соответствовала малой кривизне, а отводящая – большой. При этом следует отметить, что длина приводящей петли от верхней дуоденальной складки брюшины до начала накладываемого соустья не должна превышать 10 см.

 Приводящую петлю кишки фиксируют к культе желудка путем наложения нескольких узловых шелковых швов на протяжении 3-4 см выше места расположения шва держалки, а отводящую – одним-единственным швом к большой кривизне. Подшивают кишку к желудку так, чтобы линия анастомоза, ширина которого обязательно должна быть не менее 5-6 см, проходила строго посредине свободного края кишечной петли.

---