Файл: 1. Топография глубокой области лица. Клетчаточные пространства, их связь с клетчаточными пространствами соседних областей.docx

В топографической анатомии принято рассматривать топографию фасций шеи исходя из классификации, предложенной В.Н. Шевкуненко. По этой классификации различают 5 фасций

Поверхностная фасция. Первая фасция по Шевкуненко.

Поверхностная фасция, fascia superficialis (1-я фасция по Шевкуненко), располагается в подкожной клетчатке и образует футляр для подкожной мышцы шеи, platysma. Официальная анатомическая номенклатура (PNA, RNA-99) эту фасцию шейной не считает, так как через области шеи она проходит «транзитом», из областей головы на шею и далее на грудную клетку. Однако при хирургических вмешательствах в областях шеи она видна невооруженным глазом, ее приходится рассекать, раздвигать, поэтому ее выделение в качестве самостоятельного листка вполне оправдано.

Поверхностная фасция окружает всю шею, поэтому ее можно встретить в любой области и треугольнике шеи.

Поверхностная пластинка фасции шеи. Вторая фасция шеи по Шевкуненко

Поверхностная пластинка фасции шеи, lamina superficialis fasciae cervicalis [colli] (2-я фасция по Шевкуненко). Эта фасция также, как и первая, окутывает шею со всех сторон и. соответственно, встречается во всех областях и треугольниках. Она образует футляры для грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц

От 2-й фасции к поперечным отросткам шейных позвонков фронтально идут отроги, разделяющие слои латеральной и задней областей шеи.

Кверху от подъязычной кости поверхностная пластинка (2-я фасция) фасции шеи, расщепившись на два листка, образует ложе поднижнечелюстной слюнной железы, которое одновременно является клетчаточным пространством поднижнечелюстного треугольника .

В нижнем отделе шеи, на высоте 3 см над яремной вырезкой грудины, 2-я фасция также расщепляется: ее передний листок прикрепляется к наружной, а задний — к внутренней поверхности яремной вырезки. Между ними образуется очень небольшое надгрудинное межфасциальное клетчаточное пространство.

Предтрахеальная пластинка фасции шеи, lamina pretrachealis fasciae cervicalis [colli] (3-я фасция по Шевкуненко). Эта фасция имеет форму трапеции, которая вверху фиксируется к подъязычной кости, а внизу — к внутренней поверхности рукоятки грудины и обеих ключиц (из-за этой формы французский анатом Ришё называл эту фасцию парусом). 3-я фасция шеи образует футляры для подподъязычной (предтрахеальной) группы мышц. Эти мышцы лежат кпереди от трахеи и начинаются от подъязычной кости и щитовидного хряща, а прикрепляются к грудине и лопатке: mm. thyrohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus. По ходу этих мышц 3-я фасция спускается по задней стороне рукоятки грудины до уровня хрящей II ребер. Наружные границы 3-й фасции шеи образованы футлярами лопаточно-подъязычных мышц.

---

Между передней поверхностью 3-й фасции и задней поверхностью 2-й фасции шеи образуется надгрудинное пространство, spatium suprastemale. В нем, ближе к яремной вырезке, находится arcus venosus juguli. Выше по средней линии обе фасции срастаются, образуя так называемую белую линию шеи шириной 2—3 мм. Она не доходит до яремной вырезки грудины на 3 см, вверху продолжается до подъязычной кости. Через нее осуществляют доступ к органам шеи.

Книзу от лопаточно-подъязычных мышц 3-я фасция шеи по Шевкуненко непосредственно прилежит к фасциальному влагалищу сосудисто-нервного пучка, образованному париетальным листком внутри-шейной (4-й) фасции шеи.

Внутришейная фасция. Четвертая фасция по Шевкуненко

Внутришейная фасция, fascia endocervicalis (4-я фасция по Шевкуненко), состоит из висцеральной пластинки, непосредственно окутывающей органы шеи, и париетальной, которая впереди срастается с 3-й фасцией, а сзади — с 5-й. По бокам париетальная пластинка образует влагалище сосудисто-нервного пучка шеи, vagina carotica. Анатомическая номенклатура (PNA, RNA) выделяет только vagina carotica, хотя висцеральная фасция органов определяется невооруженным глазом.

Между париетальным и висцеральным листками 4-й фасции по Шевкуненко располагаются предвисцеральное и ретровисцеральное клетчаточ-ные пространства.

Предпозвоночная пластинка фасции шеи, lamina prevertebralis fasciae cervicalis [colli] (5-я фасция по Шевкуненко).

Эта фасция хорошо развита в среднем отделе, образуя здесь костно-фасциальные футляры для длинных мышц головы и шеи. Вверху она прикрепляется на наружном основании черепа кзади от глоточного бугорка затылочной кости; вниз доходит вместе с длинными мышцами до III—IV грудного позвонка, где фиксируется. В боковых отделах шеи пятая фасция образует футляры для передней, средней и задней лестничных мышц, начинающихся от поперечных отростков шейных позвонков, и заканчивается у места прикрепления лестничных мышц к ребрам.

Отроги предпозвоночной (пятой) фасции шеи, переходящие с футляров лестничных мышц на пучки шейного и плечевого сплетений спинномозговых нервов, на подключиычную артерию и ее ветви, образуют для них фасциальные влагалища.

Предпозвоночную фасцию, как и 1-ю и 2-ю фасции, можно найти во всех треугольниках передней и латеральной областей шеи, кроме поднижнечелюстного и подподбородочного.

---

23. Топография печени, ее связочный аппарат. Оперативные доступы к нижней поверхности печени и желчному пузырю.

Голотопия: располагается большей частью в правом подреберье, занимает надчревную область и частично левое подреберье.

Скелетотопия:

1. верхняя граница:по левой среднеключичной линии – V межреберье; по правой парастернальной – V реберный хрящ; по правой среднеключичной линии – IV межреберье; по правой среднеподмышечной – VIII ребро; у позвоночника – XI ребро.

2. нижняя граница:по правой среднеподмышечной линии – X межреберье; по срединной линии – середина расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка; левую реберную дугу пересекает на уровне VI реберного хряща. Отношение к брюшине: мезоперитонеальный орган (не покрыты ворота и дорсальная поверхность).

Синтопия: сверху – диафрагма; спереди – передняя брюшная стенка и диафрагма; сзади – X и IX грудные позвонки, ножки диафрагмы, пищевод, аорта, правый надпочечник, нижняя полая вена; снизу – желудок, луковица, верхний изгиб и верхняя четверть нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки, желчный пузырь.

Печень имеет две поверхности: верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную), а также два края. Нижний край острый с двумя вырезками – вдавление от желчного пузыря и вырезки круглой связки печени. Задний край закругленный и обращен к задней брюшной стенке. Верхняя поверхность выпуклая и гладкая. Нижняя – неровная, имеет две продольные и одну поперечную борозды (вдавления от прилегающих органов). Попереч-ная борозда соответствует воротам печени. Правая продольнаяборозда – ямка желчного пузыря в передней части и борозда нижней полой вены в задней. Левая продольная борозда – глубокая щель, отделяющая левую долю печени от правой. В ней находится круглая связка печени. Печень состоит из правой и левой долей, границей между которыми по диафрагмальной поверхности является серповидная связка, на нижней – продольная борозда. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли. Квадратная – между передними отделами продольных борозд, хвостатая – между их задними отделами. Разделены эти доли поперечной бороздой. Кроме двух долей различают 5 секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь вокруг ворот, формируют сектора. Долей, сектором и сегментом называют участок печени, имеющий обособленное кровоснабжение, желчный отток и лимфоотток.

---

Связочный аппарат

Венечная связкафиксирует печень к нижней поверхности диафрагмы во фронтальной плоскости. У правого и левого краев печени она переходит в правую и левую треугольные связки.

Серповидная связкарасполагается в сагиттальной плоскости между диафрагмой и выпуклой диафрагмальной поверхностью печени на границе ее правой и левой долей.

Круглая связка печенинаходится между пупком и воротами печени в свободном крае серповидной связки и представляет собой частично облитерированную пупочную вену.

От висцеральной поверхности печени к соответствующим органам направляются печеночно-желудочная, печеночно- двенадцатиперстная и печеночно-почечная связки.

Кровоснабжение

Особенностью кровеносной системы печени является то, что кровь к ней доставляется двумя сосудами: собственной печеночной артерией и воротной веной.

Собственная печеночная артерияявляется ветвью общей печеночной артерии, а последняя – ветвью чревного ствола. Она проходит слева от общего желчного протока между листками печеночно-двенадцатиперстной связки к воротам печени и делится на правую и левую ветви. Правая ветвь кровоснабжает правую долю печени, и, как правило, отдает пузырную ветвь к желчному пузырю, левая ветвь кровоснабжает левую долю печени.

Воротная венаотводит к печени венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости. Ствол ее формируется позади головки поджелудочной железы из селезеночной и верхней брыжеечной вен.

Пупочная вена находится в круглой свяке печени и впадает в левый ствол воротной вены; облитерирована вблизи пупочного кольца.

Околопупочные венынаходятся в круглой свяке печени, впадают в воротную вену; несут кровь от передней брюшной стенки.

Венозный отток от печени осуществляется системой 3–4 печеночных вен, которые впадают в нижнюю полую вену в том месте, где она тесно прилегает к задней поверхности печени.

Иннервация

В иннервации печени принимают участие нервные ветви, идущие из чревного сплетения, из блуждающих и правого диафрагмального нервов. У ворот печени из них формируются переднее и заднее печёночные сплетения, нервные проводники которых по соединительно-тканным прослойкам распространяются по всему органу.

---

Лимфоотток

Лимфоотток от печени осуществляется в лимфатические узлы, расположенные у ворот печени, в правые или левые желудочные, чревные, предаортальные, нижние диафрагмальные и поясничные узлы.

Оперативные доступы к печени

1. По краю реберной дуги:

* доступ Курвуазье-Кохера – от верхушки мечевидного отростка на два пальца ниже реберной дуги и параллельно ей (доступ к желчному пузырю);

* доступ Федорова – от мечевидного отростка по белой линии на протяжении 5 см, переходящий в косой разрез параллельно правой реберной дуге (доступ к желчному пузырю и висцеральной поверхности печени);

* доступ Рио-Бранко – состоит из двух частей: вертикальная часть проводится по белой линии, не доходя на два поперечных пальца до пупка, а косая заворачивается под углом и идет к концу X ребра (широкий доступ к печени).

2. Продольные разрезы:

* верхнесрединная лапаротомия (доступ к левой доле печени).

3. Комбинированные разрезы – вскрытие одновременно плевральной и брюшной полостей:

* доступ Куино – разрез по восьмому межреберью от нижнего угла правой лопатки до пупка.

4. Поперечные разрезы.

24. Топография сердца. Проекция артериальных и венозных отверстий на грудную стенку.

Сердце, окруженное перикардом, располагается в нижнем отделе переднего средостения и, за исключением основания, где оно соединено с большими сосудами, может свободно смещаться в полости перикарда.
Грудино-реберная (передняя) поверхность сердца обращена частично к грудине и реберным хрящам, частично к медиостинальной плевре. Грудино-реберную поврехность составляют передние поверхности правого предсердия, правого ушка, верхней полой вены, легочного ствола, правого и левого желудочков, а также верхушка сердца и верхушка левого ушка.
Диафрагмальная (нижняя) поверхность сердца в верхних отделах обращена к пищеводу и грудной аорте, нижними отделами прилегает к диафрагме. Верхние отделы составляют задние поверхности преимущественно левого и отчасти правого предсердий, а нижние — нижние поверхности правого и левого желудочков и отчасти предсердий.
Нижний контур сердца, образованный правым желудочком, обращен к диафрагме, а левая легочная (боковая) поверхность образована левым желудочком и обращена к левому легкому (рис. 720—723

---