Файл: 1. Топография глубокой области лица. Клетчаточные пространства, их связь с клетчаточными пространствами соседних областей.docx

 Закончив процесс наложения анастомоза, из операционной раны извлекают все салфетки и производят тщательную ревизию брюшной полости: удаляют скопившуюся кровь, проверяют надежность и герметичность ушитой культи 12-перстной кишки, оценивают качество лигирования кровеносных сосудов.

 Затем анастомоз подшивают к краям разреза брыжейки поперечноободочной кишки, а их, в свою очередь, фиксируют 4-5 узловыми швами к стенке желудка выше созданного соустья с таким расчетом, чтобы между швами не осталось больших щелей, ввиду того, что недостаточная фиксация чревата проникновением петель тонкой кишки в окно брыжейки с развитием их ущемления. После того как анастомоз низведен, поперечноободочную кишку опускают назад в брюшную полость и послойно наглухо зашивают рану брюшной стенки.
30. Техника операции при внематочной беременности, апоплексии яичника.Ошибки, осложнения.

 внематочная беременность – это развитие оплодотворенного яйца не в матке, как должно быть, а за ее пределами. В матке есть специальная оболочка, которая к моменту оплодотворения утолщается, готовясь к принятию и прикреплению плодного яйца. В общем, в матке создаются специальные благоприятные условия для развития эмбриона. А при патологической внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка может развиваться в маточной трубе, выпасть в брюшную полость или начать развиваться в яичнике.



Операции без удаления маточной трубы – маточную трубу рассекают в продольном направлении над плодным яйцом, удаляют плодное яйцо, а стенку трубы восстанавливают кетгутовыми швами или выполняют резекцию участка трубы с плодным яйцом с последующим выполнением пластической операции (когда у больной имеется лишь одна маточная труба и больная заинтересована в сохранении детородной функции).

Операции с удалением маточной трубы – иссечение поражённой части трубы вместе с плодным яйцом, и затем сшивание её «конец в конец» или вшивание в угол матки. Во время плановой операции удаляют оплодотворенную яйцеклетку, на матку накладывают кетгутовые лигатуры-держатели или щипцы Мюзо и с их помощью матку с маточной трубой, яичником выводят наверх, в рану. Маточную трубу над плодным яйцом рассекают продольно. Для остановки кровотечения выполняют диатермокоагуляцию. Удаляют плодное яйцо. Рану трубы зашивают узловыми швами атравматическим шовным материалом.

При разорванной трубе на фоне интенсивной инфузионной терапии, которая проводится для восстаноатения гемодинамики, на поврежденную трубу с ее брыжейкой накладывают два зажима под углом друг к другу с целью немедленной остановки кровотечения. Удаляют кровь и сгустки. Иссекают часть маточной трубы и брыжейку. Прошивают под зажимами и перевязывают концы трубы вместе с брыжейкой. Концы резецированной маточной трубы перитонизируют путем наложения швов на брюшину широкой связки матки вокруг них и их завязывания. Если состояние больной удовлетворительное или операция проводится при ненарушенной внематочной беременности, после резекции концы маточной трубы анастомозируют узловыми серозно-подслизистыми швами, наложенными атравматическим шовным материалом. Во время удаления маточной трубы на ее брыжейку накладывают несколько кровоостанавливающих зажимов, после чего трубу отсекают. Возле угла матки ее конец иссекают клиновидно на глубину не больше 5 мм и удаляют трубу. Непрерывным швом перитонизируют раневую поверхность, сшивая оба листка брыжейки трубы. Угол матки перитонизируют, используя ее круглую связку. Удаляют сгустки и кровь с помощью марлевых салфеток. Рану переднебоковой стенки живота зашивают послойно наглухо.

---

Апоплексия яичника – неотложное состояние в гинекологии, характеризующееся внезапным нарушением целостности (разрывом) тканей яичника. При апоплексии яичника возникает кровоизлияние в овариальную ткань, различной степени выраженности кровотечение в брюшную полость и острый болевой синдром. Диагностика основана на методах общего осмотра, результатах пункции заднего свода влагалища, УЗИ малого таза, лапароскопии. Лечение апоплексии яичника чаще экстренное хирургическое – органосохраняющее или радикальное. При своевременной помощи и отсутствии осложнений (перитонита, спаек) прогноз для жизни и последующей беременности благоприятный.

При значительной кровопотере, сопровождающей апоплексию яичника, может развиться геморрагический шок, а при несвоевременно оказанной помощи – летальный исход.

Консервативное ведение апоплексии яичника чревато развитием спаечного процесса в малом тазу (85,7%), бесплодия (42,8%), повторного разрыва яичника (около 50%).

Своевременное распознавание и активное лечение апоплексии яичника сопровождается благоприятным прогнозом в плане сохранения жизни и репродуктивной функции. 
31. Топография мочевого пузыря. Предпузырное клетчаточное пространство.Его значение при операциях на мочевом пузыре (высокое сечение мочевого пузыря). Возможные ошибки и осложнения.

Строение: верхушка, тело, дно, шейка пузыря. Слизистая образует складки, за исключением мочепузырного треугольника – гладкий участок слизистой треугольной формы, лишенный подслизистой оболочки. Вершина треугольника – внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, основание – поперечный валик, соединяющий устья мочеточников.

Синтопия: сверху и сбоков – петли тонкой кишки, сигмо- ; видная, слепая кишка (отделены брюшиной); снизу – тело простаты; сзади – ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки; у женщин сзади – тело, шейка матки и влагалище.

Определенное практическое значение имеет поперечная пузырная складка париетальной брюшины, расположенная в месте перехода брюшины с задней поверхности передней стенки живота на мочевой пузырь. При значительном наполнении мочевого пузыря она смещается на несколько сантиметров выше лобкового симфиза, что дает возможность подойти к пузырю внебрюшинно.

Кровоснабжение – из системы внутренней подвздошной артерии. Верхняя часть органа снабжается верхними мочепузырными артериями, к дну мочевого пузыря и нижней части тела подходят нижние мочепузырные артерии. Отток венозной крови идет в мочепузырное сплетение (plexus venosus vesicalis), которое имеет многочисленные связи с предстательным и прямокишечным сплетениями.

---

Лимфоотток совершается в подвздошные и подчревные лимфатические узлы, и далее в поясничные лимфатические узлы.

Иннервация осуществляется за счет симпатических и парасимпатических нервных волокон, образующих в области дна мочепузырное сплетение.

Предпузырное клетчаточное пространство, spatium prevesicale, s. retropubicum.

Предпузырная фасция (fascia prevesicale) является для мочевого пузыря висцеральной фасцией. Выше мочевого пузыря, между артериями, идущими к пупку, фасция, представлена дупликатурой в виде треугольной пластинки. Оба ее листка (передний и задний) замыкаются на боковой поверхности мочевого пузыря. Между мочевым пузырем и нижним краем лобкового сращения располагаются лобково-пузырные связки, ligg. pubovesicalia. Дном предпузырного пространства по сторонам от средней линии служит передний отдел диафрагмы малого таза. В предпузырном клетчаточном пространстве располагаются рыхлая жировая клетчатка, пузырное и предстательное венозные сплетения и артерии, участвующие в кровоснабжении мочевого пузыря. Пути распространения затеков из предпузырного пространства могут быть следующими: через бедренный и запирательный каналы на бедро; в боковые пристеночные пространства таза; в околопузырную висцеральную клетчатку; в свободную брюшную полость; во влагалища прямых мышц живота, в области пупка, под кожу.

Высокое сечение мочевого пузыря (цистотомия). Название операции подчёркивает, что доступ осуществляется через переднюю брюшную стенку, над лобком, а не через промежность. Перед проведением операции в мочевой пузырь вводят 150-200 мл изотонического раствора хлорида натрия, в результате чего пузырь отодвигает переходную складку брюшины вверх. Этим облегчается внебрюшинный доступ к мочевому пузырю.

Нижним срединным разрезом (не путать с нижней среднной лапаротомией!!!) рассекают кожу, подкожную клетчатку и белую линию живота. Раздвигают края прямых мышц, вскрывают поперечную фасцию. Рассекают висцеральную (предпузырную) фасцию, рыхлую околопузырную клетчатку с венами раздвигают и обнажают переднюю стенку мочевого пузыря, которая имеет характерный розовый цвет. Затем стенку пузыря прошивают двуми лигатурами ближе к вершине на расстоянии 2-3 см одна от другой. Мочевой пузырь опорожняют через катетер. Между лигатурами или пинцетами скальпелем рассекают стенку мочевого пузыря продольно сверху вниз. Дальнейшие манипуляции в полости пузыря зависят от цели операции (удаление камня, доступ к простате). Рану мочевого пузыря ушивают двухрядным швом. Переднюю брюшную стенку ушивают по слойно наглухо.

---

32. Показания к наложению желудочно-кишечных соустий. Техника передней гастроэнтеростомии (хирургический инструментарий)

Показания: неоперабельный рак пилорического отдела желудка, рубцовое сужение привратника у резко ослабленного больного.

Передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз (по Бельфлеру).

Большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левую руку и выводят в рану. Правую руку вводят в брюшную полость по брыжейке поперечной ободочной кишки до позвоночника, соскальзывают с последнего влево и захватывают лежащую здесь первую петлю тощей кишки. Кишечную петлю подводят к передней стенке желудка впереди большого сальника и поперечной ободочной кишки. Приводящую петлю (малая петля) фиксируют шелковым швом у малой кривизны ближе к кардиальному отделу, отводящую (большая петля) — у большой кривизны, ближе к пилорическому отделу желудка, после чего накладывают задний ряд серозно-мышечных швов. Нити срезают, за исключением двух крайних. Вскрывают сначала желудок, а затем тонкую кишку отступя от серозно-мышечного шва на 0,75 см. Содержимое желудка отсасывают, осушают просвет кишечника. Накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои на задние края анастомоза, а затем и на передние края.

Формирование энтероэнтероанастомоза по Брауну.

Накладывают дополнительное соустье между приводящей и отводящей петлями тощей кишки по типу бок в бок на расстоянии 10—15 см книзу от наложенного гастроэнтероанастомоза. Двумя рядами швов сшивают задние, а затем передние края межкишечного соустья. Ширина анастомоза должна быть несколько больше диаметра кишки. Энтероэнтероанастомоз накладывают в целях предупреждения развития порочного круга.

Под порочным кругом понимают нарушение движения пищевых масс из желудка, в результате чего пища не поступает в кишечник, а задерживается в желудке, двенадцатиперстной кишке и приводящем колене тощей кишки, вызывая их растяжение. Развивающееся при этом заболевание называют синдромом приводящей петли: приводящая петля растягивается, сдавливает отводящую, нарушая функцию анастомоза; пища в ней разлагается и, попадая в желудок, вызывает отрыжку, рвоту.
33. Топографо-анатомическая классификация панарициев по Л.Г. Фишману.Операции при гнойных заболеваниях пальцев

Панариций – острое гнойное воспаление тканей пальца. Причинами заболевания, как правило, являются: микротравма, проникновение инфекции и снижение резистентности организма.

---

Классификация панарициев:

1. Кожный 2. Подкожный 3. Ногтевой (паронихия, подногтевой) 4. Сухожильный (тендовагинит) 5. Суставной 6. Костный 7. Пандактилит (поражение всех тканей пальца)

Важнейшие условия при вскрытии гнойных очагов:

1. раскрытие всех карманов и затеков, удаление некротических тканей, создание свободного оттока гноя (дренаж).

2. Разрезы при гнойных процессах на пальцах должны выполняться по следующим правилам:

3. разрезы должны располагаться на переднебоковых поверхностях пальца во избежание повреждения сосудисто- нервных пучков и утраты чувствительности рабочей поверхности;

4. разрезы производят с обеих сторон фаланги для обеспечения надежного оттока;

5. разрезы должны быть достаточными, их нужно производить на основной и средней фалангах, а также в области головки пястной кости {при тендовагинитах)-,

6. разрезы должны производиться только на протяжении фаланг пальцев, не повреждая крестообразной и кольцевой связок фиброзной оболочки;

7. при тендовагинитах I и V пальцев разрезы проводят не только с обеих сторон фаланг, но и по ходу длинных сухожилий сгибателей этих пальцев на ладони (с учетом «запретной зоны» кисти).

При флегмоне ладони рекомендуются следующие разрезы:

1. если гной распространился в локтевой мешок, то дренирование производится из двух разрезов на предплечье выше лучезапястного сустава по краям сухожилий поверхностного сгибателя пальцев;

2. если гной прорвался в пространство Пирогова, дренажи проводят с двух сторон между глубоким сгибателем пальцев и квадратным пронатором; для этого после рассечения кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции крючком оттягивают кпереди поверхностный и глубокий сгибатели пальцев по всей ширине, чтобы достичь наиболее полной эвакуации гноя.

34. Оперативные этапы любой хирургической операции. Главные требования к оперативному доступу.

Сама хирургическая операция проводится в три этапа:

I этап хирургической операции —оперативный доступ; II этап —оперативный прием; III этап — завершение операции.

Оперативный доступ –это место предполагаемого хирургического воздействия,должен быть удобным для проведения операции и не слишком травматичным. в этой части хирургической операции производят рассечение тканей и обнажают пораженный орган или патологический очаг. Доступ всегда должен быть рациональным, т.е. в процессе его выполнения минимально должны травмироваться ткани, сосуды, нервы, а производимый разрез должен обеспечивать оптимальные условия для обозрения и манипуляций на органе. Существует правило выполнения разрезов:

---