Файл: 1. Топография глубокой области лица. Клетчаточные пространства, их связь с клетчаточными пространствами соседних областей.docx

2. Подкожная клетчатка заключена в ячейки, ограниченные фиброзными тяжами, направляющимися от кожи к ладонному апоневрозу, что способствует распространению гнойных процессов вглубь. При дефектах кожи края раны ладони зияют, и их бывает трудно стянуть швами.

3. Собственная фасция возвышений большого пальца и мизинца имеет вид тонких пластинок, через которые просвечивают мышцы. В средней части ладони она представлена треугольной формы плотной сухожильной пластинкой – ладонным апоневрозом. Вершина ладонного апоневроза обращена к запястью и сращена с lig. carpi palmare, сухожилием длинной ладонной мышцы и с retinaculum flexorum.

4. Ладонный апоневроз состоит из поверхностных продольных пучков, идущих к основаниям пальцев и глубоких поперечных волокон. Промежутки между пучками апоневроза называ-ются комиссуральными отверстиями. Они расположены против II, III, IV межпальцевых промежутков, имеют треугольную форму, заполнены жировой тканью и соответствуют ладонным подушечкам на коже. Через эти отверстия подкожная клетчатка сообщается с ладонным подапоневротическим пространством.

От ладонного апоневроза в глубину к III и V пястным костям отходят две вертикальные перегородки, соединяющиеся с глубокой ладонной фасцией. В результате на ладони под апоневрозом образуются 3 фасциальных ложа: два боковых – для мышц (большого пальца и мизинца) и одно среднее – для сухожилий сгибателей пальцев.

Латеральное ложе (thenar) отграничено спереди собственной фасцией, сзади – глубокой фасцией, медиально – латеральной перегородкой, латерально – замыкается прикреплением собственной фасции к I пястной кости.

В латеральном ложе располагаются мышцы thenar: m. abductor pollicis brevis; m. opponens pollicis; m. flexor pollicis brevis. Между поверхностной и глубокой головками последнего проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Эти мышцы иннервируются двигательной ветвью n. medianus. Медиальнее от сгибателей лежит m. adductor pollicis (иннервируется глубокой ветвью n. ulnaris).

Медиальный отдел thenar занимает клетчаточное пространство, отграниченное спереди горизонтальной частью латеральной перегородки, сзади – m. adductor pollicis. В этом про-странстве могут развиваться гнойные процессы или гнойные затеки при прорыве гноя из лучевой синовиальной сумки.

Медиальное ложе (hypothenar) ограничено спереди – собственной фасцией, прикрепляющейся к V пястной кости, сзади – V пястной костью. В проксимальном и дистальном направлениях это ложе замкнуто. В нем располагаются мышцы возвышения мизинца: m. palmaris brevis (в подкожном слое); m. abductor digiti minimi; m. opponens digiti minimi и m. flexor digiti minimi brevis. Клетчаточное пространство hypothenar отграничено от срединного пространства ладони медиальной перегородкой. Клетчатка заполняет щели между мышцами.

---

Среднее ложе ладони спереди ограничено ладонным апоневрозом, по бокам – медиальной и латеральной перегородками, сзади – глубокой ладонной фасцией.

В среднем ложе ладони различают 2 клетчаточных пространства: поверхностное (подапоневротическое) и глубокое (подсухожильное). Поверхностное пространство находится между ладонным апоневрозом и слоем сухожилий сгибателей. Глубокое пространство ограничено сухожилиями сгибателей и глубокой ладонной фасцией, покрывающей межкостные мышцы.

В подапоневротической клетчатке проходит поверхностная артериальная ладонная дуга, которая формируется за счет соединения локтевой артерии с поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии. От поверхностной ладонной дуги отходят 3–4 общие пальцевые артерии, которые выходят из-под ладонного апоневроза через комиссуральные отверстия. Они соединяются с пястными артериями из глубокой ладонной дуги, а затем делятся на собственные пальцевые артерии и снабжают обращенные друг к другу стороны II, III, IV и V пальцев.

Под поверхностной ладонной дугой проходят 4 общих пальцевых нерва (3 из срединного нерва и 1 из локтевого нерва). Первая ветвь прободает латеральную межмышечную перегородку и иннервирует мышцы тенара и кожу I пальца. Место отхождения от срединного нерва мышечных ветвей к возвышению большого пальца обозначается в хирургии как «запретная зона» кисти, или зона Канавела.Топографически она соответствует проксимальной трети области thenar. Разрезы на кисти в пределах «запретной зоны» делать не следует во избежание повреждения двигательных ветвей срединного нерва с последующим нарушением основной функции кисти человека – противопоставления большого пальца.

Подапоневротическое пространство сообщается: с подкожной жировой клетчаткой через комиссуральные отверстия, по ходу ладонных пястных артерий с подсухожильной клетчаткой, через канал запястья с пространством Пирогова.

В подсухожильной клетчатке лежит глубокая ладонная дуга, образованная за счет лучевой артерии и глубокой ветви локтевой артерии, глубокая ветвь n. ulnaris и 4 червеобразные мышцы.

Гнойные процессы из подсухожильного пространства могут по ходу канала запястья распространяться в клетчаточное пространство Пирогова, по ходу червеобразных мышц – в клетчаточное пространство тыла кисти.

Тыл кисти

1. Кожа тонкая, подвижная.

2. Подкожная клетчатка и поверхностная фасция выражены слабо. В подкожной клетчатке расположены лимфатические сосуды и многочисленные вены, образующие rete venosus manus posterior. В связи с тем, что кожа ладони плотная и прочно фиксирована к ладонному апоневрозу венозный и лимфатический отток имеет направление на тыльную сторону кисти. Поэтому здесь при воспалительных процессах характерно образование отека.

---

3. Под собственной фасцией проходят сухожилия разгибателей пальцев и сосудисто-нервные пучки, представленные ветвями a. radialis, поверхностной ветви лучевого нерва и n. ulnaris.

4. Глубокая фасция покрывает тыльные межкостные мышцы. Между собственной и глубокой фасциями располагается подапо- невротическое пространство тыла кисти, ограниченное по бокам прикреплением собственной фасции ко II и V пястным костям.

Техника операции разрезов При поверхностной (подкожной) или надапоневротической флегмоне производят разрез через ее вершину, причем рассекают лишь кожу и подкожную клетчатку. Для вскрытия глубоких (подапоневротических) флегмон применяют различные разрезы, в зависимости от локализации флегмон.

Если гной располагается между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев, то его вскрывают простым срединным разрезом. Разрез длиною 4—5 смпроводится вертикально в центре ладони. Дистально он начинается между головками III и IV пястных костей, несколько отступая от межпальцевой складки, а проксимально он пересекает обе ладонные кожные складки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и ладонный апоневроз, а затем тупо проникают в срединное ладонное пространство, раздвигают бранши зажима и тем самым расширяют разрез, через который выделяется гной. В разрез вводят резиновую полоску. Надо помнить о наличии расположенной в проксимальной половине ладони поверхностной артериальной дуги и избегать ее повреждения.

При локализации гноя в более глубоких отделах (под сухожилиями сгибателей пальцев) необходимы разрезы по ходу червеобразных мышц, которые проводятся по ходу 2, 3, 4-го межпястных промежутков. Разрезы длиною в 3—4 смначинаются от межпальцевых перепонок и доходят до проксимальной ладонной складки. Рассекают те же слои, что и при срединном разрезе, а затем тупо проходят под сухожилия сгибателей, выпускают гной и вводят тампоны или резиновые полоски.Для вскрытия флегмоны в клетчатке возвышения I пальца проводят дугообразный разрез параллельно складке thenar'a, отступя от нее кнаружи на 0,5 см.Разрез производят не выше верхнего дистального края lig. carpi transversum из-за возможности повреждения веток срединного нерва («запретная зона»). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию возвышения I пальца, тупым крючком раздвигают кнаружи мышцы I пальца и тупо проникают в клетчатку. При наличии гнойного затека на тыльной стороне кисти производят дополнительный разрез на тыльной стороне первого межпястного промежутка параллельно лучевому краю второй пястной кости.Флегмоны в клетчатке возвышения V пальца вскрывают разрезом, идущим по внутреннему краю возвышения V пальца, с последующим дренированием полоской резины.

---

Флегмоны тыла кисти вскрываются разрезами, проходящими через центр гнойного очага в продольном направлении в промежутках между пястными костями, параллельно сухожилиям разгибателей. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и глубокую (при глубокой флегмоне) тыльные фасции. Отслоенный эпидермис срезают по краям, разрезы дренируют полосками резины.

39. Паховый канал. Понятие о прямых и косых паховых грыжах. Врожденные и приобретенные паховые грыжи. Блокада семенного канатика и круглой связки матки по Лорин - Эпштейну.

Паховый канал расположен в нижнем отделе паховой области – в паховом треугольнике, сторонами которого являются:

1. вверху – горизонтальная линия, проведенная от границы наружной и средней трети паховой связки;

2. медиально – наружный край прямой мышцы живота;

3. внизу – паховая связка.

В паховом канале выделяют два отверстия, или кольца, и четыре стенки.

Отверстия пахового канала:

1. поверхностное паховое кольцо образовано расходящимися медиальными и латеральными ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, скрепленными меж- ножковыми волокнами, закругляющими щель между ножками в кольцо;

2. глубокое паховое кольцо образовано поперечной фасцией и представляет воронкообразное ее втяжение при переходе с передней брюшной стенки на элементы семенного канатика (круглой связки матки); ему соответствует со стороны брюшной полости латеральная паховая ямка.

Стенки пахового канала:

1. передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота;

2. задняя – поперечная фасция;

3. верхняя – нависающие края внутренней косой и поперечной мышц;

4. нижняя - паховая связка.

Промежуток между верхней и нижней стенками пахового канала называется паховым промежутком.

Содержимое пахового канала:

1. семенной канатик (у мужчин) или круглая связка матки (у женщин);

2. подвздошно-паховый нерв;

3. половая ветвь бедренно-полового нерва.

Паховые грыжи

Различают врожденные и приобретенные, косые и прямые паховые грыжи. Косыми паховыми грыжами называются такие, при которых грыжевой мешок входит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал и выходит через по-верхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под наружной семенной фасцией, а элементы семенного канатика – кпереди и медиально от грыжевого мешка. В зависимости от степени развития различают следующие виды косых паховых грыж:

---

1. начальная;

2. канальная;

3. собственно паховая;

4. пахово-мошоночная.

Косая паховая грыжа может быть врожденной и приобретенной.

Пластика грыжевых ворот при косых паховых грыжах направлена на укрепление передней стенки пахового канала, так как в процессе прохождения канала грыжевой мешок растягивает и истончает апоневроз Наружной косой мышцы живота. Но это допустимо только при небольших, начальных грыжах у молодых людей. В остальных случаях необходимо укреплять заднюю стенку пахового канала.

Прямыми паховыми грыжами называются такие, при которых грыжевой мешок с внутренними органами проходит через медиальную паховую ямку и направляется в поверхностное паховое кольцо. При этом поперечная фасция (задняя стенка пахового канала) растягивается или разрушается, а грыжа находится вне семенного канатика. Прямые грыжи не спускаются в мошонку, так как этому мешает расположение внутренних пучков мышцы, поднимающей яичко, которые препятствуют продвижению книзу грыжевого выпячивания. Ввиду того, что внутренняя ямка расположена как раз против наружного отверстия пахового канала, грыжевой мешок идет в прямом направлении.

Пластика грыжевых ворот при прямых паховых грыжах направлена на укрепление задней стенки пахового канала, так как в процессе выхода грыжи эта стенка истончается или разрушается.Оперативное лечение грыж

Врожденная паховая грыжа (hernia inguinalis congenita)При этой форме патологии влагалищный отросток брюшины является грыжевым мешком.

Приобретенная косая паховая грыжа (hernia inguinalis acquisita)Образуется под влиянием различных общих и местных факторов при полном заращении влагалищного отростка брюшины. Грыжевой мешок является выпячиванием париетальной брюшины в области fossa inguinalis lateralis, которое внедряется в anulus inguinalis profundus, проходит весь паховый канал и выходит через anulus inguinalis superficialis.

!!новокаиновая блокада семенного канатика в области поверхностного пахового кольца или круглой связки матки в месте прикрепления ее к лобковой кости: применяется при почечной колике. Материалы и инструменты: шприц —5—10 мл, 2 иглы, стаканчик для раствора, раствор новокаина — 0,25—0,5 %, перевязочный материал, спирт, йодонат.

Ход манипуляции. После бритья волос и подготовки операционного поля в паховой области указательным и большим пальцами левой руки удерживают семенной канатик. Тонкой иглой делают анестезию кожи размером 0,5 x 0,5 см, затем иглой длиной 6—8 см, диаметром до 1 мм прокалывают кожу. Убедившись, что игла не в вене (очень важно), вливают в клетчатку, окружающую семенной канатик, 30—50 мл 0,25—0,5 % раствора новокаина.

---