Файл: 1. Топография глубокой области лица. Клетчаточные пространства, их связь с клетчаточными пространствами соседних областей.docx

При этом пальцы отчетливо ощущают, что раствор вливается именно в окружающую семенной канатик клетчатку, которая разбухает. У женщин блокируют круглую связку матки, которая выходит из пахового канала, но хорошо выполнить эту манипуляцию довольно трудно. Поэтому, нащупав наружное отверстие пахового капала, вводят в него раствор новокаина, продвинув иглу на 2—3 мм под апоневроз. Следует не забывать и здесь проверить, чтобы раствор не попал в вену, так как в противном случае у многих больных могут произойти краткосрочное падение артериального давления, выступить холодный пот и появиться другие признаки интоксикации новокаином.

Все это быстро пройдет, но это достаточно неприятно для больного. Действие новокаиновой блокады наступает через 10—30 мин.

40. Топография свода черепа. Блокада нервных стволов, иннервирующих мягкие ткани свода черепа.

В пределах свода черепа выделяют следующие области: лобно-теменно-затылочная – непарная; височная и область сосцевидного отростка – парные.

Лобно-теменно-затылочная область

Границы. Спереди область ограничена надглазничным краем лобной кости и глабеллой, сзади – верхней выйной линией, с боков – верхней височной линией

Послойная топография

1. Кожа плотная, покрыта волосами с большим количеством потовых и сальных желез. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо и разделена на отдельные ячейки вертикальными перемычками, содержащими соединительно-тканные волокна, идущими от кожи к нижележащему слою – сухожильному шлему. Гематомы и воспалительные процессы резко ограничены и выступают кнаружи.

2. Сухожильный шлем (надчерепной апоневроз) представляет собой сухожильную пластинку, расположенную между лобным и затылочным брюшками затылочно-лобной мышцы. Направляясь в боковые отделы головы, сухожильный шлем значительно истончается, переходя в поверхностную фасцию височной области. Прочная связь кожи с сухожильным шлемом, который легко подвижен, так как отделен от надкостницы слоем рыхлой клетчатки, обусловливает нередко скальпированный характер ран этой области.

3. Подапоневротическая клетчатка рыхлая, не имеющая перемычек и возникающие в ней нагноительные процессы или гематомы носят разлитой характер, распространяясь в пределах данной области.

4. Надкостница рыхло соединена с костями черепа за исключением линии швов, где она сращена с ними.

5. Поднадкостничная клетчатка хорошо выражена и надкостница вследствие этого легко отслаивается от кости. Здесь также возможны субпериостальные абсцессы,

---

ограниченные пределами одной кости, так как сращённая со швами надкостница не дает возможности распространяться гною.

6. Кости свода черепа плоские и состоят из наружной и внутренней пластинок, между которыми находится губчатое вещество диплоэ. Пластинки изогнуты так, что внутренняя имеет меньший радиус кривизны (и поэтому более ломкая). Ее называют еще стекловидной пластинкой. В губчатом веществе располагаются диплоэтические вены. Толщина костей в различных участках области разная: в области сагиттальной линии свода она наибольшая (до 0,5 см), в боковых отделах истончается до 2 мм.

7. Твердая мозговая оболочка плотно прилежит к костям черепа. Она состоит из двух листков и образует венозные синусы, по которым оттекает кровь от головного мозга. Височная область (regio temporalis)

Височная область

Границы височной области соответствуют пределам распространения височной мышцы.

Послойная топография

1. Кожа тонкая, подвижная в передних отделах области и более плотная в задних.

2. Подкожная клетчатка выражена незначительно.

3. Поверхностная фасция является продолжением сухожильного шлема, опускающегося книзу в виде истонченного фасциального листка.

4. Собственная фасция (височная фасция) представляет собой плотную апоневротическую пластинку. Она начинается от верхней височной линии, и в нижней трети области расщепляясь, прикрепляется двумя пластинками (поверхностной и глубокой) к передней и задней поверхностям скуловой дуги.

5. Между пластинками собственной фасции заключен жировой слой - межапоневротичес-кая клетчатка, в котором располагается средняя височная артерия.

6. Подапоневротическая клетчатка наиболее выражена внизу. В направлении подвисоч-ной ямки, ниже скуловой дуги и скуловой кости, она переходит в жировое тело щеки.

7. Височная мышца начинается от нижней височной линии и позади скуловой дуги переходит в мощное сухожилие, которое прикрепляется к венечному отростку и переднему краю ветви нижней челюсти.

8. Мышечно-костное клетчаточное пространство представлено слоем рыхлой клетчатки.

9. Надкостница в нижнем отделе области прочно связана с костью, в остальных отделах под ней располагается небольшой слой поднадкостничной клетчатки.

10. Кости височной области почти не содержат диплоэ, височная кость тонкая (толщина не превышает 2 мм). Поэтому в височной области опасны травмы. К тому же следует иметь в виду, что к внутренней поверхности кости прилежит средняя менингеальная артерия, и повреждения височной кости могут сопровождаться ее разрывом с последующим кровотечением и образованием гематом.

---

Область сосцевидного отростка

Границы области соответствуют расположению сосцевидного отростка височной кости.

Послойная топография

1. Кожа тонкая, малоподвижная.

2. Подкожная клетчатка выражена умеренно. В ней располагаются поверхностная фасция и задняя ушная мышца.

3. Поверхностная фасция

4. Собственная фасция

5. Мышцы, прикрепляющиеся к надкостнице сосцевидного отростка (грудино-ключично-сосцевидная мышца, ременная мышца головы, заднее брюшко двубрюшной мышцы шеи, длиннейшая мышца головы).

6. Надкостница плотно прилегает к кости, за исключением гладкой треугольной площадки, соответствующей трепанационному треугольнику Шипо, где она за счет наличия поднадкостничной клетчатки легко отслаивается. Верхняя граница треугольника – горизонтальная линия, являющаяся продолжением скуловой дуги, передняя – линия, идущая позади наружного слухового прохода к вершине сосцевидного отростка, и задняя – гребень сосцевидного отростка. В области треугольника надкостница рыхло соединена с костью.

7. Кость. В толще сосцевидного отростка находятся костные ячейки, выстланные слизистой оболочкой. По степени развития этих ячеек различают пневматический (ячеек много и они выполняют весь отросток), склеротический (ячеек почти нет или они выражены слабо) и смешанный типы отростка. Среди ячеек различают одну большую, которую называют сосцевидной пещерой. Она связана с полостью среднего уха или с барабанной полостью, и проецируется ближе к верхней границе треугольника на глубине 1–1,5 см. При гнойных отитах, возникающих чаще у детей как осложнение после гриппа, кори, скарлатины, гной из среднего уха проникает в ячейки сосцевидного отростка и, в частности, в сосцевидную пещеру. Этому также способствует строение сосцевидного отростка у детей, напоминающее губчатое вещество костей свода черепа. В таких случаях возникает воспалительный процесс ячеек сосцевидного отростка – мастоидит. Особенности артерий, участвующих в кровоснабжении мягких тканей свода черепа

Всего десять артерий кровоснабжают мягкие ткани головы. Они составляют три группы:

1. передняя группа - аа. supraorbitalis, supratrochlearis из системы a. carotica interna;

2. боковая группа - a. temporalis superficialis и a. auricularis posterior из a. carotica externa;

3. задняя группа - a. occipitalis из a. carotica externa.

Венозная система свода черепа хорошо развита и располагается в три этажа.

1. Первый этаж - представлен подкожными венами головы, которые сопровождают одноименные артерии. Венозный отток от них совершается во внутреннюю яремную вену и, в частности, в лицевую и занижнечелюстную вены, а также в наружную яремную вену.

---

2. Второй этаж - диплоэтические вены, которые располагаются в губчатом веществе плоских костей черепа. До полного окостенения швов диплоэтические вены выражены слабо и ограничены пределами одной кости.

3. Третий этаж - представлен внутричерепными венозными синусами твердой оболочки головного мозга.

Все три этажа соединены между собой эмиссарными венами. Наиболее крупные эмиссарные вены, располагающиеся в затылочной, теменной и сосцевидной областях, проходят через небольшие отверстия в костях Общие правила выполнения медикаментозных блокад нервных стволов и сплетений

1. Оценить эффективность премедикации и при неадекватном психоэмоциональном состоянии больного обеспечить коррекцию данного состояния. Залогом успешного выполнения регионар ной анестезии является психоэмоциональный комфорт больного, информированное согласие его на выполнение данного вида обезболивания, а также доверие врачу.

2. Манипуляционное поле обрабатывают и ограничивают по об щехирургическим правилам, при этом йод старательно удаля ют с кожи для того, чтобы не допустить попадания его на конике иглы в периневрий.

3. Место введения иглы через кожу обязательно анестезируют внутрикожным введением 0.25% раствора местного анестетика, создавая так называемую"лимонную корочку", старательно ин фильтрируют подкожную клетчатку, мышцы, чтобы избавить боль ного от боли. Анестетик в основной концентрации применяют толь ко после точной локализации нерва или сплетения.

4. Раствор анестетика необходимо инъецировать периневрально как можно ближе к нерву. При введении иглы избегают механичес кого раздражения нерва иглой, добиваясь гидродинамической па рестезии (предпосылая раствор анестетика во время движения иглы). Желательно избегать эндоневральных инъекций.

5. С учетом возможных вариантов индивидуальной топографии нервных проводников конец иглы для достижения парестезии должен располагаться перпендикулярно ходу нерва. Раствор анестетика вводят веерообразно.

6. Чтобы не допустить внутрисосудистого введения анестетика, по ходу блокады неоднократно проводят аспирационную пробу.

7. При применении адреналина концентрацию последнего в ра створе анестетика 1:200 000 следует считать оптимальной, исключая редкие специально оговоренные случаи. Желательно использовать официнальные растворы местных анестетиков с адренапином. Допустимо использование сложных рецептур, включающих местный анестетик, центральный a-дреномиметик,опиатные и неопиатные анальгетики, витамины и др. Подобные смеси готовят непосредственно перед выполнением блокады условиях строгой асептики и под контролем врача. При этом строго соблюдают концентрации и максимально допустимые дозы препаратов .

---

8. Для выполнения блокад используют специальные одноразо вые наборы.Категорически недопустимо повторное использоание катетеров, фильтров и другого ПХВ оборудования. Иглы, применяемые для регионарной анестезии, должны быть острыми, но заточенными под углом 45-60°, чтобы легче можно было определить местонахождение кончика иглы после прокола фасций, связок и других образований. Часть иглы (не менее 0.5-1.0 см) во время инъекции должна оставаться снаружи, поскольку поломка обычно происходит в месте пайки канюли и конуса.

9. Анестезирующий раствор следует вводить медленно, так как это исключает механические разрывы тканей, в том числе нерва (при эндоневральном введении).

10. Анестезиолог обязан внимательно следить за общим состоянием, изменениями ощущений больного и характера парестезии,-- чтобы не допустить развития осложнений, связанных с применямыми препаратами или с техникой выполнения блокады.

11. Во время операции и в раннем послеоперационном периоде больной нуждается в наблюдении анестезиологической бригады, включая интраоперационный мониторинг и оперативную оценку состояния больного

41. Строение белой линии живота. Анатомо-физиологическая характеристика продольных, срединных, косых, поперечных, комбинированных лапаротомий.

(linea alba abdominis)Является местом соединения сухожильных тяжей широких мышц живота. Она представляет собой узкую сухожильную пластину, располагающуюся по средней линии тела от мечевидного отростка до лона. Ширина белой линии на всем ее протяжении различна и колеблется от 1,5 до 2,5 см. У женщин белая линия достигает наибольшей ширины на уровне пупочного кольца, у мужчин - на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Книзу от пупка белая линия значительно суживается и на расстоянии 1,5-2 см ниже пупка превращается в узкий тяж шириной до 0,2-0,3 см, но более утолщенный. Белая линия в верхнем отделе живота является «слабым местом». Между ее перекрещивающимися сухожильными волокнами образуются ромбовидные щели, заполненные жировой клетчаткой, непосредственно связанной с предбрюшинной клетчаткой. Эти щели служат местом выхода сосудов и нервов, а нередко - и грыжевых выпячиваний.

В зависимости от строения белая линия подразделяется на два типа: 1) пучки волокон, формирующих белую линию, плотно прилегают друг к другу, в результате чего задняя поверхность линии выглядит ровной и гладкой; 2) пучки волокон белой линии толще, чем предыдущие, не прилегают плотно друг к другу, образуя в ряде мест различной величины промежутки, углубления, что придает задней поверхности белой линии неровный вид. Постепенно увеличиваясь, углубления образуют карманы, проникающие в толщу белой линии, или становятся сквозными каналами. В последующем через них выходят предбрюшинные липомы, дивертикулы брюшины и грыжи. Содержимым грыж чаще всего являются сальник, реже кишечник.Распространенность. Грыжи белой линии живота составляют 3-5 % всех грыж наружной локализации. В 60 % случаев они диагностируются у мужчин в возрасте 20-40 лет.

---