Файл: 1. Топография глубокой области лица. Клетчаточные пространства, их связь с клетчаточными пространствами соседних областей.docx

Классификация. По локализации грыжи белой линии живота разделяются на надчревные — hernia epigastrica (встречаются в 70-85 % случаев), околопупочные — hernia paraumbilicalis (0,3-1 %) и подчревные — hernia hypogastrica (2-4 %)

Раскрытие брюшной полости во время операций на ее органах называется чревосечением, или лапаротомией (от греч. lapara— живот, tomia— разрез).

Разрезы, выполняемые для доступа к органам брюшной полости, должны быть малотравматичными (не пересекать мышцы, крупные сосуды и нервы), обеспечивать свободное манипулирование на оперируемом органе, формирование прочного рубца после операции и не вызывать ослабления передней стенки живота.

Существует пять видов лапаротомий:

1. 
   Продольные 2Косые3Поперечные4Угловые5Комбинированные
   

---

Продольные лапаротомии

Срединная лапаротомия (laparotomia mediana) проводят по белой линии живота в направлении от мечевидного отростка к лобковому симфизу. В зависимости от локализации разреза относительно пупка различают верхнюю, среднюю и нижнюю лапаротомию. При средней лапаротомии пупок необходимо обходить слева, чтобы предотвратить ранение круглой связки печени, направляющейся к висцеральной поверхности печени справа от пупка и являющейся облитерированной пупочной веной. При срединном разрезе не повреждаются мышцы, крупные сосуды и нервы, при необходимости его можно продолжить кверху или вниз. Поскольку этот разрез обеспечивает хороший доступ к органам брюшной полости, его чаще других применяют в хирургии. Недостатком срединного разреза является несколько замедленное заживление вследствие слабого кровоснабжения белой линии живота.

Парамедианная лапаротомия проводят по внутреннему краю прямой мышцы живота, разрезая его влагалище. Мышцу отводят наружу и поэтапно рассекают другие слои передней стенки живота. В этом случае образуется прочный рубец, так как разрезы передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота не совпадают: их разделяет неповрежденная мышца.

Трансректальная лапаротомия проводят через прямую мышцу живота. Рассекают переднюю стенку влагалища указанной мышцы, разъединяют по ходу волокон, после чего рассекают заднюю стенку. Разъединение волокон прямой мышцы живота может сопровождаться кровотечением, но хорошее кровоснабжение последней способствует быстрому заживлению. Этот доступ используют главным образом для наложения свищей. Отверстие свища располагают внутри прямой мышцы живота, за счет тонуса которой предотвращается выход содержимого желудка наружу.

Параректальная лапаротомия (Леннандера) проводят по наружному краю прямой мышцы живота. После вскрытия передней стенки ее влагалища мыщцу отодвигают кнутри, рассекают заднюю стенку влагалища и париетальную брюшину. Данный разрез иногда используют при аппендэктомии для уточнения диагноза, так как он может быть продолжен книзу для осмотра органов малого таза.

Недостатком таких лапаратомных доступов является то, что их расширение по ходу операции ведёт к необходимости пересечения перемычек, через которые к мышце подходят сосуды и нервы, что ослабляет мышцу.

---

Косые лапаротомии

Косые разрезы в верхних отделах брюшной стенки проводят по краю реберных дуг, в нижних — параллельно паховым связкам. Эти разрезы применяются для обеспечения доступа к печени, желчному пузырю, селезенке, червеобразному отростку (в частности, косой разрез Волковича—Дьяконова). Разрез проводят на границе наружной и средней трети линии, которая соединяет верхнюю переднюю подвздошную ость с пупком (точка МакБурнея) почти параллельно паховой связке. Направления разреза изменяют, учитывая ход волокон широких мышц живота. Его называют переменным (кулисным) разрезом, который не вызывает ослабления боковой стенки живота. Недостатком разреза является ограниченность доступа к органам брюшной полости и возникновение затруднений во время их осмотра.

Поперечные лапаротомии

Поперечные разрезы проводят в горизонтальном направлении параллельно нервным стволам и сосудам, пересекая одну или обе прямые мышцы живота, которые обеспечивают широкий доступ к внутренним органам. Чаше всего такие лапаротомии применяются в нижних областях живота для доступа к органам малого таза. Серьезным недостатком поперечных разрезов является ослабление переднебоковой стенки живота (расхождение поврежденных прямых мыши).

Угловые лапаротомии

Угловые разрезы выполняют при необходимости продолжить разрез в другом направлении, под углом. Например, для обеспечения доступа к печени и внепеченочным желчным путям продольный разрез по белой линии живота продолжают в косой, который ведут параллельно реберной дуге.

42. Понятие о заднем средостении. Экстраплевральный и трансплевральный доступы к органам заднего средостения.

Средостение – пространство, выполненное комплексом органов и сосудисто-нервных образований, ограниченное с боков медиастинальными плеврами, спереди, сзади и снизу – внутригрудной фасцией, за которой спереди расположена грудина, сзади – позвоночный столб, снизу – диафрагма.

Заднее средостениенаходится между перикардом и позвоночным столбом.

Содержимое:нисходящая часть аорты; пищевод; блуждающие нервы; пограничный симпатический ствол и большой и малый чревные нервы; непарная вена; полунепарная вена; добавочная полунепарная вена; грудной лимфатический проток; лимфатические узлы и клетчатка.

---

1. Внеплевральный доступ – проводится продольным рассечением грудины на всём протяжении и Т-образным ее разрезом (при слипчивых и выпотных перикардитах, операциях на «сухом» сердце со вскрытием его полости).

2. Чреззплевральный доступ – осуществляется переднебоковым разрезом по второму, третьему или четвёртому межреберью слева, с пересечением одного-двух рёберных хрящей или поперечным рассечением грудины со вскрытием правого и левого плевральных мешков (обширные доступы ко всем отделам сердца и крупным сосудам).
43. Топография подмышечной области. Оперативные доступы и перевязка подкрыльцовой артерии.

Границы области:

1. передняя – нижний край большой грудной мышцы;

2. задняя - нижний край широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы;

3. медиальная - линия, проходящая по IV ребру и соединяющая края вышеуказанных мышц на грудной клетке;

4. латеральная - линия, соединяющая края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины на плече.

Послойная топография

1. Кожа области тонкая, подвижная, покрыта волосами, содержит большое количество апокриновых потовых и сальных желез, при воспалении которых могут развиваться фурункулы и гидроаденит.

2. Подкожная клетчатка развита слабо, располагается слоями.

3. Поверхностная фасция практически отсутствует.

4. Собственная фасция в центре области тонкая и имеет многочисленные щели, через которые проходят кожные сосуды и нервы. У краев впадины она уплотняется и переходит в фасции, покрывающие мышцы стенок впадины и переходит далее в фасцию плеча. После удаления собственной фасции выявляются мышцы, ограничивающие подмышечную впадину, имеющую форму усеченной четырехугольной пирамиды с основанием, обращенным книзу.

Стенки подмышечной впадины:

1. передняя - большая и малая грудные мышцы;

2. задняя - подлопаточная мышца, широчайшая мышца спины и большая круглая мышца;

3. медиальная - наружная поверхность грудной стенки (до IV ребра) с передней зубчатой мышцей;

---

4. латеральная - медиальная поверхность плечевой кости с короткой головкой двуглавой мышцы и клювовидно-плечевой мышцей.

Содержимым подмышечной впадины являются:

1. рыхлая жировая клетчатка;

2. a. axillaris с ветвями;

3. v. axillaris с притоками;

4. Плечевое сплетение с отходящими от него нервами;

5. лимфатические узлы и сосуды.

Передняя стенка подмышечной впадины

На передней стенке подмышечной впадины определяются три треугольника:

1. trig, clavipectorale (относится к подключичной области) – ограничен ключицей, верхним краем малой грудной мышцы, основание треугольника обращено к грудине;

2. trig, pectorale – соответствует контурам малой грудной мышцы;

3. trig, subpectoral – ограничен нижними краями малой и большой грудных мышц; основание треугольника обращено к дельтовидной мышце.

В соответствии с треугольниками выделяют 3 отдела а. axillaris. 1-й отдел относится к подключичной области, 2-й и 3-й отделы – к подмышечной области.

В trig, clavipectorale подключичная вена занимает передне- медиальное положение, пучки плечевого сплетения – латеральное, артерия находится между веной и пучками сплетения. От подмышечной артерии отходят: a. thoracica suprema, a. thora- coacromialis. В trig, pectorale подмышечная вена сохраняет переднеме- диальное положение. Кзади и латеральнее располагается подмышечная артерия. Плечевое сплетение делится на латеральный, задний и медиальный пучки, прилежащие к артерии. В этом отделе от подмышечной артерии отходит a. thoracica lateralis.

В trig, subpectoral вена лежит медиальнее артерии. Из пучков плечевого сплетения образуются нервы верхней конечности, окружающие артерию со всех сторон. Спереди к артерии прилежит срединный нерв, формирующийся двумя корешками из латерального и медиального пучков плечевого сплетения. Сзади от артерии проходят лучевой и подмышечный нервы из заднего пучка плечевого сплетения. Снаружи от артерии нахо-дится мышечно-кожный нерв из латерального пучка плечевого сплетения.

С медиальной стороны к артерии прилежат ветви медиального пучка плечевого сплетения: локтевой нерв, медиальный кожный нерв предплечья, медиальный кожный нерв плеча.

От подмышечной артерии в пределах этого треугольника отходят: a. subscapularis – самая крупная ветвь, a. circumflexa humeri anterior и a. circumflexa humeri posterior. Эти ветви участвуют в образовании коллатеральных путей, анастомозируя с надлопаточной артерией и поперечной артерией шеи. Это главный межсистемный окольный путь кровообращения при перевязке a. axillaris. Лигирование последней целесообразно производить выше уровня отхождения подлопаточной артерии.

---