Файл: 1. Топография глубокой области лица. Клетчаточные пространства, их связь с клетчаточными пространствами соседних областей.docx

Передний реберно-средостенный синус (recessus costomediastinalis anterior) формируется на месте перехода спереди реберной плевры в средостенную. Левый синус выражен несколько больше, чем правый. Синус находится спереди сосудисто-сердечного комплекса. На высоте III—IV реберных, хрящей оба синуса подходят близко друг к другу. Выше этого места они расходятся, ориентируясь на грудино-ключичные сочленения. Образовавшееся межплевральное пространство соответствует положению зобной железы и определяется как area interpleurica superior. Ниже IV ребра плевральные складки расходятся еще более значительно, больше за счет уклонения кнаружи левого плеврального мешка. Нижнее межплевральное пространство соответствует топографии сердца и именуется area interpleurica inferior.Задние реберно-средостенные синусы (recessus costomediastinalis posterior) расположены у позвоночника соответственно месту перехода реберной плевры в плевру средостения. Незначительными пространствами представлены диафрагмально-средостенные синусы (recessus phrenicomediastinalis) — место перехода плевры диафрагмы в плевру средостения.Пристеночный плевральный листок у корня легкого переходит в висцеральный, покрывающий непосредственно ткань легкого. Отслойка плевры с легкого сопряжена с повреждением органа. Между париетальным и висцеральным листком плевры имеется щелевидное пространство, заполненное небольшим количеством жидкости. В норме в плевральных щелях давление отрицательное. В результате этого при вскрытии щели в нее устремляется атмосферный воздух, легкое сдавливается и возникает пневмоторакс. Одновременное открытое ранение обоих плевральных мешков делает невозможным естественное дыхание.

• 
  Плевральная пункция – прокол грудной стенки и оболочки, покрывающей легкие (плевры), который производится с диагностической или лечебной целью. Это простейшее вмешательство на грудной клетке, которое в некоторых случаях позволяет сохранить жизнь пациенту.
  

Показания к пункции плевральной полости

Основным показанием к плевральной пункции является подозрение на наличие в плевральной полости воздуха или жидкости (крови, экссудата, транссудата). Эта манипуляция может потребоваться при таких состояниях и заболеваниях:

• 
  экссудативный плеврит;эмпиема плевры;гемоторакс;гидротораксе;
  
• 
  опухоль плевры.
  

Содержимое плевральной полости, полученное с помощью пункции, используется с диагностической целью для бактериологического, цитологического и физико-химического анализов.

---

Техника проведения плевральной пункции

Для плевральной пункции используется игла с тупым срезом, герметично соединенная резиновым переходником с системой для откачивания жидкости.

1. 
   Манипуляция осуществляется в положении пациента сидя на стуле лицом к спинке. Голова и туловище должны быть наклонены вперед, а рука отведена за голову (для расширения межреберных промежутков) или опираться о спинку стула. Место прокола обрабатывается спиртом и раствором йода. Затем проводят местную анестезию – как правило, раствором новокаина.
   
2. 
   Место пункции зависит от ее целей. Если необходимо удалить воздух (пункция плевральной полости при пневмотораксе), то прокол осуществляют в третьем — четвертом межреберье по передней или средней подмышечной линии. В случае удаления жидкости (пункция плевральной полости при гидротораксе) прокол совершается в шестом — седьмом межреберье по средней или задней подмышечной линии. Игла соединяется со шприцом с помощью резиновой трубки. Откачивание содержимого плевральной полости проводится медленно, чтобы исключить смещение средостения.
   
3. 
   Место пункции обрабатывается йодонатом и спиртом, после чего накладывается стерильная салфетка и закрепляется лейкопластырем. Далее производится тугое бинтование грудной клетки простыней. Материал, полученный при пункции, должен быть доставлен в лабораторию для исследования не позднее чем через час.
   
4. 
   Пациент доставляется в палату на каталке в лежачем положении. В течение суток ему обеспечивается постельный режим и ведется наблюдение за общим состоянием.
   

Осложнения плевральной пункции

При проведении плевральной функции возможны следующие осложнения:

• 
  прокол легкого, диафрагмы, желудка, печени, селезенки;
  
• 
  внутриплевральное кровотечение;
  
• 
  воздушная эмболия сосудов головного мозга;
  
• 
  кровотечение из места прокола.
  

При возникновении любого осложнения требуется немедленно извлечь иглу из плевральной полости, уложить пациента на спину и вызвать хирурга. При воздушной эмболии сосудов головного мозга потребуется помощь невропатолога и реаниматолога.


14. Способы временной и постоянной остановки кровотечения.

Выделяют способы временной и окончательной остановки кровотечения.

Временная остановка кровотечения из магистрального сосуда 

---

выполняется с помощью:

1. наложения жгута – стандартного (Эсмарха), матерчатого, импровизированного;

2. давящей повязки;

3. максимального сгибания конечности в суставе;

4. тампонады раны;

5. прижатия сосуда на протяжении;

6. прижатия сосуда в ране пальцами;

7. наложения зажимов на сосуд в ране;

8. временного протезирования.

Способы окончательной остановки кровотечения, в зависимости от воздействующих факторов, разделяют на:

1. механические (наложение сосудистого шва, перевязка сосуда, тугая тампонада раны);

2. физические (электрокоагуляция, лазерное прижигание);

3. химические (препараты Са, альфа-аминокапроновая кислота);

4. биологические (препараты крови, гемостатическая губка, фибриновая пленка, тампонада сальником).

Механические способы являются наиболее эффективными при повреждении магистральных сосудов. На современном этапе развития хирургии перевязка крупного артериального сосуда применяется как вынужденная операция только в исключительных случаях, т.к. может приводить к гангрене или развитию ишемического синдрома.

В зависимости от места выполнения перевязки выделяют:

1. Перевязку сосуда в ране. Этапы операции: выделение концов сосуда, наложение на проксимальный конец сосуда (артерии) двух лигатур (одна с прошиванием стенки сосуда с целью предупреждения соскальзывания), и на дистальный конец одной лигатуры.

2. Перевязку сосуда на протяжении, т. е. вне раны. Этот способ применяется по следующим показаниям:

* При кровотечениях из труднодоступных областей (ягодичная, глубокая область лица).

* При кровотечениях из разможженных ран, когда невозможно идентифицировать источник кровотечения.

* При кровотечениях из инфицированных и гнойных ран.

* При опасности эрозивного кровотечения.

* Для выключения пульсирующих гематом и аневризм.

* При высоких экзартикуляциях (в тазобедренном и плечевом суставах).

* При ампутациях на фоне газовой гангрены и облитери- рующего эндартериита, когда наложение жгута противопоказано.

Хирургами было давно замечено, что перевязка магистральных артерий не всегда сопровождается развитием гангрены, при этом ее частота варьирует в широких пределах и зависит от уровня перевязки сосуда и анатомических условий для развития коллатерального кровообращения.

Этапы перевязки магистральной артерии на протяжении

1. Оперативный доступ к сосуду;

2. наложение на сосуд двух лигатур в проксимальном углу операционной раны (одна – с про-шиванием);

---

3. наложение на сосуд одной лигатуры в дистальном углу операционной раны.
15.Отделы толстой кишки. Показания и техника наложения противоестест-

венного заднего прохода. Каловый свищ, их принципиальные отличия.

Внешние особенности строения толстой кишки, позволяющие отличить ее во время операции от тонкой:

1. продольный мышечный слой в виде трех продольных лент, которые начинаются у основания червеобразного отростка и тянутся до начала прямой кишки;

2. гаустры – образуются вследствие того, что мышечные

3. ленты короче длины толстой кишки;

4. сальниковые отростки – слабо выражены или совсем отсутствуют на слепой кишке, вдоль поперечной ободочной кишки они располагаются только в один ряд, а наиболее выражены на сигмовидной кишке;

5. цвет – имеет серо-голубоватый оттенок (для тонкой кишки

6. характерен розовый цвет;

7. больший диаметр.

Слепая кишка

Голотопия: правая подвздошная ямка. Отношение к брюшине: покрыта брюшиной со всех сторон, однако бывает мезоперитонеальное положение органа.

Синтопия: спереди – переднебоковая стенка живота, справа – правый боковой канал, слева – петли подвздошной кишки, сзади – правый мочеточник, подвздошно-поясничная мышца.

Илеоцекальный отдел – представляет собой место перехода тонкой кишки в толстую, включает слепую кишку с червеобразным отростком и илеоцекальное соединение с баугиниевой заслонкой. Он обеспечивает изоляцию тонкой и толстой кишок. 

Червеобразный отросток

Варианты положения периферической части отростка

1. нисходящее – верхушка отростка обращена вниз и влево и достигает пограничной линии, а иногда опускается в малый таз (наиболее частый вариант);

2. медиальное – вдоль концевого отдела подвздошной кишки;

3. латеральное – в правом боковом канале;

4. восходящее – вдоль передней стенки слепой кишки;

5. ретроцекальное и ретроперитонеальное – в забрюшинной клетчатке.

В зависимости от положения червеобразный отросток может прилегать к правой почке, правому мочеточнику, мочевому пузырю и прямой кишке. У женщин он может доходить до правого яичника, правой трубы и матки.

Проекция основания отростка

1. точка Мак-Бурнея – граница между наружной и средней третью linea spinoumbilicalis справа;

2. точка Ланца – граница между правой наружной и средней третью linea bispinalis.

Восходящая ободочная кишка

Восходящая ободочная кишка располагается вверх от илеоцекального угла до правого изгиба ободочной кишки.

---

Голотопия: правая боковая область.

Отношение к брюшине: покрыта мезоперитонеально (лишенная брюшины задняя стенка покрыта заободочной фасцией). Синтопия: справа – правый бокой канал, слева – правый брыжеечный синус, сзади – подвздошно-поясничная мышца, квадратная мышца поясницы, околоободочная и забрюшинпая клетчатки, нижняя часть правой почки, правый мочеточник.

Правый изгиб ободочной кишки – располагается в правом подреберье, соприкасается с нижней поверхностью правой доли печени, дном желчного пузыря, сзади за брюшиной – с нижним полюсом правой почки; располагается интраперитонеально или мезоперитонеально.

Поперечная ободочная кишка

Поперечная ободочная кишка тянется в поперечном направлении между правым и левым изгибами ободочной кишки.

Голотопия: пупочная область.

Отношение к брюшине: располагается интраперитонеально.

Синтопия: спереди – правая доля печени, сверху – большая кривизна желудка, снизу – петли тонкой кишки, сзади – нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, головка и тело поджелудочной железы, левая почка.

Левый изгиб ободочной кишки находится в левом подреберье и спереди прикрывает левую почку. Наиболее постоянной связкой изгиба является левая диафрагмально-ободочная связка, которая хорошо выражена и отграничивает левый боковой канал брюшной полости от преджелудочной сумки.

Нисходящая ободочная кишка

Голотопия: левая боковая область.

Отношение к брюшине: покрыта мезоперитонеально (лишенная брюшины задняя стенка покрыта заободочной фасцией).

Синтопия: справа – левый брыжеечный синус, слева – левый бокой канал, позади кишки – околоободочная клетчатка, мышцы поясницы, левые почка и мочеточник.

Сигмовидная ободочная кишка

Голотопия: левая паховая и частично лобковая области. Отношение к брюшине: покрыта интраперитонеально.

Операция наложения свищей на тонкую и толстую кишки

Показания:

1. для питания – на тощую кишку при непроходимости верхних отделов пищеварительного тракта (опухоли, химические ожоги желудка) и невозможности наложения свища на желудок;

2. для отведения кишечного содержимого – на подвздошную и толстую кишки при непроходимости (органической, паралитической) дистальных отделов кишки.

Классификация:

1. трубчатые свищи – формируется канал в стенке органа, выстланный изнутри серозной оболочкой, в который вводится трубка (самостоятельно закрывается после извлечения трубки);

---