Файл: 1. Топография глубокой области лица. Клетчаточные пространства, их связь с клетчаточными пространствами соседних областей.docx

2. губовидные свищи – образуются за счет соединения слизистой оболочки кишки с кожей, т. е. стенками этого свища является слизистая оболочка (для ликвидации свища требуется дополнительное оперативное вмешательство – закрытие свища).

Колостомия – создание наружного свища толстой кишки. При этой операции содержимое движется как через свищ, так и естественным путем. Колостомия может быть выполнена на любом подвижном отрезке толстой кишки: цекостомия, трансверзостомия, сигмоидеостомия.

Наложение противоестественного заднего прохода

Наложение противоестественного заднего прохода – создание отверстия на толстой кишке, через которое все кишечное содержимое выводится наружу, не попадая в нижележащие отделы кишки.

Показания: опухоли, раны, рубцовые сужения прямой кишки, ампутации прямой кишки.

Классификация: временный и постоянный, одноствольный (операция Хартмана) и двухствольный (операция Майдля).

Техника наложения одноствольного противоестественного заднего прохода:

1. послойное вскрытие брюшной полости косым переменным разрезом в левой паховой области;

2. прокалывание брыжейки кишки в бессосудистой зоне и t проведение через окно резиновой трубки;

3. сшивание под трубкой приводящей и отводящей петель между собой 3–4 узловыми серозно-мышечными швами (образование «шпоры»);

4. подшивание париетальной брюшины к краям кожного разреза;

5. подшивание выведенной из брюшной полости «двустволки» серозно-мышечными швами по всей окружности к париетальной брюшине;

6. поперечное рассечение передней стенки вшитой толстой кишки (образовавшаяся «шпора» выступает вверх и исключает возможность попадания кала в отводящую петлю.

Наложение трубчатого свища на слепую кишку (цекостомия).

Показания:

1) предварительная операция перед операцией резекции сигмовидной кишки по поводу рака

2) дополнительная операция при резекции сигмовидной кишки по поводу острой непроходимости (разгрузочный свищ)

Доступ: косой переменный доступ в правой подвздошно-паховой области (как при аппендэктомии)

Техника:

1. Париетальная брюшина подшивается к кожным краям раны с целью профилактики инфицирования подкожной жировой клетчатки.

2. В рану выводят слепую кишку, по ходу свободной ленты накладывают кисетный серозно-мышечный шов диаметром до 1 см.

---

3. Вскрывают просвет кишки в центре кисетного шва и вводят туда трубку с боковыми отверстиями, кисетный шов затягивают, выступающую часть трубки укладывают на свободную ленту и ушивают поверх серозно-мышечными швами на протяжении 4-5 см

4. Цекопексия (подшивание стенки слепой кишки к париетальной брюшине) вокруг погруженной трубки. Послойное ушивание лапаротомной раны до трубки.

5. После того, как надобность в цекостоме отпадает, трубку удаляют, а свищ постепенно самостоятельно закрывается

Наложение губовидного свища на сигмовидную кишку.

Показания: кишечная непроходимость (экстренно), если невозможно устранение ее этиологической причины

Доступ: косой переменный в левой подвздошно-паховой области

Техника:

1. Париетальную брюшину подшивают к краям раны

2. В рану выводят сигмовидную кишку

3. Подшивают сигмовидную кишку отдельными узловыми серозно-мышечными швами к париетальной брюшине (сигмопексия), чтобы в центре была площадка кишечной стенки со свободной лентой длиной 3-5 см

4. Вскрываем сигмовидную кишку через 24-36 часов в поперечном направлении (когда висцеральная брюшина срастается по всей окружности шва с париетальной брюшиной) и подшиваем края слизистой к коже.

5. Для закрытия колостомы каловые отверстия иссекаются вместе с краями брюшной стенки, соответствующий отдел толстой кишки возвращают в брюшную полость, рану послойно ушивают.

16.Топография прямой кишки. Особенности топографо-анатомического рас-

пределения вен в стенке прямой кишки. Порто - кавальные анастомозы в данной области. Перечислить методы операций при геморрое.

Скелетотопия: начало соответствует уровню верхнего края S2 позвонка.

Синтопия:кпереди у мужчин – предстательная железа, мочевой пузырь, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки, мочеточники; кпереди у женщин – задняя стенка шейки матки и влагалища; сзади – крестец, копчик; по бокам – седалищно-прямокишечные ямки.

Строение: В зависимости от местоположения кишки в ней выделяют тазовую (лежит выше диафрагмы и содержит надам- пулярную часть и ампулу) и промежностную (анальный канал) части. Прямая кишка в сагиттальной плоскости образует два изгиба: верхний – крестцовый, выпуклостью обращен кзади, нижний – промежностный, обращенный кпереди.

Покрытие брюшиной:надампулярный отдел прямой кишки покрыт брюшиной интраперитонеально, в области ампулы брюшина покрывает переднюю и частично боковые стенки кишки, переходя на матку (у мужчин – на мочевой пузырь) и на боковые стенки таза.

---

Кровоснабжение осуществляется пятью прямокишечными артериями: верхней прямокишечной артерией (из нижней брыжеечной артерии), средней прямокишечной артерией (парная от внутренней подвздошной артерии) и нижней прямокишечной артерией (парная от внутренней половой артерии).

Вены прямой кишки относятся к системам воротной (верхняя прямокишечная вена) и нижней полой вены (средние и нижние прямокишечные вены) и образуют три сплетения: подкожное, подслизистое и подфасциальное. Подкожное сплетение располагается в области наружного сфинктера заднего прохода. Подслизистое сплетение, состоящее из клубков вен, образует венозное кольцо – геморроидальную зону. Подфасциальное сплетение располагается между продольным мышечным слоем и фасцией прямой кишки.

Иннервация – от нижнего брыжеечного, аортального и подчревного сплетений, а промежностная часть – ветвями полового нерва.

Лимфооттокот промежностной части прямой кишки идет в паховые лимфатические узлы, от ампулы – в крестцовые и внутренние подвздошные узлы, от надампулярного отдела – в нижнебрыжеечные узлы.

Операции при геморрое

Геморрой - заболевание, сопровождающееся кровотечениями из воспаленных, расширенных и тромбированных венозных узлов прямой кишки.

Методы лечения геморроя можно разделить на три основные группы:

1. перевязка геморроидальных узлов;

2. иссечение узлов;

3. пластические операции.

Оперативное лечение геморроя можно проводить только при отсутствии воспаления в области удаляемых геморроидальных узлов.

Операция Миллигана-Моргана – направлена на иссечение трёх основных геморроидальных узлов, расположенных, соответственно, 3, 7 и 11 часам (при положении на спине) в области геморроидальной зоны:

1. растяжение заднепроходного канала;

2. зажимами захватывают геморроидальные узлы в симметричных точках, поочередно оттягивают их кверху;

3. надсекают слизистую оболочку вокруг шейки узла снаружи внутрь, прошивают узел кетгутом, перевязывают и отсекают;

4. три раневые поверхности оставляют открытыми, они заживают вторичным натяжением.

17. Лоскутные методы ампутаций. Техника выкраивания лоскутов с учетом

сократимости кожи. Возможные ошибки и осложнения.

Лоскутная ампутацияотличается тем, что при рассечении мягких тканей формируют один или два лоскута.

При однолоскутной ампутации лоскут должен иметь длину, равную диаметру конечности; при двухлоскутной длина двух лоскутов должна быть равной диаметру конечности. При расчете длины лоскута необходимо делать поправку на сократимость кожи за счет ее эластичности. Важным моментом является то, чтобы послеоперационный рубец не располагался на рабочей поверхности. Лоскутные ампутации в зависимости от того,

---

какие ткани включаются в состав лоскута, закрывающего опил кости, подразделяются на:

* фасциопластические- лоскут включает кожу, поч- кожную клетчатку и фасцию;

* миопластические – лоскут дополнительно включает мышцы;

* тендопластические – опил кости укрывается сухожилием;

* костнопластические – опил кости укрывается костной пластинкой.

Важное значение при лоскутных ампутациях имеет правильный расчет длины лоскутов. При однолоскутной ампутации, чтобы прикрыть раневую поверхность культи, длина лоскута должна быть равной диаметру конечности плюс несколько сантиметров на сократимость кожи. При двухлоскутной ампутации длина обоих лоскутов в сумме должна быть равна диаметру конечности. Если лоскуты равной длины, то каждый будет равен радиусу, если разной длины, то более длинный равен 2/3 диаметра, а короткий – 1/3. При ампутации по поводу травмы длина лоскутов часто нестандартна, а зависит от резервов сохранившихся мягких тканей.

В зависимости от того, какие ткани включаются в состав лоскутов, ампутации делят на несколько групп.

1. Фасциально-пластические ампутации.

При этом в состав лоскута включаются кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция. Его преимуществами являются: возможность точного моделирования формы культи; получение подвижного послеоперационного рубца; относительная простота выполнения.

2. Миопластические ампутации, где в состав лоскутов, наряду с кожей, подкожной клетчаткой, собственной фасцией, включаются мышцы.
При миопластической ампутации, из-за хорошей микроциркуляции крови и лимфы быстрее происходит заживление раны и формирование культи.

3. Периостопластические ампутации.

Способ заключается в том, что в состав лоскута включается также и надкостница.
Такую ампутацию используют на голенях, особенно у детей и подростков, так как надкостница в составе лоскута обеспечивает сращение концов, костей голени в единый блок, препятствуя их смещению и неравномерному росту. У пожилых людей, включение в состав лоскута надкостницы повышает опороспособность культи.

4. Костно-пластическая ампутация.

В состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей. Применяются они на нижних конечностях и направлены на создание культи, которая может выносить всю тяжесть тела и позволить пациенту более свободно пользоваться протезом.

---

После любой ампутации культя длительное время неопороспособна, что связано с болезненностью конца культи вследствие отека, инфильтрации, начинающегося рубцевания и других явлений, вызывающих раздражение пересеченных нервных проводников и их окончаний; а также с утратой опорности костного опила.

Отсутствие надкостничного покрова приводит к нарушению проприоцептивной чувствительности.

«Туалет культи» включает остановку кровотечения и обработку нервных стволов. Производится перевязка сосудов на конце культи; усечение нервов с целью предотвращения «фантомных болей». 
18. Топография поджелудочной железы. Операции на поджелудочной железе.Показания, доступы

Поджелудочная железа – орган, обладающий экскреторной и инкреторной функциями. В железе различают головку, тело и хвост. От нижнего края головки иногда отходит крючковидный отросток.

Головка окружена сверху, справа и снизу, соответственно, верхней, нисходящей и нижней горизонтальной частями двенадцатиперстной кишки. Она имеет:

1. переднюю поверхность, к которой выше брыжейки поперечной ободочной кишки прилегает антральная часть желудка, а ниже – петли тонкой кишки;

2. заднюю поверхность, к которой прилегают правая почечная артерия и вена, общий жёлчный проток и нижняя полая вена;

3. верхний и нижний края.

Тело имеет:

1. переднюю поверхность, к которой прилегает задняя стенка желудка;

2. заднюю поверхность, к которой прилегают аорта, селезёночная и верхняя брыжеечная вены;

3. нижнюю поверхность, к которой снизу прилегает двенадцатиперстнотощекишечный изгиб;

4. верхний, нижний и передний края

Хвост имеет:

1. переднюю поверхность, к которой прилегает дно желудка;

2. заднюю поверхность, прилежащую к левой почке, её сосудам и надпочечнику. Через всю железу от хвоста к головке проходит проток поджелудочной железы, который, соединяясь с жёлчным протоком или отдельно от него, открывается в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки на большом дуоденальном сосочке. Иногда на малом дуоденальном сосочке, расположенном приблизительно на 2 см выше большого, открывается добавочный панкреатический проток.

Связки:

1. желудочно-поджелудочная – переход брюшины с верхнего края железы на заднюю поверхность тела, кардии и дна желудка (по ее краю проходит левая желудочная артерия);

---