Файл: 1. Топография глубокой области лица. Клетчаточные пространства, их связь с клетчаточными пространствами соседних областей.docx

2. привратниково-желудочная – переход брюшины с верхнего края тела железы на антральную часть желудка. Голотопия: В собственно надчревной области и левом подреберье. Проецируется по горизонтальной линии через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком.

Скелетотопия:

1. головка - L1

2. тело - Th12

3. хвост – Th11.

Орган находится в косом положении, и его продольная ось направлена справа налево и снизу вверх. Иногда железа занимает поперечное положение, при котором все ее отделы расположены на одном уровне, а также нисходящее, когда хвост загнут книзу.

Отношение к брюшине: ретроперитонеальный орган.

Кровоснабжение осуществляется из бассейнов общей печеночной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий.

Головка кровоснабжается верхними и нижними поджелудочно-двенадцатиперстными артериями (от желудочно- двенадцатиперстной и верхней брыжеечной артерий, соответственно).

Тело и хвост поджелудочной железы получают кровь из селезеночной артерии, которая отдает от 2 до 9 панкреатических ветвей, среди которых самой крупной является a. pancreatica magna.

Венозный отток осуществляется в систему воротной вены через поджелудочно-двенадцатиперстные и селезеночную вены.

Иннервацию поджелудочной железы осуществляют чревное, верхнее брыжеечное, селезеночное, печеночное и левое почечное нервные сплетения.

Лимфоотток происходит в регионарные узлы первого порядка (верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные, верхние и нижние панкреатические, селезеночные, позадипилорические), а также в узлы второго порядка, которыми являются чревные узлы.

---

Операции на поджелудочной железе.Оперативные доступы к поджелудочной железе

1. Лапаротомия:

* срединная лапаротомия;

* угловой разрез – к срединной лапаротомии добавляют косой разрез по направлению к левой реберной дуге;

* комбинированный доступ – срединная лапаротомия с добавлением левого косого разреза с переходом на грудную стенку по восьмому межреберью.

2. Непосредственный подход к поджелудочной железе:

* через малый сальник (путем рассечения печеночно-желудочной связки);

* через желудочно-ободочную связку (применяется наиболее часто);

* через брыжейку поперечной ободочной кишки (имеется опасность инфицирования нижнего этажа брюшной полости).

Возможен внебрюшинный поясничный доступ, который применяется в случае образования обширных гнойников в ретропанкреатической клетчатке.

Виды оперативных вмешательств на поджелудочной железе:

1. Паллиативные: обходные билиодигестивные анастомозы при неоперабельных опухолях железы; наложение внутреннего дренажа; рассечение капсулы и дренирование сальниковой сумки при острых панкреатитах.

2. Радикальные: панкреатодуоденальная резекция; резекция тела и хвоста железы по поводу опухолей и травматических разрывов; удаление кист и аденом островков Лангерганса.

Панкреатодуоденальная резекция

Показания: операбельные опухоли головки поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Этапы операции:

1. мобилизация двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы по Кохеру, привратниковой части желудка и тела железы до границ резекции;

2. удаление в одном блоке головки и части тела поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, ретродуоденаль- ной части общего желчного протока, привратниковой части желудка;

3. наложение анастомозов между общим желчным протоком и тощей кишкой, культей железы и тощей кишкой, оставшейся частью желудка и тощей кишкой;

4. наложение межкишечного анастомоза.

Пересадка поджелудочной железы

Успешная пересадка целой поджелудочной железы нормализует уровень инсулина и глюкозы в крови реакцией отторжения трансплантата так же трудно бор как и диагностировать ее. К моменту, когда уровень глюкозы становится ненормальным, отторжение обычно оказывается далеко зашедшим и необратимым. Активность ферментов в сыворотке крови не повышается, поэтому не может быть использована для диагностики начинающегося отторжения. Выживаемость трансплантата неуклонно повышается (более 60% трансплантатов функционировали на протяжении 3 лет).

---

19. Прикладное значение работ В.Н. Шевкуненко и его школы в развитии

учения о типовой и индивидуальной изменчивости строения органов и систем человеческого тела. Примеры индивидуальной вариабельности.
В.Н Шевкуненко были введены понятия типовой и возрастной анатомии. Изучение многих областей и органов человеческого тела показало бесконечное количество вариантов их строения и расположения. Но все многообразие вариантов стало возможным свести к трем типам.

При формировании понятия типов он исходил из положения: если эмбриогенез данного типа прошел все стадии до высшей ступени, то этот тип достиг филогенетического и онтогенетического совершенства.

Совершенный тип органа свойственен поздним стадиям эмбрионального развития и наблюдается у человека в 55 — 60%.

Совершенство определяется, как полнота и законченность какого-либо предмета, ставшего тем, чем он может быть по своей природе. Если субъект в эволюции своего рода проделал все стадии и достиг высшей ступени, то можно говорить о филогенетическом совершенстве.Если эмбриогенез данного типа строения показывает, что все стадии развития проделаны этим типом и достигнута высшая ступень — этот типдостигонтогенетического совершенства.

Если среди нескольких типов строения один более удовлетворителен с точки зрения анатомо-механических данных — он отвечает большей степени совершенства.

Условия работы органа в течение жизни субъекта выставляют еще одно требование: соответствие его строения физиологическим законам; оно определяет физиологическое совершенствотогоили иного органа.

Несовершенный тип свойственен ранним стадиям онтогенеза, частота у человека определяется в 15%. В клинике предопределяет степень хирургического риска после операции, например, летальность при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на высоте кровотечения. В основе органической патологии, например, при гестозах, в 13% случаев – печеночная недостаточность, и в 14% случаев – варикозное расширение вен семенного канатика.

Переходный - между тем и другим чистым типом, комбинирует их черты, и определен в 20 — 25% исследованного материала. В клинике этот тип имеет важное значение в развитии педиатрии, детской хирургии и решении ее проблем (врожденный дефект развития, опухоль, болезни соединительной ткани, воспалительные заболевания с учетом формирования иммунологической реактивности, например, аппендицит, лимфаденит и др.)

---

Постэмбриональное развитие направляется многими факторами, среди которых достоверно известными являются возраст, упитанность, род занятий, привычки.

В 1935 издана монография "Типовая анатомия" (рис. 2), составленная В.Н. Шевкуненко вместе с доцентом А. М. Геселевичем,обобщившая около 300 исследований.

В. Н. Шевкуненко и его ученики изучали конституции в связи с темпами роста и развития организма и характеристиками его реактивности.

Тип телосложения испытывает на себе разнородные влияния наследственной и индивидуальной изменчивости. Он складывается из внешних очертаний и пропорций, являющихся отражением различной у каждой отдельной особи массы скелета, органов и соединительной ткани.

Основным признаком, позволившим произвести выделение типов телосложения, авторами «Типовая анатомия человека» 1935 г. была выбрана относительная длина туловища (измеряется, от вырезки грудины до верхнего края симфиза). В индивидуальном развитии эта величина с возрастом уменьшается, (вплоть до начала полового созревания), а длина тазовых конечностей сравнительно с туловищем увеличивается в большей мере (к периоду полового созревания их рост приостанавливается). Также принимались во внимание относительная окружность груди и относительная ширина плеч.

В настоящее время в анатомии принята классификация типов телосложения по В.Н. Шевкуненко. По ней выделяются два крайних типа – долихоморфный и брахиоморфный и средний тип – мезоморфный.

Основные аспекты типовой анатомии человека ленинградской школы анатомов были изложены в монографии  В. Н. Шевкуненко в соавторстве с А. М. Геселевичем 1935 г. и  сводились к следующему.

Во-первых,  все органы и системы человека подвержены анатомической изменчивости. Это проявляется непостоянством формы, размеров, числа, положения и иными признаками.

 Во-вторых,  определить анатомическую изменчивость можно с помощью построения вариационного ряда, если располагать исследованные препараты по нарастанию выбранного  морфологического  признака   (признаков). На   концах  его   окажутся варианты изменчивости данного признака   (признаков),  характеризующие диапазон наблюдаемых индивидуальных различий.

В-третьих,  индивидуальная  изменчивость не является суммой случайностей,   она  детерминирована   процессами   фило- и онтогенеза. Возможно  выделить  ведущий  признак   (признаки)   естественного и индивидуального  развития органа, системы   и   взять   его   для  

---

построения вариационного ряда изменчивости.

 «Нормой» предложено считать индивидуально варьирующую, подвижную величину, диапазон наблюдаемых различий, не сопровождающихся расстройством  физиологических  реакций;  крайние же варианты изменчивости  (крайние  формы) — максимальными и минимальными,   верхними и нижними ее границами.
20. Топография глотки. Вскрытие заглоточных абсцессов и паратонзилляр-

ных флегмон.

Отделы:

1. верхний отдел (носоглотка) - от свода до твердого неба;

2. средний отдел (ротоглотка) – до уровня тела подъязычной кости;

3. нижний отдел (гортанная часть глотки) - до перехода в пищевод.

Совокупность лимфоидных скоплений ротоглотки, носоглотки и слизистых органов образует глоточное кольцо Вальдейера, куда входят множество одиночных фолликулов, небные, глоточная, трубные и язычная миндалины.

Скелетотопия: от основания черепа до С6.

Синтопия. Позади гортанного отдела глотки располагаются длинные мышцы шеи и тела позвонков, покрытые предпозвоночной фасцией. Спереди – гортань. С боков – верхние полюсы щитовидной железы и общие сонные артерии.

Кровоснабжение: аа. pharyngea ascendens, palatina ascendens, palatina descendens, thyreoideae superior et inferior.

Иннервация: блуждающим, языкоглоточным и шейным симпатическим нервами, образующими глоточное сплетение.

Клетчаточные пространства глотки - представляют собой скопление рыхлой соединительной ткани, окружающие глотку, которые выполняют двоякую роль:

1) обеспечивают глотание, обеспечивая смещение стенок глотки;

2) способствуют безболезненному смещению органов шеи при наклонах, поворотах головы.

Однако при внедрении гнойной инфекции эти пространства являются источником опасных для жизни осложнений.

Выделяют следующие клетчаточные пространства глотки:

1) Паратонзиллярное пространство - представлено рыхлой соедини-тель¬ной тканью, расположенной в боковой стенке глотки между лимфоидной тканью небной миндалины и ее капсулой. Это пространство чаще всего инфицируется со стороны воспалённой нёбной миндалины, в част¬ности, при ангине, хроническом тонзиллите, когда снижены местные и общие факторы иммунореактивности организма (рис. 2 – А).

---