Файл: "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых".pdf

связанных с повышением АД:
- возраст - увеличение возраста ассоциировано с повышением частоты АГ и уровня АД (прежде всего систолического)
[10]
;
- избыточная масса тела и ожирение способствуют повышению АД;
- наследственная предрасположенность - повышение АД встречается приблизительно в 2 раза чаще среди лиц, у которых один или оба родителя имели АГ. Эпидемиологические исследования показали, что около 30% вариаций АД в различных популяциях обусловлены генетическими факторами
[11]
- избыточное потребление натрия (> 5 г/день)
[12]
;
- злоупотребление алкоголем;
- гиподинамия.
Стойкое и длительное повышение АД обусловлено изменением соотношения трех гемодинамических показателей:
- повышением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС);
- увеличением сердечного выброса (минутного объема);
- увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК).
Наиболее важными патогенетическими звеньями формирования и прогрессирования эссенциальной АГ (ГБ) являются [
13
-
16
]:
- активация симпатоадреналовой системы (САС) (реализуется преимущественно через альфа- и бета-адренорецепторы);
- активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС); в т.ч. повышение продукции минералокортикоидов (альдостерона и др.), инициируемое, в частности, гиперактивацией почечной
РААС;
- нарушение мембранного транспорта катионов (Na
+
, Ca
2+
, K
+
);
- увеличение реабсорбции натрия в почках;
- дисфункция эндотелия с преобладанием продукции вазоконстрикторных субстанций (тканевого ангиотензина-II, эндотелина) и снижением выработки депрессорных соединений (брадикинина, NO,
простациклина и др.);
- структурные изменения сосудистой стенки артерий мышечного (резистивного) и эластического типа, в том числе вследствие низкоинтенсивного неинфекционного воспаления;
- нарушение микроциркуляции (снижение плотности капилляров);
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 9 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)

- нарушение барорецепторного звена системы центральной регуляции уровня АД;
- повышение жесткости крупных сосудов.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний, состояний)
Распространенность АГ среди взрослого населения составляет 30 - 45%
[17]
. Распространенность
АГ не зависит от уровня дохода и одинакова в странах с низким, средним и высоким уровнями дохода
[17]
. В российской популяции среди мужчин в возрасте 25 - 65 лет распространенность АГ несколько выше (в некоторых регионах она достигает 47%), тогда как среди женщин распространенность АГ - около 40%
[18]
. Распространенность АГ увеличивается с возрастом, достигая 60% и выше у лиц старше 60 лет
[17]
. Поскольку наблюдаемое увеличение продолжительности жизни сопровождается постарением населения и, соответственно, увеличением количества малоподвижных пациентов с избыточной массой тела, прогнозируется, что распространенность АГ будет расти во всем мире.
Согласно прогнозу, к 2025 году число пациентов АГ увеличится на 15 - 20% и достигнет почти 1,5
миллиардов
[19]
АГ является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых (СС) (инфаркт миокарда,
инсульт, ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность),
цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных (хроническая болезнь почек (ХБП)) заболеваний [
20
-
22
].
Взаимосвязь артериального давления с риском развития сердечно-сосудистых,
цереброваскулярных и почечных осложнений
Повышенное АД является основным фактором развития преждевременной смерти и причиной почти 10 миллионов смертей и более чем 200 миллионов случаев инвалидности в мире [
20
-
22
].
Уровень САД >= 140 мм рт. ст. ассоциируется с повышением риска смертности и инвалидности в 70%
случаев, при этом наибольшее число смертей в течение года, связанных с уровнем САД, возникают вследствие ИБС, ишемических и геморрагических инсультов
[21]
. Между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь. Эта связь начинается с относительно низких значений - 110 - 115 мм рт. ст. для САД и 70 - 75 мм рт. ст. для ДАД
[22]
Повышенные уровни АД, измеренные в медицинском учреждении или вне его, имеют прямую и независимую связь с частотой развития большинства СС событий (геморрагического инсульта,
ишемического инсульта, инфаркта миокарда, внезапной смерти, сердечной недостаточности и заболеваний периферических артерий), а также терминальной почечной недостаточности
[23]
. Все больше данных свидетельствуют о тесной связи АГ с увеличением частоты развития фибрилляции предсердий
[24]
, а также когнитивной дисфункции и деменции. Повышение АД в среднем возрасте ассоциируется с развитием когнитивных нарушений и деменции в пожилом возрасте, а интенсивная терапия артериальной гипертензии с достижением целевых цифр АД уменьшает риски развития умеренных когнитивных нарушений и возможной деменции [
25
,
26
].
Прямая связь между повышенным уровнем АД и риском СС событий продемонстрирована для всех возрастных
[27]
и этнических групп
[28]
. У пациентов старше 50 лет САД является более сильным предиктором событий, чем ДАД [
27
,
29
]. Высокое ДАД ассоциируется с увеличением риска
СС событий и чаще является повышенным у более молодых (< 50 лет) пациентов. ДАД имеет тенденцию к понижению во второй половине жизни вследствие увеличения артериальной жесткости,
тогда как САД, как фактор риска, приобретает в этот период еще большее значение
[29]
. У пациентов

среднего возраста и пожилых повышение пульсового давления (ПД) (которое представляет собой разницу между САД и ДАД) оказывает дополнительное негативное влияние на прогноз [
20
,
30
].
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний
или состояний) по Международной статистической классификации болезней и
проблем, связанных со здоровьем
Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (
I10
,
I11
,
I12
,
I13
,
I15
):
I10
- Эссенциальная [первичная] гипертензия:
Высокое кровяное давление;
Гипертензия (артериальная) (доброкачественная) (эссенциальная) (злокачественная) (первичная)
(системная).
I11
- Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь сердца с преимущественным поражением сердца];
I11.0
- Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца с
(застойной) сердечной недостаточностью:
Гипертензивная [гипертоническая] сердечная недостаточность.
I11.9
- Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без
(застойной) сердечной недостаточности:
Гипертензивная болезнь сердца без дополнительных уточнений (БДУ).
I12
- Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек:
Артериосклероз почек;
Артериосклеротический нефрит (хронический) (интерстициальный);
Гипертензивная нефропатия;
Нефросклероз.
I12.0
- Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью:
Гипертоническая почечная недостаточность.
I12.9
- Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек без почечной недостаточности:
Почечная форма гипертонической болезни БДУ.
I13
- Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 11 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)

почек.
I13.0
- Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью.
I13.1
- Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью.
I13.2
- Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью.
I13.9
- Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек неуточненная.
I15
- Вторичная гипертензия.
I15.0
- Реноваскулярная гипертензия.
I15.1
- Гипертензия вторичная по отношению к другим поражениям почек.
I15.2
- Гипертензия вторичная по отношению к эндокринным нарушениям.
I15.8
- Другая вторичная гипертензия.
I15.9
- Вторичная гипертензия неуточненная.
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний, состояний)
АГ классифицируют по степени, которая определяется уровнем АД у нелеченных пациентов;
стадии, которая определяется наличием сахарного диабета (СД), поражения органов-мишеней (ПОМ)
и ассоциированных клинических состояний (АКС); категории риска развития сердечно-сосудистых осложнений, которая учитывает уровень АД, сопутствующие факторы риска (ФР), наличие СД, ПОМ,
АКС.
Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице П2
, Приложение Г1.
Категорию АД определяют по результатам его трехкратного измерения в положении пациента сидя.
Используют средние значения САД и ДАД, определенных при двух последних измерениях.
Изолированная систолическая гипертензия классифицируется на степени 1, 2 или 3 в зависимости от значения САД. Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории.
Выделение 3 стадий АГ (
Таблица П1
, Приложение Г3) основано на наличии поражения органов-мишеней (ПОМ), ассоциированных клинических состояний, сахарного диабета и хронической болезни почек. Стадия АГ не зависит от уровня АД.
Выделяются 3 стадии гипертонической болезни.
Стадия I - отсутствие ПОМ и АКС, возможное наличие факторов риска
Факторы СС риска у пациентов с АГ:
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 12 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)

- Пол (мужчины > женщин);
- Возраст >= 55 лет у мужчин, >= 65 лет у женщин;
- Курение (в настоящем или прошлом; курение в прошлом следует рассматривать как фактор риска при отказе от курения в течение последнего года);
- Дислипидемия (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена): ОХС > 4,9 ммоль/л и/или ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л и/или ХС ЛПВП у мужчин - < 1,0 ммоль/л
(40 мг/дл), у женщин - < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) и/или триглицериды > 1,7 ммоль/л;
- Мочевая кислота (>= 360 мкмоль/л у женщин, >= 420 мкмоль/л у мужчин);
- Нарушение гликемии натощак: глюкоза плазмы натощак 5,6 - 6,9 ммоль/л;
- Нарушение толерантности к глюкозе;
- Избыточная масса тела (ИМТ 25 - 29,9 кг/м
2
) или ожирение (ИМТ >= 30 кг/м
2
);
- Семейный анамнез развития ССЗ в молодом возрасте (< 55 лет для мужчин и < 65 лет для женщин);
- Развитие АГ в молодом возрасте у родителей или в семье;
- Ранняя менопауза;
- Малоподвижный образ жизни;
- Психологические и социально-экономические факторы;
- Частота сердечных сокращений в покое > 80 ударов в минуту.
Стадия II подразумевает наличие бессимптомного поражения органов-мишеней, связанного с АГ
и/или ХБП С3 (СКФ 30 - 59 мл/мин), и/или СД без поражения органов-мишеней и предполагает отсутствие АКС.
Бессимптомное ПОМ:
- Артериальная жесткость:
Пульсовое давление (ПД) (у пожилых пациентов) >= 60 мм рт. ст.
Каротидно-феморальная СПВ > 10 м/с
- Электрокардиографические (ЭКГ) признаки ГЛЖ на (индекс Соколова-Лайона > 35 мм, или амплитуда зубца R в отведении aVL >= 11 мм, корнельское произведение > 2440 мм x мс или корнельский вольтажный индекс > 28 мм для мужчин и > 20 мм для женщин);
- Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс массы ЛЖ (масса ЛЖ, г/рост, м) формула ASE
для пациентов с избыточной массой тела и ожирением: для мужчин > 50 г/м
2,7
, для женщин > 47 г/м
2,7
;
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 13 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)

индексация на площадь поверхности тела (масса ЛЖ/рост, м
2
) для пациентов с нормальной массой тела: > 115 г/м
2
(мужчины) и > 95 г/м
2
(женщины);
- Альбуминурия 30 - 300 мг/24 ч или отношения альбумин-креатинин 30 - 300 мг/г или 3,4 - 34
мг/ммоль (предпочтительно в утренней порции мочи);
- ХБП С3 стадии с СКФ > 30 - 59 мл/мин/1,73 м
2
;
- Лодыжечно-плечевой индекс < 0,9;
- Выраженная ретинопатия: наличие кровоизлияний, экссудатов или отека соска зрительного нерва.
Стадия III определяется наличием АКС, в том числе ХБП С4 - С5 стадии, и/или СД с поражением органов-мишеней.
СД (рассматривается как дополнительное состояние, усугубляющее риск)
[31]
: глюкоза плазмы натощак >= 7,0 ммоль/л при двух последовательных измерениях и/или HbA1c >= 6,5%, и/или глюкоза плазмы после нагрузки или при случайном определении >= 11,1 ммоль/л.
Стадии АГ имеют уточняющий характер по поражениям органов-мишеней и сопутствующей патологии.
На основании уровня АД, наличия ФР, ПОМ, АКС, СД выделяют 4 категории риска СС
осложнений: низкий (риск 1), умеренный (риск 2), высокий (риск 3) и очень высокий (риск 4)
(Приложение Г2,
таблица П12
). Наиболее значимым является определение категории риска у пациентов с гипертонической болезнью I и II стадий.
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний,
состояний)
В большинстве случаев АД повышается бессимптомно, и АГ обнаруживают лишь в ходе объективного исследования пациента. В тех случаях, когда жалобы есть, они неспецифичны (головная боль, головокружение, сердцебиение и т.д.). При симптоматической гипертонии жалобы обусловлены основным заболеванием:
- Синдром обструктивного апноэ во сне: храп, головная боль по утрам, сонливость в дневное время, нарушение памяти, внимания, неполноценный ночной сон;
- Первичный гиперальдостеронизм: мышечная слабость, полиурия, полидипсия, запоры;
- Феохромоцитома: пароксизмальная АГ, головная боль, профузная потливость, сердцебиение,
лабильное повышение АД, ортостатическая гипотония;
- Синдром Иценко-Кушинга: лунообразное лицо, плетора, жировой горбик, гирсутизм,
центральное ожирение, атрофия кожи, багровые стрии, синяки, нарушения углеводного обмена;
- Заболевания щитовидной железы: симптомы тиреотоксикоза или гипотиреоза;
- Коарктация аорты: головная боль, холодные конечности, боль в ногах при физических
КонсультантПлюс_надежная_правовая_поддержка_www.consultant.ru_Страница_14_из_134Документ_предоставленКонсультантПлюс'>КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 14 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)

нагрузках, носовые кровотечения.
2. Диагностика
2.1. Критерии установления диагноза:
Диагноз АГ на основании СМАД устанавливается в соответствии с пороговыми значениями,
указанными в таблице П9
, Приложение Г2
[32]
. Мониторинг АД в домашних условиях рекомендуется при недоступности метода СМАД или из-за предпочтений пациента. При этом диагноз АГ
устанавливается в соответствии с пороговыми значениями, указанными в таблице П9
, Приложение Г2
[32]
В случае если диагноз важен для экспертизы трудоспособности или определения годности к военной службе, а также годности к профессиональной деятельности, необходима объективизация с помощью постановки СМАД.
Диагностика АГ включает следующие этапы:
- выяснение жалоб и сбор анамнеза;
- повторные измерения АД;
- объективное обследование;
- лабораторно-инструментальные методы исследования: рутинные на первом этапе и сложные - на втором этапе обследования (по показаниям);
- исключение вторичных (симптоматических) АГ при необходимости;
- оценка общего сердечно-сосудистого риска.
- Всем пациентам при измерении уровня АД в медицинском учреждении рекомендуется классифицировать его на оптимальное, нормальное, высокое нормальное артериальное давление или артериальную гипертензию 1 - 3-й степени [
21
,
22
].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УУД 5)
Комментарий. Повышение АД, измеренного в медицинском учреждении выше 140 и/или 90 мм рт. ст. (
таблица П2
, Приложение Г1) на двух разных визитах, за исключением тяжелой АГ (АГ 3-й степени, особенно у пациентов высокого риска) и/или повышения АД при измерении вне медицинского учреждения (по данным СМАД и/или ДМАД) при условии экономической и логистической целесообразности [
32
-
37
] (
таблица П7
, Приложение Г2).
У всех пациентов с впервые диагностированным гипертоническим кризом, необходимо выявить причину повышения АД, в т.ч. симптоматическую АГ.
У всех пациентов при выявлении повышения АД в медицинском учреждении необходимо два измерения АД на двух разных визитах для постановки диагноза АГ (
таблица П2
, Приложение Г1) [
21
;
32
].
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 15 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)