Файл: "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых".pdf

На каждом визите должно быть проведено не менее двух измерений АД с интервалом в 1 - 2 мин и еще одно дополнительное измерение при разнице между первыми двумя более 10 мм рт. ст. Уровень
АД - это среднее из последних двух измерений.
- Проведение методов измерения АД вне медицинского учреждения (СМАД и ДМАД)
рекомендуется в отдельных клинических ситуациях: при выявлении гипертонии белого халата и маскированной АГ с целью оценки эффективности лечения и выявлении возможных побочных эффектов [
21
,
32
,
38
].
ЕОК/ЕОАГ IA (УУР C, УДД 5)
- Рекомендуется при установлении диагноза учитывать возможность вторичной
(симптоматической) формы АГ и проводить диагностические мероприятия, направленные на ее исключение при наличии следующих признаков [
39
,
138
,
220
] (
таблица П3
, Приложение Г2):
- АГ 2-й степени у пациентов моложе 40 лет или любое повышение АД у детей
- Внезапное острое развитие АГ у пациентов с ранее документированной стойкой нормотонией
- Резистентная АГ
- АГ 3-й степени или гипертонический криз
- Признаки значительных изменений в органах-мишенях
- Клинические или лабораторные признаки, позволяющие подозревать эндокринные причины АГ
или ХБП
- Клинические симптомы СОАС
- Симптомы, позволяющие заподозрить феохромоцитому, или семейный анамнез данной опухоли
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР A, УДД 1)
Комментарии. Вторичные АГ выявляются у 5 - 10% пациентов с АГ
[39]
. Для диагностики вторичных форм АГ важно детальное обследование пациента, начиная с рутинных методов: опроса,
осмотра, лабораторной диагностики, до выполнения сложных инструментальных методов (
Таблица П3
, Приложение Г2).
2.2. Принципы формулировки диагноза при АГ
- Необходимо указать стадию гипертонической болезни (
Таблица П1
, Приложение Г3).
- Степень повышения АД (степень АГ (
Таблица 2
, Приложение Г1) обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ. Если пациент принимает антигипертензивную терапию,
то в диагнозе указывается наличие контроля АД (контролируемая/неконтролируемая АГ).
- При формулировании диагноза максимально полно должны быть отражены ФР, ПОМ, ССЗ,
ХБП и категория сердечно-сосудистого риска (
таблицы П1
и
П2
, Приложение Г3).
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 16 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)

- Указание целевого уровня АД для данного пациента
Примеры формулировки диагноза:
1. ГБ I стадии. Степень АГ 1. Гиперлипидемия. Риск 2 (средний). Целевое АД < 130/< 80 мм рт.
ст.
2. ГБ II стадии. Неконтролируемая АГ. Нарушенная гликемия натощак. Гиперлипидемия. ГЛЖ.
Риск 3 (высокий) Целевое АД < 130/< 80 мм рт. ст.
3. ГБ II стадии. Неконтролируемая АГ. Гиперлипидемия. Ожирение II степени. Нарушение толерантности к глюкозе. ГЛЖ. Альбуминурия высокой степени. Риск 4 (очень высокий). Целевое АД
130 - 139/< 80 мм рт. ст.
4. ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (2010 г.). ГБ III стадии.
Неконтролируемая АГ. Риск 4 (очень высокий). Целевое АД < 130/< 80 мм рт. ст.
5. ГБ III стадии. Контролируемая АГ. Ожирение I степени. Сахарный диабет 2-го типа, целевой уровень гликированного гемоглобина <= 7,5%. ХБП С4 стадии, альбуминурия А2. Риск 4 (очень высокий). Целевое АД 130 - 139/< мм рт. ст.
2.3. Принципы измерения АД
- Скрининг АГ путем измерения АД в медицинском учреждении и регистрация полученных цифр
АД в медицинской документации рекомендован всем пациентам с 18 лет [
33
,
40
] (
Таблица П1
,
Приложение Г2).
ЕОК/ЕОАГ IB (УУР A, УДД 1)
- Для определения степени и стабильности повышения уровня АД рекомендовано проводить измерения АД в медицинском учреждении (
таблица П2
, Приложение Г1) у всех пациентов с повышением АД [
33
,
40
,
42
].
ЕОК/ЕОАГ IB (УУР A, УДД 1)
Комментарии. Клиническое измерение АД имеет наибольшую доказательную базу для диагностики АГ и оценки эффективности антигипертензивной терапии (АГТ). Точность измерения АД
и, соответственно, диагностика АГ, определение ее степени тяжести зависят от соблюдения правил по измерению АД (
Таблица П1
, Приложение Г1).
- Рекомендуется проводить измерения АД в медицинском учреждении на обеих руках, по крайней мере, во время первого визита пациента для выявления возможного поражения артерий (в первую очередь атеросклеротического), ассоциированного с более высоким СС риском
[41]
ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 2)
Комментарии. При разнице показателей АД на правой и левой руке более 15 мм рт. ст. вероятно атеросклеротическое поражение сосудов. При выявленной разнице показателей между правой и левой руками в дальнейшем рекомендуется проводить измерения на руке с более высоким АД.
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 17 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)

- Определение АД, измеренного вне медицинского учреждения (СМАД или ДМАД) для постановки диагноза или контроля эффективности АГТ рекомендуется в ряде клинических ситуаций,
указанных в таблице П7
, Приложение Г2 [
40
,
42
-
46
].
ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1)
Комментарии. Преимущества и недостатки каждого метода измерения АД суммированы в таблице П8
, Приложение Г2. Диагностические критерии АГ по данным СМАД приведены в таблице
П9
, Приложение Г2. Результаты СМАД и ДМАД могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении. Следует обратить внимание, что критерии диагностики АГ по результатам клинического измерения АД, СМАД и ДМАД (
таблица П2
,
приложение Г1 и таблица П9
приложение Г2).

имеющих установленных ССЗ, ХБП и СД.
Пациенты с ГБ III стадии, имеющие документированное ССЗ атеросклеротического генеза (под атеросклеротическим ССЗ подразумевают ишемическую болезнь сердца, ишемический инсульт или транзиторное нарушение мозгового кровообращения, ишемию нижних конечностей), включая бессимптомный атеросклероз при визуализации, СД 1-го или 2-го типа, очень высокие значения по отдельным факторам риска (в том числе АГ 3-й степени) или ХБП 3 - 5-й стадий по умолчанию относятся к категории высокого или очень высокого риска по глобальной шкале 10-летнего риска сердечно-сосудистых осложнений (
Таблица П12
, Приложение Г2). Внутри категории очень высокого риска введена категория экстремального риска. К экстремальному риску следует относить:
сочетание клинически значимого сердечно-сосудистого заболевания, вызванного атеросклерозом,
с СД 2 типа и/или СГХС;
сердечно-сосудистое осложнение у пациента с атеросклеротически сердечно-сосудистым заболеванием, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию и/или достигнутый уровень
ХС ЛНП <= 1,5 ммоль/л;
2 и более сердечно-сосудистых осложнения в течение 2 лет.
Акцент на значимость выявления поражения ФР и органов-мишеней для корректной оценки сердечно-сосудистого риска - одна из ключевых особенностей современных рекомендаций.
Бессимптомное ПОМ может существенно увеличивать риск у пациентов с АГ. Наибольшая польза от детальной оценки ПОМ может наблюдаться у пациентов среднего возраста, у молодых пациентов с АГ
1-й степени, пациентов с высоким нормальным АД. Необходимо подчеркнуть важность оценки функции почек по показателям скорости клубочковой фильтрации (СКФ), альбуминурии и количественной оценки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Основная цель выявления ПОМ - правильное определение категории риска
[48]
. Первостепенное значение оценка ПОМ имеет у больных с низким и умеренным риском, меньшее значение - при высоком и очень высоком риске.
Характер органного поражения не играет решающей роли в выборе режима антигипертензивной терапии, но регресс ПОМ - суррогатный маркер среднесрочной эффективности АГТ
[49]
Для выявления ПОМ целесообразно использовать дополнительные методы исследования (
таблица П5
, приложение Г2): сердца (ЭхоКГ с определением индекса массы миокарда левого желудочка), почек (количественное определение альбуминурии/протеинурии, определение скорости клубочковой фильтрации), сосудов (наличие атеросклеротических бляшек в брахиоцефальных,
почечных и подвздошно-бедренных сосудах, определение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ),
каротидно-феморальной скорости пульсовой волны (СПВ).
Наличие ПОМ способствует дальнейшему прогрессированию ССЗ, что существенно увеличивает риск смерти у таких пациентов по сравнению с пациентами, у которых имеются только ФР (
Таблица
П2
, Приложение Г3). Риск возрастает с увеличением числа органных поражений, ассоциированных с
АГ. Уровень СС риска у ряда пациентов может быть выше, чем он определен по стандартной системе стратификации (
Таблица П1
, Приложение Г3):
- при малоподвижном образе жизни у пациентов с центральным ожирением (увеличение относительного риска, ассоциированного с ожирением, более выражено у молодых, чем у пожилых пациентов);
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 19 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)