Файл: "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых".pdf

- у лиц с низким социальным статусом;
- у пациентов с повышенным уровнем аполипопротеина B, липопротеина (a) и уровня
C-реактивного белка, определенного высокочувствительным методом.
Как в общей популяции, так и у пациентов АГ необходимо учитывать факторы, повышающие СС
риск (
таблица П13
, Приложение Г2). Такие модифицирующие факторы приобретают особое значение у пациентов, относящихся к категории умеренного риска. Наличие модифицирующих факторов может привести к изменению категории риска на более высокую и, соответственно, повлиять на решение о старте и выборе терапии.
- Пациентам с АГ, которые не соответствуют категориям высокого или очень высокого риска при оценке по глобальной шкале 10-летнего СС риска (
Таблица П12
, Приложение Г2), рекомендуется проводить оценку СС риска по шкале SCORE
(Приложение Г)
[
49
,
50
].
ЕОК/ЕОАГ IB (УУР C, УДД 4)
Комментарии. Пациенты с АГ с диагностированным ССЗ, включая бессимптомные атеросклеротические бляшки со стенозом >= 50%, выявленные при визуализации, сахарным диабетом
1-го и 2-го типа, значимо повышенным единственным фактором риска (в том числе - с АГ 3-й степени)
или хронической болезнью почек (ХБП, стадии 3 - 5) автоматически относятся к категориям очень высокого (риск СС смертности >= 10%) или высокого (СС смертность 5 - 10%) 10-летнего СС риска.
2.5. Жалобы и анамнез
Многие пациенты с повышенным АД могут не иметь никаких жалоб. Симптомы (головные боли,
одышка, боль в груди, кровотечение из носа, субъективное головокружение, отеки, расстройство зрения, ощущение жара, потливость, приливы), встречающиеся при АГ неспецифичны и могут наблюдаться при других заболеваниях.
При наличии перечисленных симптомов у любого пациента необходимо в процессе его обследования учитывать возможность диагностированной АГ.
- Рекомендуется собирать полный медицинский и семейный анамнез для оценки семейной предрасположенности к АГ и ССЗ [
51
,
52
].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 4)
Комментарии. Сбор анамнеза включает сбор сведений о наличии ФР, субклинических симптомов
ПОМ, наличии в анамнезе ССЗ, ЦВБ, ХБП и вторичных форм АГ, образе жизни, предшествующем опыте лечения АГ (
таблица П3
, Приложение Г1).
2.6. Физикальное обследование
- Всем пациентам с АГ рекомендуется определение антропометрических данных для выявления избыточной массы тела/ожирения, оценка неврологического статуса и когнитивной функции,
исследование глазного дна для выявления гипертонической ретинопатии, пальпация и аускультация сердца и сонных артерий, пальпация и аускультация периферических артерий для выявления патологических шумов, сравнение АД между руками хотя бы однократно
[21]
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 20 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)

ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)
Комментарии. Объективное исследование пациента с АГ направлено на выявление ФР, признаков вторичных форм АГ и ПОМ. В
таблице П3
, Приложение Г2 суммированы основные положения и требования к клиническому обследованию пациента.
- Всем пациентам с АГ рекомендуется пальпировать пульс в покое для измерения его частоты и ритмичности с целью выявления аритмий [
21
;
32
;
43
].
ЕОК/ЕОАГ IC (УУР B, УДД 2)
2.7 Лабораторная диагностика
Для установления диагноза АГ лабораторная диагностика не требуется, однако, она необходима с целью исключения вторичных форм АГ, выявления ПОМ, оценки СС риска, и сопутствующей патологии, влияющей на эффективность лечения и качество жизни пациента.
- Всем пациентам с АГ с целью исключения вторичной гипертензии рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (гемоглобин/гематокрит, лейкоциты, тромбоциты) [
21
,
22
].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)
- Для выявления предиабета, СД и оценки сердечно-сосудистого риска всем пациентам с АГ
рекомендуется исследование уровня глюкозы в венозной крови [
53
,
54
,
55
,
56
,
57
,
302
].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)
Комментарии. При значениях глюкозы >= 6,1 ммоль/Л следует повторно определить ее уровень во всех случаях, кроме несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или очевидными симптомами. В качестве теста, подтверждающего гипергликемию, может быть определение гликированного гемоглобина (HbA1c). Диагноз СД устанавливают на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне: дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c и однократное определение уровня глюкозы крови. Значения перечисленных параметров оценки гликемии выше нормальных, но ниже диабетических, указывают на наличие предиабета. Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) проводится в сомнительных случаях для уточнения диагноза СД, а также для выявления предиабета. Гликированный гемоглобин (HbA1c)
может быть использован для диагностики СД и предиабета, если метод его определения сертифицирован в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP), или
International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). При наличии
СД рекомендуется стратификация пациента в категорию высокого или очень высокого сердечно-сосудистого риска.
- Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73 м
2
по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology
(CKD-EPI)
[58]
в специальных калькуляторах (
Таблица П3
, Приложение Г3) [
21
,
22
,
58
].
ЕОК/ЕОАГ IB (УУР B, УДД 2)
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 21 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)

Комментарии. Выполняется у всех пациентов с АГ для выявления ХБП в связи с тем, что снижение СКФ < 60 мл/мин/1,73 м
2
является значимым прогностическим фактором при АГ
[60]
и в связи с наличием доказанной связи между даже незначительным снижением СКФ и повышением сердечно-сосудистой смертности [
61
,
62
]. Формула CKD-EPI включает те же 4 переменные, что и формула MDRD. Формула CKD-EPI дает меньше погрешностей, чем формула MDRD, особенно при
СКФ >= 60 мл/мин/1,73 м
2
, и характеризуется несколько меньшим разбросом данных и большей точностью. Значительная часть (но не все) исследований в Северной Америке, Европе показали, что формула CKD-EPI дает более точные результаты, чем формула MDRD, особенно при высокой СКФ
[63]
. Меньшая погрешность формулы CKD-EPI по сравнению с формулой MDRD отражает более высокую рСКФ в большей части возрастного диапазона и значений креатинина, особенно у лиц молодого возраста, женщин и представителей европеоидной расы
[64]
- Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи,
количественной оценкой альбуминурии или отношения альбумин/креатинин (оптимально) [
64
,
65
].
ЕОК/ЕОАГ IB (УУР B, УДД 2)
Комментарии. Выполняется у всех пациентов с АГ в связи с тем, что повреждение почек является значимым прогностическим фактором при АГ, наличием доказанной связи между выявлением альбуминурии и повышением сердечно-сосудистой смертности [
60
,
61
,
64
,
66
]. Суточная экскреция альбумина с мочой >= 30 мг/сут ассоциирована с повышенным риском осложнений ХБП
[64]
. В
мета-анализе Консорциума по прогнозу ХБП обнаружены ассоциации между СЭА >= 30 мг/сут при исследовании тест-полосками, с риском общей смертности и смертности от ССЗ, почечной недостаточности прогрессирования ХБП в общей популяции и в популяциях с повышенным риском развития ССЗ. Соотношение альбумин/креатинин в моче (предпочтительно в утренней порции) 30 -
300 мг/г; 3,4 - 34 мг/ммоль является маркером повреждения почек
[64]
- Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови [
21
,
67
,
68
].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР B, УДД 2)
Комментарии. Выполняется у всех пациентов с АГ для стратификации риска [
67
,
68
], а также в связи с высокой распространенностью дислипидемии в популяции пациентов с АГ и положительным эффектом коррекции дислипидемии на СС риск у пациентов с АГ [
21
,
22
].
- Всем пациентам с АГ для выявления электролитных нарушений и дифференциального диагноза с вторичной АГ рекомендуется исследование уровня калия и натрия в крови [
21
,
22
].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)
Комментарии. Выполняется у всех пациентов с АГ для выявления электролитных нарушений в связи с доказанной взаимосвязью между уровнем калия и натрия сыворотки крови и уровнем АД [
69
,
70
].
- Всем пациентам с АГ для выявления гиперурикемии рекомендуется исследование уровня
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 22 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)

мочевой кислоты в крови
[71]
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР A, УДД 2)
Комментарии. Выполняется у всех пациентов с АГ в связи с тем, что уровень мочевой кислоты является значимым прогностическим фактором при АГ, а также наличием доказанной связи между гиперурикемией и повышением сердечно-сосудистой смертности [
71
-
73
].
2.8. Инструментальная диагностика
Проведение инструментальных методов диагностики является необходимым для исключения вторичных форм АГ, выявления поражения органов-мишеней, оценки сердечно-сосудистого риска, и сопутствующей патологии, влияющей на эффективность лечения и качество жизни пациента.
- Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение
12-канальной ЭКГ [
21
,
22
,
78
,
297
].
ЕОК/ЕОАГ IB (УУР B, УДД 1)
Комментарии. Выполняется у всех пациентов с АГ для выявления гипертрофии левого желудочка
(ГЛЖ) и определения сердечно-сосудистого риска [
74
-
84
]. ГЛЖ характеризуют индекс
Соколова-Лайона (SV1 + RV5 - 6 > 35 мм); амплитуда зубца R в Корнельский показатель (RaVL + SV3)
> 20 мм для женщин, (RAVL + SV3) > 28 мм для мужчин; Корнельское произведение (RAVL + SV5)
мм x QRS мс > 2440 мм x мс [
21
,
22
]. Несмотря на то, что ЭКГ является менее чувствительным методом диагностики ГЛЖ по сравнению с ЭхоКГ [
80
,
82
,
84
], она незаменима для документирования сердечного ритма, ЧСС и выявления аритмий.
- Пациентам с АГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка рекомендуется проведение ЭхоКГ для выявления степени ГЛЖ [
21
,
22
,
81
].
ЕОК/ЕОАГ IB (УУР B, УДД 2)
Комментарии. В
таблице П6
(Приложение Г2) приведены эхокардиографические критерии для диагностики изменений левых отделов сердца
[85]
- Пациентам с АГ в сочетании с ЦВБ или признаками атеросклеротического поражения сосудов других локализаций, при указании в анамнезе на преходящую слабость в конечностях с одной стороны или онемение половины тела, а также мужчинам старше 40 лет, женщинам старше 50 лет и пациентам с высоким общим сердечно-сосудистым риском (
Таблица П12
, Приложение Г2) рекомендуется дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий для выявления атеросклеротических бляшек/стенозов внутренних сонных артерий [
21
,
298
].
ЕОК/ЕОАГ IB (УУР B, УДД 1)
Комментарии. О наличии бляшки говорит толщина комплекса интима-медиа (КИМ) > 1,5 мм или локальное увеличение толщины на 0,5 мм или на 50%, по сравнению со значением КИМ в прилежащих участках сонной артерии
[21]
- Рекомендуется определение ЛПИ в целях уточнения категории риска пациентам с симптомами значимого атеросклероза артерий нижних конечностей или пациентам умеренного риска, у которых

положительные результаты данного исследования приведут к изменению категории риска [
86
,
87
].
ЕОК/ЕОАГ IIbB (УУР B, УДД 2)
- Всем пациентам с нарушением функции почек, альбуминурией и при подозрении на вторичную
АГ рекомендуется проведение УЗИ (ультразвукового исследования) почек и дуплексного сканирования артерий почек с целью оценки размеров, структуры, а также наличия врожденных аномалий почек или стеноза почечных артерий [
60
,
61
,
64
].
ЕОК/ЕОАГ IIaC (УУР B, УДД 1)
- Пациентам с АГ 2 - 3-й степеней, всем пациентам с сахарным диабетом и АГ рекомендуется проводить исследование глазного дна врачом-офтальмологом (геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва) для выявления гипертонической ретинопатии [
21
,
89
].
ЕОК/ЕОАГ IC (УУР C, УДД 4)
Комментарии. Гипертоническая ретинопатия, выявленная с помощью фундоскопии (осмотра глазного дна), имеет высокую прогностическую значимость при АГ [
88
-
90
]. Обнаружение кровоизлияний в сетчатку, микроаневризм, твердых экссудатов, папиллоэдемы указывает на тяжелую гипертоническую ретинопатию и значимо коррелирует с плохим прогнозом. Изменения, характерные для ранних стадий ретинопатии, не имеют существенного прогностического значения и характеризуются низкой воспроизводимостью. Фундоскопия также показана, если диагноз важен для экспертизы трудоспособности или определения годности к военной службе.
- Пациентам с АГ при наличии неврологических симптомов и/или когнитивных нарушений рекомендуется выполнение КТ или МРТ головного мозга для исключения инфарктов мозга,
микрокровоизлияний и повреждений белого вещества и других патологических образований [
21
,
91
,
92
].
ЕОК/ЕОАГ IIaB (УУР A, УДД 1)
Комментарии. Гиперинтенсивные очаги в белом веществе головного мозга и бессимптомные инфаркты ассоциированы с прогрессированием когнитивной дисфункции и повышением риска инсульта в связи с дегенеративной и сосудистой деменцией.
2.9. Иные диагностические исследования
Иные диагностические исследования в рамках диагностики АГ не предусмотрены, возможно расширение диагностических исследований по решению врача в зависимости от клинической ситуации и состояния пациента.
- Когнитивные нарушения у пожилых пациентов частично ассоциированы с АГ, в связи с чем у пожилых пациентов с анамнезом, позволяющим предположить ранний когнитивный дефицит,
рекомендована оценка когнитивной функции с использованием теста MMSE
(MiniMentalStateExamination) [
93
,
94
].
ЕОК/ЕОАГ нет (УУР A, УДД 1)
КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка
www.consultant.ru
Страница 24 из 134
Документ предоставлен
КонсультантПлюс
Дата сохранения: 07.05.2021
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
(утв. Минздравом России)