Файл: Клинические и дополнительные методы обследования детей с хирургическими стоматологическими заболеваниями.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.01.2024
Просмотров: 354
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
—"причинный" временный зуб разрушенный, подвижный (иногда у детей бывают разрушенные и подвижные оба временных моляра); когда воспаление перемещается под надкостницу, перкуссия зуба может быть незначительно болезненной; болезненность "причинного" зуба (как прогностический признак) свидетельствует о том, что от начала заболевания прошло немного времени. В большинстве случаев одонтогенный гнойный периостит нижней челюсти сопровождается регионарным лимфаденитом на стороне поражения.
Клиническая картина острых гнойных периоститов верхней челюсти у детей достаточно характерная: при обследовании лицо асимметрично за счет отека тканей щечной, подглазничной области и половины верхней губы, распространяющегося на веко на стороне поражения. Определяется сглаженность носогубной складки. В полости рта при расположении абсцесса с вестибулярной стороны верхней челюсти переходная складка сглажена и гиперемированна на уровне "причинного" и 1-2 расположенных рядом зубов. При локализации абсцесса на нёбе, что бывает редко, лицо ребенка симметричное, открывание рта свободное. На нёбе, ближе к альвеолярному отростку, определяется выпячивание, покрытое гиперемированной слизистой оболочкой, при пальпации которого ощущается боль и флюктуация.
Если корни временных зубов находятся в стадии рассасывания, периоститы не проявляются типичной клинической картиной. Инфильтрация тканей периоста происходит не в проекции переходной складки, а ближе к шейкам зубов. Поэтому абсцессы чаще бывают не субпериостальные, а поддесневые. Иногда они совсем не возникают, поскольку отток эксудата через широкие периодонтальные щели, корневые и остеомные (гаверсовы) каналы компенсирует возможность образования абсцесса.
Диагноз острого гнойного периостита основывается на таких выраженных патогномоничных признаках, как образование поднадкостничного абсцесса с одной стороны альвеолярного отростка в области переходной складки, анамнестическая и клиническая связь развития воспалительного процесса с "причинным' зубом. Обычно этих признаков достаточно для установления диагноза одонтогенно-го гнойного периостита челюсти. Надо помнить, что течение воспалительных процессов челюстно-лицевой области у детей до 4-5 лет характеризуется более выраженными общими признаками, чем местными.
Дифференциальная диагностика. Ошибки в диагностике острых периоститов челюстей у детей, по данным нашей клиники, составляют до 15 %. Часто врачи поликлиник принимают за периоститы хронические периодонтиты, лимфадениты, остеомиелит, нагноившиеся фолликулярные и радикулярные кисты челюстей, иногда даже злокачественную опухоль.
Именно с перечисленными заоолеваниями следует проводить дифференциальную диагностику острых периоститов челюстей. Учитывая тот факт, что общее состояние ребенка может нарушить как периостит, так и остеомиелит, дифференциальная диагностика основывается на разных местных клинических проявлениях. В отличие от периостита, при остеомиелите наблюдается "вздутие" челюсти с обеих сторон, подвижность группы зубов (3 и больше), выделение гноя из зубодесневых карманов, формирование абсцессов и флегмон в окружающих мягких тканях.
Иногда у детей старшего возраста острыми периоститами называют лимфадениты начелюстной области (7 % случаев). Надо помнить о наличии у детей начелюстного лимфатического узла в проекции тела нижней челюсти ближе к ее краю. Однако при данном заболевании из анамнеза можно проследить появление небольшого подвижного болезненного округлого или овального образования в этом участке, которое медленно увеличивалось в размерах. Острый гнойный одонтогенный периостит челюстей нередко дифференцируют с нагноившейся радикулярной кистой (такой диагноз ставят, по нашим данным, в 5 % случаев). Диагностику проводят на основании рентгенологического исследования (киста выявляется очагом равномерного разрежения костной ткани с четкими границами, округлой формы, в который погружен корень "причинного" зуба) или в ходе хирургического лечения — вскрытия абсцесса (при кисте хирург "проваливается" в ее полость и получает кистозную мутную или с примесью гноя жидкость). При остром гнойном периостите рентгенологическое исследование во временном прикусе имеет ограниченные показания, так как оно лишь выявляет "причинный" зуб, а в постоянном прикусе решает судьбу зуба — лечить или удалять его.
Хирургическое лечение острых периоститов, включающее вскрытие абсцесса с обязательным дренированием раны, удаление или лечение "причинного" зуба проводят под проводниковым или общим обезболиванием. Выбор обезболивания зависит от возраста ребенка, его психоэмоционального состояния и наличия фоновых заболеваний. Периостотомию в период сменного прикуса на нижней челюсти надо проводить ниже переходной складки, на верхней — выше и параллельно ей. При развитии периостита от временных нижних моляров вскрытие абсцесса следует проводить ниже переходной складки, так как между корнями их находится ментальное отверстие, через которое в этом месте выходят нерв и сосуды. Надо помнить, что при гнойном периостите после вскрытия абсцесса не следует спешить с удалением дренажа). Это является определенной гарантией успешного лечения.
Если абсцесс локализуется на твердом нёбе, вскрывать периост надо не линейным разрезом, а иссечением треугольного или овального слизистонадкостничного лоскута. Дренаж при этом не нужен, так как он не фиксируется. Форма образованного отверстия обеспечивает хороший отток экссудата. Раневая поверхность на нёбе заживает вторичным натяжением.
После хирургического вмешательства ребенку назначают ротовые ванночки с антисептиками. Снаружи на мягкие ткани накладывают на ночь компресс с 5 % раствором ДМСО на фурацилине (на протяжении 4-5 сут). Со вторых суток можно начинать проводить физиотерапевтические процедуры — УВЧ, фонофо-рез гидрокортизона, электрофорез ДМСО, лазеротерапию, магнитотерапию. Только наличие адекватного оттока по дренажу делает указанные процедуры достаточно эффективными. При выраженных признаках интоксикации — высокой температуре тела, отказе от пищи, нарушении сна, раздражительности — назначают антибиотики, антигистаминные препараты, при боли в челюсти — ненаркотические анальгетики в возрастных дозировках. Ребенок должен пить много витаминизированной жидкости. Все лечебные мероприятия целесообразно выполнять на протяжении 4-5 сут.
Хронический периостит
у детей встречается редко, что обусловлено особенностями их иммунной системы и местными признаками. Одонтогенный хронический периостит обычно возникает в результате невылеченного воспалительного процесса в периодонте через 10-14 сут от начала заболевания.
Причиной развития неодонтогенного хронического воспаления надкостницы может быть острая травма челюсти (ушиб). Различают простой и оссифицирую-щий хронический периостит. Последний может возникать у детей старшего возраста.
Жалобы. Ребенок или его родители жалуются на наличие безболезненной или незначительно болезненной деформации в определенном участке челюсти. При продолжительном течении заболевания в анамнезе можно обнаружить несколько обострений, проявляющихся незначительной болью и припухлостью в области челюсти.
Клиника. При простом (гиперпластическом) периостите наблюдается изменение конфигурации лица за счет увеличения участка челюсти (чаще нижней) с неизмененной над ним кожей. Пальпация пораженного участка слабоболезненная или безболезненная. Возможно увеличение регионарных лимфатических узлов в поднижнечелюстной области. Открывание рта свободное, слизистая оболочка над сглаженной переходной складкой в участке деформации — с цианоти- Раздел 3 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области чным оттенком. Пальпаторно определяется утолщение альвеолярного отростка. При одонтогенном процессе "причинный" зуб с пломбой, коронка его серого цвета, частично или полностью разрушена.
Если на этой стадии больного не вылечить, то гиперпластический периостит переходит в оссифицирующий, который можно рассматривать как гиперостоз челюсти.
Рентгенологически при простом периостите определяется тень периостально-го утолщения кости по краю челюсти, а при оссифицирующем (продолжительность заболевания свыше 2-3 мес) — участок вновь образованной кости, где можно различить отдельные слои, иногда — вертикальную исчерченность.
На верхней челюсти указанные изменения тяжело обнаружить вследствие анатомо-топографических особенностей ее строения.
При обострении процесса клиническая картина отвечает таковой при остром воспалении надкостницы.
Дифференциальный диагноз проводят с фиброзной остеодисплазией и остеобластокластомой челюстей, продуктивной и продуктивно-деструктивной формами хронического остеомиелита, специфическими процессами челюсти — туберкулезом.
Лечение. Большинство хирургов стараются вылечить хронический периостит консервативными методами, назначая лекарственные препараты, физиотерапевтические методы, компрессы. Такое лечение продолжается месяцами, но в большинстве случаев не дает результата. Поэтому более эффективным лечением хронического периостита является вскрытие инфильтрата в участке увеличенной надкостницы до кости под общим или проводниковым обезболиванием. Рану дренируют резиновой полоской и промывают антисептиками. Дренирование осуществляется в течение 5-7 сут.
При эффективном дренировании назначают физиотерапевтические процедуры — фонофорез гидрокортизона, гелий-неоновое облучение, электрофорез ДМСО, йодида калия. При оссифицирующей форме периостита проводят операцию — нивелирование увеличенной части кости. Если процесс одонтогенный, то "причинный" зуб лечат или удаляют. Кроме того, назначают антигистаминные препараты, витамины, симптоматическую терапию и т.п.
При обострении процесса лечение проводится, как и при остром одонтогенном периостите.
Неотложная хирургическая помощь в условиях поликлиники при воспалительных заболеваниях мягких тканей ЧЛО у детей При оказании хирургической помощи детям необходимо адекватное обезболивание. Удаление причинного зуба, вскрытие и дренирование неглубоко расположенных абсцессов возможно под инфильтрационной или проводниковой анестезией. Однако для осуществления хирургического вмешательства в полном объеме оптимальным является общее обезболивание, показания к которому возрастают тем больше, чем меньше возраст ребенка и тяжелее его общее состояние. Наличие анестезиологической помощи в поликлинике расширяет возможность оказания помощи детям с воспалительными заболеваниями мягких тканей ЧЛО.
Основаниями для госпитализации ребенка в стационар являются:
-
значительное нарушение общего состояния, -
выраженные местные клинические признаки периостита -
наличие в анамнезе аллергических реакций -
сопутствующие хронические заболевания; -
отсутствие полжительной динамики в течении 24ч после радикально оказанной помощи. -
отсутствие возможности для оказания эффективной помощи.
Поскольку острый периостит переходит в острый остеомиелит у детей в короткие сроки, при сомнительном диагнозе следует отдать предпочтение лечению заболевания в условиях стационара.