ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.01.2024
Просмотров: 243
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
-
Выделите ведущие синдромы -
Каков диагноз наиболее вероятен в данном случае? -
Какие симптомы позволяют поставить Вам диагноз? -
Какие лабораторные изменения свидетельствуют об активности процесса? -
С чем связано развитие симптомов экзогенного гиперкортицизма? -
Какие еще осложнения лечения возможны?
ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ №90
-
Интоксикационный, мочевой, кожный синдромы и синдром Иценко-Кушинга, синдром висцеральных поражений -
Системная красная волчанка, кожно-висцеральная форма с поражением сердца, легких, почек -
Кожный синдром в виде "бабочки" на лице, кореподобных, уртикарных высыпаний, в сочетании с синдромами кардита, нефрита -
Лабораторные данные (включая LЕ клетки, ускорение СОЭ, повышение фибриногена, серомукоида, ДФА, СРБ, диспротеинемию) -
Является осложнением глюкокортикостероидной терапии -
Остеопороз, язвы желудка и кишечника, нарушения физического и полового развития.
ЗАДАНИЕ № 91
Саша Н.. 8 лет, был переведен в реанимационное отделение центральной больницы в крайне тяжелом состоянии из детской соматической больницы. Днем мальчик, находившийся в детской больнице по поводу «холецистита», внезапно потерял сознание. У него развился приступ кратковременных клонико-тонических судорог. Выявлено высокое артериальное давление. Диагноз направившего учреждения – хронический холецистит, хронический декомпенсированный тонзиллит, гипертензия неясной этиологии.
Расспрос родителей и изучение медицинской документации на ранних этапах наблюдения за ребенком показали следующие особенности в развитии заболевания. Мальчик до 6 лет рос и развивался нормально. К этому времени перенес несколько раз ОРЗ, пиодермию, ветряную оспу, лямблиоз кишечника. На первом году жизни отмечались проявления экссудативного диатеза. Год назад перенес эпидемический паротит, после которого на протяжении двух месяцев наблюдался субфебрилитет.
В поликлинике после обследования был поставлен диагноз «хронический декомпенсированный тонзиллит», проведено соответствующее лечение, не давшее ожидаемого эффекта. Тем не менее ребенок не был направлен для тщательного обследования в стационар. Не обратив внимания на продолжающийся субфебрилитет, а также появившуюся гипостенурию, участковый врач разрешает мальчику посещать детский сад. После перенесенного еще через месяц острого респираторно-вирусного заболевания на фоне периодического субфебрилитета у ребенка появляется новый симптом болезни: боли в ногах. В истории развития ребенка записывается диагноз «артралгии» (?), назначается симптоматическое лечение. Через 4 месяца снова разрешается посещение детского дошкольного учреждения. В течение осени – зимы самочувствие мальчика было удовлетворительным, а весной, и особенно летом ухудшилось. С июня во время пребывания ребенка с родителями в Крыму снова появились температурные «свечки», но уже на более высоких цифрах – до 38–38,7
°С. Одновременно периодически стали отмечаться боли в животе. В течение августа, сентября и октября обследовался многократно в кабинетах педиатра, ревматолога, инфекциониста, оториноларинголога, фтизиатра. Нарастали слабость, боли в ногах, утомляемость, головная боль.
В общих анализах крови наблюдались постоянно увеличенная СОЭ – в пределах 40–43 мм/ч, эозинофилия, лейкоцитоз, сменившийся лейкопенией. Стойко держалась низкая относительная плотность мочи – 1,010–1,012; артериальное давление в поликлинике не измеряли.
Амбулаторные диагнозы становятся «динамичными». Сегодня диагноз – «ОРВИ», завтра – «глистная инвазия», далее – «пневмония», «хронический декомпенсированный тонзиллит», «холецистит» (?). Многообразие диагнозов свидетельствовало о том, что суть болезни оставалась неясной.
В октябре мальчик госпитализируется в районную больницу, где после обследования ставится диагноз «хронический холецистит, хронический декомпенсированный тонзиллиты». Приступ судорог, потеря сознания, выявление гипертензии послужили поводом для перевода в реанимационное отделение.
Во время пребывания в соматической больнице выявлено умеренное повышение остаточного азота и мочевины – соответственно до 30,0 ммоль/л и 9,3 ммоль/л, гипостенурия (относительная плотность мочи в пределах 1,002–1,013).
Состояние ребенка во время нахождения в центральной больнице оценивалось как крайне тяжелое. Нарастали общемозговые расстройства, появилась локальная симптоматика поражения задней черепной ямки, что требовало проведения дифференциальной диагностики между объемным процессом, туберкулезом, менингоэнцефалитом вирусной этиологии. На консилиуме специалистов было высказано мнение о возможности развития у больного большого коллагеноза. Несмотря на проводимые лечебные мероприятия, наступила смерть при явлениях остановки дыхания и сердечной деятельности.
ВОПРОСЫ
-
Выделите ведущие синдромы -
Какой диагноз наиболее вероятен? -
Что привело к летальному исходу в данном случае? -
Составьте план необходимого обследования ребенка -
Какие результаты Вы ожидаете? -
Какие осложнения развились у ребенка?
ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ №91
-
Судорожный, интоксикационный, абдоминальный, почечный синдромы -
Узелковый периартерит с поражением сосудов головного мозга, сердца, легких, кишечника, почек -
Поздняя диагностика и отсутствие своевременного лечения -
Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, фракции СРБ, сиаловые кислоты, фибриноген, серомукоид, LE-клетки, мочевина, кретинин, остаточный азот), R-графия грудной клетки, ЭКГ, УЗИ почек, проба по Зимницкому, проба Реберга, биоптат кожи и почек -
Повышение острофазовых показателей, снижение функциональных проб почек, признаки системного васкулита
Почечная, сердечная, дыхательная недостаточность
ЗАДАНИЕ № 92
Саша Г., 11 месяцев, поступил в нефрологическое отделение детской больницы в связи с появлением распространенных отеков и изменениями в анализах мочи в виде протеинурин.
Ребенок от молодых и здоровых родителей, первой, нормально протекавшей беременности. Родился в срок. Масса тела при рождении – 3500 г, длина – 54 см. В период новорожденности перенес везикулопустулез, в двухнедельном возрасте – ОРВИ, по поводу чего проводилось лечение пенициллином. В возрасте 7 мес повторно перенес ОРВИ. Ребенок до 1 мес. развивался хорошо, находился на естественном вскармливании.
Настоящее заболевание началось 2 недели назад, когда повысилась температура тела до 37,2 °С. Ребенку был назначен ампициллин. Через 3 дня появилась пятнисто-папулезная сыпь на туловище, что было расценено как аллергическая реакция на применение ампициллина. Через неделю у ребенка появились отеки и олигурия. Постепенно отеки распространились на область лица, конечностей, переднюю брюшную стенку; отмечалась рвота 2–3 раза в сутки. Мальчик был госпитализирован сначала в районную больницу, а затем переведен в нефрологическое отделение с диагнозом при направлении: «нефрит».
Общее состояние при поступлении и в последующие дни оценивалось как тяжелое. Ребенок вялый, адинамичный. Масса тела 12,7 кг. Температура тела 37,2 °С. Кожные покровы бледные, отмечались распространенные отеки лица, конечностей, поясницы, передней брюшной стенки, мошонки; выявлены асцит, гидроторакс. В легких выслушивались среднепузырчатые влажные хрипы, в подлопаточной области – дыхание резко ослаблено. Границы относительной тупости сердца расширены влево. Тоны сердца ритмичные, глухие, ЧСС – 160 в мин, АД – 140/70 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, пальпировался край печени – ровный, эластичный, выступающий из под реберной дуги на 5 см. Суточное количество мочи – 50–70 мл. Стул оформленный, 1 раз в сутки.
Анализ крови: эр. – 4,46х1012/л, Нb – 146 г/л, тр. – 213х109/л, л. – 7,7х109/л, э. – 3%, п. – 4%, с. – 25%, лимф. – 63%, мон. – 5%, СОЭ – 62 мм/ч. Некоторые показатели биохимического исследования сыворотки крови: мочевина 11,7 ммоль/л, остаточный азот 32,13 ммоль/л, α-липопротеиды 27,2 г/л, холестерин – 17,2 ммоль/л, фибриноген – 6,0 г/л, общий белок – 50,0 г/л, альбумины – 19%, глобулины – 81%;из них α1 – 47,2%, α2 – 30,6%, γ–5,1%. LЕ-клетки в крови не обнаружены.
В первые дни пребывания в больнице развившийся у ребенка нефротический синдром с гипертензией расценивался как проявление первичного гломерулонефрита. Назначено лечение: постельный режим, диета с исключением поваренной соли, антибактериальная терапия, витамины, дибазол, эуфиллин, из диуретических препаратов – лазикс внутривенно, фуросемид, преднизолон, гепарин, курантил.
В процессе наблюдения за ребенком отмечалось необычное течение заболевания В пользу этого свидетельствовали: торпидность течения почечного синдрома, периодическое появление петехиальной сыпи на коже туловища и конечностей, постепенное нарастание признаков сердечной недостаточности (одышка – ЧД до 60 в мин, тахикардия – ЧСС до 220 уд/мин), расширение границ сердца влево. АД оставалось стойко повышенным до 150/80 мм рт. ст. Отмечалась гепатомегалия; стали наблюдаться диспепсические явления, признаки энтероколита. Держались протеинурия (до 16,5 г/л), эритроцитурия, азотемия. Нарастали заторможенность в дневное время, бессонница ночью, появился тремор конечностей. Васкулит начался с клинических признаков поражения почек в виде смешанной формы нефротического синдрома с последующим включением поражения легких, сердца, кожи, желудочно-кишечного тракта и нервной системы. После уточнения диагноза добавлены хлорбутин, сердечные гликозиды, препараты калия; продолжалась посиндромная терапия. После коротких периодов улучшения, во время которых уменьшился отечный синдром и улучшились показатели работы сердца, самочувствие ребенка вновь ухудшилось. В последние дни жизни у мальчика стала усиливаться неврологическая симптоматика: усилился тремор конечностей, появилось беспокойство, еще больше нарушился сон. Заболевание прогрессировало, и затем последовала смерть при явлениях дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.