Файл: Учебное пособие Саратов 2015.pdf

136
Рис. 15. МРТ шейного отдела позвоночника со сдавлением спинного мозга.
5. Люмбальная пункция - врачебная манипуляция, предназначенная для извлечения цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и/или введения в субарахноидальное пространство спинного мозга лекарственных или контрастных веществ. С диагностической целью люмбальную пункцию (ЛП) проводят для измерения ликворного давления, исследования проходимости субарахноидального пространства спинного мозга, определения цвета, прозрачности и состава ЦСЖ. ЛП позволяет наиболее точно, по сравнению с другими методами, распознать субарахноидальное кровоизлияние и степень его выраженности, выявлять реакции оболочек мозга на травму, обнаруживать осложнения воспалительного характера. По величине давления ЦСЖ в субарахноидальном пространстве спинного мозга можно предположительно судить о внутричерепном давлении. По изменению давления при ликвородинамических пробах определяют степень проходимости субарахноидального пространства спинного мозга (полная проходимость, частичная блокада, полная блокада).
6.
Миелография
(МГ)
- метод контрастного исследования субарахноидального пространства спинного мозга. Миелография может быть осуществлена с использованием любого рентгеновского аппарата, однако желательно выполнять еѐ в специально предназначенном кабинете, позволяющим делать снимки в разных проекциях и на всех уровнях спинного мозга. Для контрастирования субарахноидального пространства спинного мозга

137 люмбальную пункцию обычно выполняют между L2-L4 позвонками. После получения ЦСЖ вводят до 15 мл водорастворимого контрастного вещества
(амипак, омнипак, ультравист). В зависимости от задачи исследования и уровня поражения спинного мозга различают восходящую и нисходящую миелографии.
Миелография позволяет определить состояние субарахноидального пространства при травме позвоночника, сопровождающейся переломом тел позвонков и разрывом твердой мозговой оболочки. На миелограммах визуализируются ущемления мешочков корешков конского хвоста с деформацией дурального мешка, а также менингоцеле (чаще всего на шейном уровне), сужающие просвет субарахноидального пространства и сдавливающие спинной мозг. Рентгенограммы производят обязательно в двух проекциях.
При вывихах позвонков на миелограммах определяются смещения тел позвонков в просвет позвоночного канала и межпозвонковых дисков с различной степенью протрузии. При анатомических разрывах спинного мозга и оболочек на миелограммах определяется муфтообразное сужение силуэта субарахноидального пространства или проходимость лишь по его одной стороне. Возможна и полная окклюзия субарахноидального пространства, если имеется смещение тел позвонков, выпадение дисков. При травматических отрывах первичных корешков плечевого сплетения нисходящая МГ показывает расширенные и деформированные дуральные воронки пораженных корешков и менингоцеле (миелорадикулография).
7. Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП). При поражении спинного мозга с 80-х годов прошлого столетия всѐ шире используется регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов - один из адекватных методов исследования, поскольку этот метод позволяет проследить проведение возбуждения по проводящим путям спинного мозга - от периферических отделов сенсорного пути до коры больших полушарий. При этом вызванный потенциал регистрируется по всему пути прохождения нервного импульса по соматосенсорному тракту на трех уровнях: по периферическому нервному стволу (1-й уровень), соответствующим отделам спинного мозга (2-й уровень) и соматосенсорной коре больших полушарий (3-й уровень). Для стимуляции чаще всего используют крупный нервный ствол (срединный нерв на руке и большеберцовый нерв на ноге). Регистрируют вызванные потенциалы на уровне ключицы (точка Эрба), 6-7-го шейных позвонков (шейный уровень) и в зоне представительства руки в соматосенсорной коре (С4 или С3 - корковый уровень). При травме грудного или поясничного отделов спинного мозга вызванные потенциалы регистрируют на уровне подколенной ямки
(периферический уровень), нижнегрудного отдела позвоночника (D12)
(спинномозговой уровень) и в зоне представительства ноги в соматосенсорной коре (С0) (корковый уровень). Для четкого выделения потенциала из массы регистрируемых сигналов применяют режим суммации, при котором используется от 500 до 3000 суммаций вызванных потенциалов.
При частичном поражении спинного мозга в ответ на стимуляцию периферического нерва ниже предполагаемого уровня поражения спинного мозга с коры регистрируется вызванный потенциал, но амплитуда его снижена

138 и удлинено время проведения импульса по всему пути регистрации (рис. 16). В случае полного нарушения проводимости спинного мозга, вызванные корковые потенциалы отсутствуют. Исследование проводимости спинного мозга методом соматосенсорных вызванных потенциалов позволяет определить степень нарушения проводимости в ранние сроки после травмы, когда необходимо как можно быстрее провести дифференциальную диагностику между спинальным шоком и полным нарушением проводимости. В дальнейшем использование
ССВП позволяет проследить за динамикой восстановления проводящих структур спинного мозга на уровне травмы.
Рис. 16. ССВП при травме шейного отдела спинного мозга в ответ на стимуляцию срединного нерва у запястья.
8. Стимуляционная электронейромиография. Нередко при повреждениях позвоночника, особенно на шейном и поясничном уровнях, травмируются и корешки спинного мозга. Для определения степени и тяжести поражения нервных стволов применяется метод стимуляционной электронейромиографии.
При стимуляции дистального отрезка периферического нерва электрический импульс по афферентным волокнам достигает нейронов спинного мозга соответствующего уровня и вызывает их возбуждение. Мотонейроны спинного мозга, в свою очередь, по моторным волокнам посылают импульсы к мышечным волокнам, вызывая их сокращение и появление позднего потенциала, называемого F-волной. По времени появления F-волны, еѐ амплитуде и по количеству еѐ появлений в ответ на стимуляцию нерва судят о проводимости корешков спинного мозга. Снижение амплитуды, увеличение времени проведения импульса по нервным стволам, число выпадений F-волн пропорциональны степени поражения корешка.
В более поздние сроки для определения степени восстановления проводимости нервных стволов используют показатели игольчатой электромиографии. Регистрация и подсчет средних показателей потенциалов двигательных единиц (ПДЕ), выявление потенциалов денервации позволяют определить стадию денервационно-реиннервационного процесса. Так, при переломе шестого шейного позвонка нередко травмируется седьмой шейный корешок. Наличие в зоне его иннервации (мышцы предплечья и кисти) ПДЕ со сниженными показателями амплитуды и длительности и денервационной активности
(потенциалов фибрилляции и позитивно-острых волн) свидетельствует об органическом поражении нервных стволов.
9. Ультразвуковое исследование (УЗИ). Использование УЗИ органов

139 брюшной полости, мочевого пузыря позволяют уточнить наличие или отсутствие их повреждений, что крайне важно в ранние сроки после травмы позвоночника и спинного мозга для своевременного проведения реабилитационных мероприятий и уточнения плана оперативного лечения.
Лечение больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга
Начальный этап лечения предусматривает оказание первой медицинской
помощи пострадавшим на месте происшествия и включает в себя следующие мероприятия: исключение нагрузок на позвоночник, его иммобилизацию, подготовку к щадящей транспортировке, осуществление ранних противошоковых мероприятий. Для профилактики смещения элементов поврежденного сегмента позвоночника транспортировку осуществляют в строго горизонтальном положении, исключающем сгибательные, разгибательные, вращательные и боковые движения.
В
центральной
районной
больнице,
общехирургических
и
травматологических отделениях, куда с места травмы в большинстве случаев госпитализируют пострадавших, осуществляют ранние восстановительные мероприятия, имеющие диагностическую и лечебно-профилактическую направленность: купирование острых проявлений спинальной травмы, противошоковые мероприятия, лечение, направленное на коррекцию витальных дисфункций, гипопротеинемии, анемии. Назначают препараты, улучшающие реологические свойства крови, дегидратирующие и вазоактивные средства.
Параллельно осуществляется диагностика перелома позвоночника с определением уровня повреждения и степени нарушений функций спинного мозга.
В специализированном отделении продолжают начатые ранее лечебно- восстановительные мероприятия, уточняются показания к хирургическому или консервативному лечению. Определяются оптимальные ортопедические приемы, направленные на устранение деформаций позвоночника, репозицию смещенных элементов с последующей надежной иммобилизацией, предотвращающей вторичное смещение. В остром периоде позвоночно- спинномозговой травмы (ПСМТ) медикаментозная терапия направлена на коррекцию волемических нарушений, нормализацию электролитного состава крови, улучшение сердечной деятельности и функциональной способности миокарда. Назначают препараты для купирования отѐка и циркуляторных нарушений в спинном мозге, улучшающие микроциркуляцию и капиллярный кровоток, снижающие проницаемость сосудистых стенок. Целесообразно использование препаратов, обладающих иммунодепрессивным, антиаллергическим действием, снижающих активность гиалуронидазы и смягчающих развитие глиозной ткани. Широко используют препараты, улучшающие процессы тканевого обмена. В зависимости от периода ПСМТ могут быть показаны иммуноактивные препараты для повышения общей сопротивляемости организма.
Лечение компрессионных переломов позвоночника в большинстве случаев

140 включает в себя прием анальгетических препаратов, соблюдение охранительного режима и использование специальных укладок, реклинаторов и корсетных поясов. В большинстве случаев необходимо хирургическое лечение.
Компрессионные переломы позвонков, как правило, срастаются в течение трѐх месяцев. Рентгенография позвоночника выполняется каждый месяц для контроля за процессом консолидации поврежденного позвонка.
Хирургическое лечение компрессионных переломов позвоночника, в основном, показано при компрессии нервных структур (спинного мозга, нервных корешков), нестабильности позвоночника, а также выраженном болевом синдроме. Например, при снижении высоты тела позвонка на рентгенограммах более чем на 50% возникает нестабильность позвоночника, что может привести к динамической (связанной с движениями) компрессии нервных структур. В этом случае операция необходима для предотвращения повреждения спинного мозга и нервных корешков.
Существует несколько типов операций, которые выполняются при компрессионных переломах позвоночника. В зависимости от вида перелома, выраженности сдавливания нервных структур врач может выбрать тот или иной тип операции. Основными принципами хирургического вмешательства при переломах позвоночника является декомпрессия нервных структур (если имеются признаки сдавливания костными структурами спинного мозга или нервных корешков), а также стабилизация (фиксация в физиологически выгодной позиции) поврежденного позвоночного сегмента.
При сдавливании спинного мозга костными фрагментами разрушенного тела позвонка хирург выполняет операцию, как правило, из переднего доступа.
После обнажения тела поврежденного позвонка проводится удаление костных фрагментов, сдавливающих костный мозг (рис. 17).
Рис. 17. Компьютерная томография поврежденного позвонка до и после передней декомпрессии.

141
После декомпрессии выполняется стабилизация позвоночника. Для этого вместо удаленного разрушенного тела позвонка устанавливается костный трансплантат. В настоящее время используют трансплантаты, изготовленные из собственной кости пациента (аутотрансплантанты), а также из специальным образом обработанной трупной кости (аллотрансплантанты). Для фиксации трансплантата и поврежденного позвоночного сегмента в физиологически правильном положении используются специальные стабилизирующие системы
(рис. 18), которые могут состоять из винтов, пластинок, перемычек и балок.
Детали стабилизирующих систем изготавливаются из титана или карбида титана - прочных, инертных материалов, не вызывающих реакции отторжения со стороны организма.
Рис. 18. Стабилизация позвоночника вентральной конструкцией.
Все более широкую популярность для стабилизации позвоночника приобретают кейджи - искусственные протезы дисков или тел позвонков.
Кейджи изготавливаются из титана или прочных искусственных материалов.
Кейдж заполняется костной стружкой из гребня подвздошной кости (рис. 19).
Через несколько месяцев происходит сращение трансплантата с телами выше- и нижележащего позвонков в единый костный конгломерат.

142
Рис. 19 Фиксация позвоночника вентральной конструкцией с сетчатым эндофиксатором (кейдж).
Во многих случаях стабилизация позвоночника может быть выполнена через кожный разрез в области спины (задний доступ). Операция задним доступом выполняется в большинстве случаев при отсутствии значительной передней компрессии спинного мозга фрагментами разрушенного тела позвонка. Внутренняя фиксация поврежденного позвоночного сегмента в правильном положении при помощи специальных стабилизирующих систем позволяет провести раннюю активизацию пациента, обеспечить оптимальное сращение костных структур. Наиболее часто в последние годы используется транспедикулярная стабилизация позвоночника.
При этой технике фиксирующие винты проводят через ножки позвонков в их тела. Винты с каждой стороны соединяются прочными стержнями (рис.20). Эти стабилизирующие системы отличаются большой надежностью, что позволяет проводить активизацию пациента уже с первых дней после операции.

143
Рис. 20. Фиксация позвоночника транспедикулярной системой.
Электростимуляция спинного мозга. После полной декомпрессии нервно- сосудистых образований, расположенных в позвоночном канале устанавливают эпидуральные электроды для последующей электростимуляции спинного мозга
(рис.21).
Электростимуляция (ЭС) применяется для предупреждения развития патологических процессов в нервных структурах спинного мозга и с целью раннего стимулирующего воздействия на сохранные его структуры. Принцип подпороговой ЭС основан на способности электрического тока имитировать эффекты нервного импульса и оказывать на нервную клетку пусковое и трофическое влияние. По экспериментальным данным, регулярная ЭС в радиочастотном режиме приводит к гипертрофии мотонейронов проводящих путей сохранной части спинного мозга после гемисекции, а также к появлению юных аксонов, способствующих формированию "спрутинг-эффекта".
Рис.21. Рентгенограмма позвоночника после имплантации электродов.
ЭС целесообразно проводить в первые часы после травмы. Явления спинального шока, как правило, проходят в течение 7-14 суток после начала ЭС.

144
По клиническим данным, регулярно проводимая ЭС способствует активизации рефлекторной активности спинного мозга. После прекращения ЭС функциональная активность мозга снижается. Исследование эффекторных проводниковых функций с помощью аудиоспинального теста и регистрации рефлекторной активности нейронов спустя длительные сроки после применения ЭС свидетельствует о появлении ранее отсутствовавшей эфферентной проводимости.
Применение ЭС в позднем периоде травмы значительно менее эффективно, хотя и наблюдается некоторая активация функций спинного мозга, что подтверждается клиническими и электрофизиологическими исследованиями.
У больных, оперированных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга, также активизировалась его рефлекторная деятельность, судя, в частности, по появлению рефлекторной активности нейронов. У всех больных, оперированных в позднем периоде травмы с применением ЭС, в более короткие сроки эпителизируются пролежни, восстанавливается рефлекторная деятельность тазовых органов.
В дальнейшем на всех этапах лечения больного продолжают проводить лечебные мероприятия по восстановлению утраченных функций спинного мозга и профилактике осложнений.
Так, для профилактики дыхательной недостаточности в стационаре с целью восстановления дыхательной экскурсии грудной клетки придают больному возвышенное положение туловища, для облегчения диафрагмального дыхания проводят дыхательную гимнастику, используют дыхательные тренажеры, регулярно очищают трахеобронхиальное дерево.
При необходимости выполняют рентгеноконтроль за состоянием легких. Для улучшения оксигенации тканей используют увлажненный кислород, гипербарическую оксигенацию. При неадекватном самостоятельном дыхании применяют аппаратное дыхание или накладывают трахеостому.
Для профилактики недостаточности венозного кровообращения в нижних конечностях проводится лечебная физкультура. Назначаются массаж, электростимуляция мышц нижних конечностей, спины и живота. Необходимо также проводить динамический контроль за свертываемостью крови и наличием тромбов в нижних конечностях. Для диагностики нарушения кровообращения в конечностях используют доплерографическое исследование сосудов. В комплексе лечебных мероприятий предусмотрено назначение прямых и непрямых антикоагулянтов.
Для профилактики урологических осложнений, связанных с нарушением эвакуации мочи из мочевого пузыря и развитием инфекции мочеполовых органов, восстановление пассажа мочи достигается при помощи постоянного катетера. При неполном нарушении проводимости спинного мозга проводят периодическую катетеризацию. При стойкой обструкции мочевыводящего тракта накладывают надлобковый свищ. Для борьбы с инфекцией применяются антибиотики и уросептики. Для контроля за опорожнением мочевого пузыря и количеством остаточной мочи используется УЗИ мочевого пузыря в динамике.
В условиях длительной иммобилизации больного при нарушенной

145 иннервации сдавление кожи под собственной массой тела приводит к развитию некрозов кожи и подкожной клетчатки в характерных местах: в области крестца, больших вертелов бедренных костей, пяток, голени. Появление пролежней сопровождается интоксикацией, анемией, большой потерей белка.
Развивается тяжелый раневой процесс, переходящий в сепсис. Следует отметить, что имеется прямая зависимость между глубиной неврологических расстройств и частотой образований пролежней. Для предотвращения данных осложнений необходимо защитить кожу от повреждений: путем частых переворачиваний больного (через каждые 2 часа), использованием противопролежневых матрасов с автоматическим перераспределением давления на поверхность тела. Применяют также мягкий массаж, электрическую лазерную и магнитную стимуляцию. Используют высоко калорийную белковую пищу. Своевременно обрабатывают проблемные участки кожи камфарным спиртом. При необходимости производят пластику долго незаживающих кожных дефектов. Для восстановления пассажа кишечника применяют сифонные или очистительные клизмы, медикаментозные стимуляторы перистальтики. Для профилактики контрактур конечностей большое значение имеют правильная их укладка, массаж и лечебная гимнастика.
Чрезмерная мышечная спастичность туловища и конечностей нередко возникает у больных с последствиями грубых повреждений спинного мозга.
Нейрофизиологической основой этого феномена является комплекс сложных нарушений в сегментарно-координационном аппарате ниже уровня повреждения спинного мозга, полностью или частично лишенного регулирующего влияния супраспинальных центров. При этом резко возрастает активность гамма-системы сегментарного аппарата и возбудимость альфа- мотонейронов передних рогов спинного мозга. Для борьбы со спастикой проводят комплексное лечение, включающее медикаментозные препараты
(баклофен, сирдалуд, мидокалм), проведение электростимуляции.
В настоящее время продолжается усиленное развитие современных биомедицинских технологий, освоение методов культивирования соматических
(эмбриональных) и стволовых (региональных) клеток, а также модифицированных клеточных линий. Открылась перспектива и для изучения возможностей заместительной клеточной и тканевой терапии последствий травмы спинного мозга.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА
Переломы костей таза встречаются преимущественно у мужчин в возрасте от 20 до 50 лет и являются одним из наиболее тяжелых повреждений органов опоры и движения человека. Возникают они вследствие удара, падения на бок, на седалищные бугры, сдавления таза с боков или в передне-заднем направлении при уличной травме, автомобильных авариях, а также у работников горнорудной промышленности и пр. Переломы таза подразделяются на переломы без нарушений тазового кольца, с нарушением непрерывности тазового кольца и переломы с повреждением тазовых органов.