Файл: Составитель Пийа Тувик Taллинн 2008.pdf

16
Белок откладывается при генетической предрасположенности к этому, если RA не лечить. Амилоид откладывается во все органы человеческого тела, чаще всего в почки, в пищеварительном тракте: от желудка до прямой кишки, а также в пече- ни, поджелудочной железе; селезенке, щитовидной железе, подкожную жировую ткань. При поражении пищеварительного тракта возникает понос, чередующийся с запорами. При поражении почек развивается почечная недостаточность. Ами- лоидоз можно предупредить при адекватном противовоспалительном лечении
RA, ведь в таком случае в печени не образуются способные откладываться воспа- лительные вещества.
Воспаление глаз и сухость во рту
При длящемся годами RA у может развиваться сухость рта, верхних дыхательных путей (трахеи и бронхов) и глаз. Такие побочные явления при RA называют сухим синдромом, также и секундарным (вторичным) синдромом Sjögren´а (сухой син- дром может встречаться как самостоятельное заболевание). Причиной сухости слизистых оболочек является поражение вырабатывающих слюну, слезы и слизь желез из-за автоиммунного воспаления. Глаза имеют воспаленный вид: глаза крас- ные, слезятся, глаза щиплет, текут слезы, в глазах чувство песка. Для лечения ис- пользуются искусственные слезы, чтобы увлажнить слизистую оболочку глаз и защитить глаза от инфекции. Сухость во рту приводит к затруднению жевания и проглатывания пищи, также и трудностям произношения (язык «хрустит»), может развиться выраженный кариес зубов. Лечением является тщательная гигиена зу- бов и ротовой полости после каждого приема пищи, жевание жевательных рези- нок без сахара, лубриканты (смазка) ротовой полости или искусственная слюна, часто питье по глоточкам, употребление в пищу бананов. Из-за сухости верхних дыхательных путей может быть чаще бронхит, воспаление трахеи, кашель. Лече- нием является вдыхание влажного воздуха (например, паровая баня, ингаляции, увлажнения помещений).
Анемия или малокровие
У больных RA часто встречается умеренная анемия, при которой величина крас- ных кровяных телец и содержание в них железа в норме. Причин анемии много, она может быть вызвана воспалением в организме. Тяжесть анемии напрямую свя- зана с активностью RA. Прием препаратов железа в этом случае не поможет, так как запасы железа в организме в этом случае достаточны. Анемия улучшается на фоне лечения воспаления суставов. Второй частой причиной анемии при RA может быть язва в пищеварительном тракте и кровотечение из пищеварительного трак- та, развитию которых способствуют многие обезболивающие и противовоспали- тельные препараты, которыми лечат ревматоидный артрит. Для предупреждения развития язвы вместе с этими препаратами необходимо принимать защищающие слизистую оболочку препараты (ранитидин, рецептурный препарат омепразол и другие). Анемия может усугубиться при потере крови при менструации или гемор- роидальном расширении вен в прямой кишке. Симптомами малокровия являются слабость, быстрое уставание, бледность кожи и слизистых оболочек, головокру- жение, учащенное сердцебиение. При появлении этих симптомов следует неза- медлительно обратиться к врачу.

17
RA и здоровье сердца
У больных ревматоидным артритом в два раза чаще встречаются заболевания сердца и кровеносных сосудов, укорачивающие жизнь, чем у людей, не имеющих воспалений суставов. Это связано с более быстрым чем обычно атеросклеротиче- ским процессом в стенках кровеносных сосудов – обызвествлением сосудов. Бо- лее выраженные атеросклеротические повреждения в стенках кровеносных сосу- дов обнаружены при далекозашедшем RA, особенно если заболевание поразило и внутренние органы. Общим фактором, способствующим развитию атеросклероза, является курение, повышенное давление, диабет, повышенный уровень жиров в крови, большой индекс массы тела. У больных RA дополнительными фактором риска является высокая воспалительная активность, которая выражается в повы- шении уровня C-реактивного белка (CRР). Ускоренный атеросклеротический про- цесс начинается еще до появления симптомов RA. У больных с ранним артритом, у которых заболевание длится меньше 1 года, обнаруживаются изменения в стенках артерий, повышенный уровень жиров в крови и нарушение их соотношения, что играет важную роль в развитии атеросклеротической бляшки. При курении и на- личии автоиммунного воспаления повреждение стенок артерий всегда больше.
Если лечить ранний артрит эффективно влияющими на ход заболевания препара- тами в течение 1 года, то ранние атеросклеротические изменения уменьшаются в значительной степени и нормализуется уровень жиров в крови. Для предупре- ждения развития атеросклероза очень важно на ранней стадии RA устранить все факторы риска развития атеросклероза: повышенное давление, курение и воспа- лительную активность заболевания.
Каков прогноз ревматоидного артрита?
Естественный ход развития RA предполагает прогрессирующую динамику. Забо- левание разрушает суставы и человек становится недееспособным, затрудняется самообслуживание. При нелеченом заболевании продолжительность жизни уко- рачивается на 5-15 лет. За последние 20 лет прогноз RA значительно улучшился в связи с началом использования новых препаратов (метотрексат, биологические препараты) и началом комбинированного влияющего на ход заболевания лечения еще до появления изменений на рентгенологических снимках (так называемое раннее агрессивное лечение). Также возросла информированность населения о заболевании и эффективности лечения, и согласие пациентов с лечением стало также лучше. Одно сравнительное исследование показывает, что в 1980-х годах около 37% пациентов не принимали регулярно лекарства, в 2000 году эта цифра составляет лишь 3,3%. Прогноз также зависит от экономики и скидок на лекарства конкретного региона. RA уменьшает работоспособность как при физическом, так и при умственном труде. Потеря работоспособности вызывается как повреждением работающих суставов, так и вызванной заболеванием усталостью. Повреждение суставов нижних конечностей может быть препятствием к походу на работу, к ра- боте, связанной с длительным стоянием на ногах или связанной с постоянными передвижениями. Повреждение суставов кистей рук мешает деятельности, свя- занной с работой руками, в том числе и работе за компьютером.

18
Дp Еве-Кай Раусси, ревматолог ЦУ Северо-Эстонской Региональной Больницы
Нелеченное заболевание опаснее, чем лекарства. Как основные принципы лечения RA, так и возможности лечения за последние пару десятков лет карди- нально изменились. Десятилетия назад RA был заболеванием, при котором врачи могли только лишь уменьшить жалобы больного и, несмотря на усилия, конечным результатом все равно были тяжелые деформации суставов и неизбежная инва- лидность.
По современным представлениям лечение следует начинать как можно раньше, оно должно быть достаточно эффективным и постоянным.

19
При использовании всех возможностей лечения во многих случаях эти цели до- стижимы.
Лечение RA является комплексным – определенное место занимают различные лекарства, физиотерапия, реабилитация и хирургия. Повреждению суставов пре- пятствует прежде всего медикаментозное лечение. Поскольку RA это хроническое заболевание, которое в настоящее время еще пока невозможно полностью выле- чить, то и лечение его длительное, даже пожизненное.
В медикаментозном лечении RA используются следующие препараты (табли-
ца 3-1)
нестероидные противовоспалительные препараты (с англ. яз. NSAID –
•
non-
steroidal anti-inflammatory drugs);
глюкокортикостероиды (GKS);
• влияющие на ход заболевания препараты (ВХП), также базовые препараты,
• модифицирующие ход заболевания препараты или DMARD (DMARD – с англ. яз. disease modifying antirheumatic drugs).
Противовоспалительные препараты быстро устраняют жалобы больного, поэтому их постоянно используют при обострении заболевания, в спокойной же фазе забо- левания их принимают по необходимости. GKS, лекарства, похожие на гормон над- почечников кортизол, обладают более сильным противовоспалительным действи- ем, их принимают по определенной схеме в особенно активной фазе заболевания.
Эти две группы препаратов не в состоянии значительно повлиять на длительное течение RA, поэтому основой лечения RA являются влияющие на ход заболевания препараты (ВХП). Целью влияющие на ход заболевания лечения является подавле- ние активности RA через влияние на иммунную систему организма. Адекватное
ВХП замедляет и в идеальном случае предупреждает развитие повреждений су- ставов. Действие ВХП начинается довольно медленно и лечение длится постоянно в течение многих и многих лет, чтобы заболевание не прогрессировало.
Больные, которые принимают в день больше 10 мг преднизолона или 8 мг метил- преднизолона (Medrol) и/или ВХП, в том числе и биологические препараты, не должны вакцинироваться живыми вакцинами. Другие вакцины можно использо- вать, для этого нет необходимости прерывать лечение, но следует учитывать, что проведенная на фоне этого лечения вакцинация может не дать достаточного ре- зультата в предупреждении инфекционных заболеваний.
Часто в схему лечения больных RA попадают препараты для предупреждения по- бочных действий перечисленных выше лекарств (язва желудка, разрежение кост- ной ткани), обезболивающие препараты и местное лечение (холодные и горячие компрессы, мази, уколы в воспаленный сустав и прочее).
Следует знать, что лекарств не стоит бояться. Нелеченное заболевание – воспа-
ление в суставах - всегда вреднее и опаснее, чем правильный прием лекар-
ственных препаратов!

20
Поскольку RA является хроническим заболеванием, то очень важно сотрудниче- ство ревматолога, семейного врача и пациента, хорошие знания пациента о своем заболевании и возможностях его лечения. Для улучшения сотрудничества создан так называемый дневник больного ревматоидным артритом, куда отмечаются при- нимаемые лекарства, результаты анализов крови, внутрисуставные уколы, перио- ды пребывания в больницах и на восстановительном лечении.
Целью лечения RA является уменьшение или устранение вызванных заболевани- ем симптомов и предупреждение усугуления поражения суставов. При хорошем результате лечения человек может жить полноценной жизнью, но гарантом этого служат регулярный прием лекарств и посещение ревматолога.
Таблица 3-1 Лекарства для лечения ревматоидного артрита. (Все лекарства про- даются по рецепту врача, кроме ибупрофена)
Противовоспалительные препараты
Нестероидные препара- ты от боли и воспаления
диклофенак (Diclac, Dicloberl, Diclomelan, Voltaren,
Arthrotec, Feloran, Naklofen, Olfen)
ибупрофен (Ibumax, Ibumetin, Burana)
индометацин (Indomet)
кетопрофен (Keto, Ketonal)
лорноксикам (Xefo)
мелоксикам (Movalis, Recoxa, Melobax, Lormed)
набуметон (Relifex)
напроксен (Naprosyn)
пироксикам (Brexin) и другие
этоpикоксиб (Arcoxia)
целекоксиб (Celebrex)
Глюкокортикостероиды
метилпреднизолон (Medrol),
преднизолон (Prednisolon)
Влияющие на ход заболе- вания препараты
азатиоприн (Imuran, Azarakhexal)
гидроксихлорокин (Plaquenil, Oxiklorin),
хлорамбуцил (Leukeran)
лефлуномид (Arava)
метотрексат (Trexan)
сульфасалазин (Salazopyrin)
циклофосфамид (Endoxan, Syklofosfamid)
циклоспорин (Sandimmun Neoral)
Биологические препараты адалимумаб (Humira)
этанерцепт (Enbrel),
инфликсимаб (Remicade)
ритуксимаб (Mabthera)

21
Нестероидные противовоспалительные препараты или NSAID
NSAID уменьшают воспаление в организме и таким образом уменьшают и боль.
Целью лечения NSAID-ами является уменьшение симптомов воспаления суставов
– боли, отеков, утренней скованности – и улучшение работы суставов. NSAID бы- стро устраняют жалобы со стороны суставов, но не могут затормозить необрати- мые процессы поражения суставов.
Есть целый ряд различных NSAID, с различиями в эффективности и побочных дей- ствиях. Для каждого пациента подходящий препарат подбирается на основании опыта лечения.
При выраженном воспалении в суставах NSAID нужно принимать регулярно. Сна- чала начинается обезболивающее, а затем и противовоспалительное действие
(уменьшающее отек сустава). Поскольку часто беспокоят именно ночные боли и утренняя скованность суставов, то на ночь рекомендуется принимать препарат длительного действия. При менее выраженных жалобах NSAID можно принимать и в зависимости от интенсивности боли. Нельзя превышать максимальную разре- шенную суточную дозу, которая для каждого конкретного препарата индивиду- альна.
NSAID принимаются в виде пероральных таблеток или капсул или ставятся в прямую кишку в виде свечей. Внутримышечное использование NSAID при RA не оправдано – этот способ введения препаратов используется только при острой боли и кратковременно, в случае же RA лечение длительное. Частые внутримы- шечные уколы могут вызвать в месте инъекции локальные осложнения (рубцева- ние, абсцессы). Следует знать, что и внутримышечные уколы NSAID могут привести к побочным действиям со стороны пищеварительного тракта (язва желудка, кро- вотечение из пищеварительного тракта), так как через кровоток уколы NSAID так- же влияют на пищеварительный тракт. Важно также, что различные NSAID (напри- мер, диклофенак, ибупрофен, аспирин и другие) нельзя принимать одновременно
– от этого действие не усилится, но может значительно повыситься риск развития побочных действий. При этом можно одновременно использовать различные пе- роральные и локальные препараты (мази, пластыри).
Частые побочные действия NSAID
Повреждения в пищеварительном тракте. Возникает тошнота, боль в животе,
• понос, в тяжелых случаях развивается язва желудка или двенадцатиперст- ной кишки и кровотечение из неё. Большая опасность развития побочных действий со стороны пищеварительного тракта отмечается у пожилых людей старше 60 лет, у людей с язвой в анамнезе или у людей, принимающих глю- кокортикоиды или препараты, разжижающие кровь (например, Marevan). В таком случае отдают предпочтение менее опасным для пищеварительного тракта препаратам и/или к лечению добавляют защищающий слизистую обо- лочку желудка препарат.
Повреждения почек, которые могут возникнуть при длительном использова-
• нии NSAID в относительно больших дозах.