Файл: Составитель Пийа Тувик Taллинн 2008.pdf

22
Повышение кровяного давления.
•
Отеки на ногах.
•
Повреждение печени.
•
Головная боль, сонливость, аллергия.
•
Глюкокортикостероиды (GKS) или кортикоиды
GKS очень эффективные сильнодействующие противовоспалительные препараты, схожие с вырабатываемым в надпочечниках человека кортизоном вещества. При
RA GKS используются перорально для быстрого подавления острого воспаления в суставах, а также в виде внутрисуставных уколов и уколов в прилегающие к су- ставу тканям (смотри cтp 28) и относительно редко в виде внутривенных инфузий
(капельниц) при очень высокой активности RA.
GKS играют важную роль в лечении раннего и активного RA. Действие GKS наступа- ет быстро, уже через несколько дней уменьшаются боли и скованность в суставах, уменьшаются отеки, улучшается общее самочувствие и уменьшаются показания активности воспаления в анализах крови. GKS имеют небольшое замедляющее развитие RA действие и действие, тормозящее развитие эрозий. Лечение GKS нуж- но рассматривать как мост, который помогает выбраться из острого периода за- болевания до начала действия базовых препаратов.
Доза GKS зависит от остроты заболевания, обычно начальная доза больше. Когда активность заболевания утихает, под контролем ревматолога доза GKS уменьша- ется по определенной схеме до наименьшей необходимой дозы или полностью прекращается. Самостоятельно нельзя прекращать прием этих лекарств со дня или хаотично изменять дозу, так как это может вызвать обострение заболевания, развитие резистентности к препарату или серьезные побочные действия.
При RA используются таблетки преднизолона (5 мг) и метилпреднизолона (Medrol,
4 мг). Рекомендуется принимать всю дозу целиком утром, так как в таком случае со- храняется ритм суточного колебания кортикостероидного гормона (в организме больше всего вырабатывается кортизола рано утром).
Частые побочные действия GKS
При кратковременном лечении обычно серьезных побочных действий не встре- чается. Относительно безопасной дозой считается до 7,5 мг преднизолона (6 мг
Medrol) в день.
При длительном использовании больших доз GKS (>7,5 мг преднизолона)
Уменьшается производство кортизола в организме, что ухудшает работу орга-
• низма в стрессовой ситуации (травмы, операции и прочее). Иногда необходи- мо повышать дозу GKS при операциях.
Снижается сопротивляемость организма к инфекциям, поскольку GKS пода-
• вляют защитные силы организма.
Улучшение аппетита и повышение веса тела. Также увеличивается отложение
•

23
жира в области лица – лицо становится круглым и красным, такое лицо назы- вают лунообразным. Такое побочное действие называют синдромом Cushing´а
(читай: кушинга).
Может развиться диабет.
•
Повышается артериальное давление крови.
•
Повреждения пищеварительного тракта. Могут выражаться в виде болей в
• животе, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки и кровотечения из пи- щеварительного тракта.
Ускоряется процесс разрежения костной ткани, увеличивается риск перело-
• мов костей.
При лечении GKS следует очень тщательно учитывать соотношение ожидаемого результата лечения и возможных побочных действий. Поэтому лечение GKS не назначают без серьезной на то необходимости. Для предупреждения возможных осложнений лечения требуется постоянное наблюдение за пациентом со стороны ревматолога и семейного врача и строгое соблюдение схемы лечения больным. В начале лечения измеряется плотность костной ткани и для предупреждения раз- режения костной ткани рекомендуется принимать препараты кальция и витамин
D, при необходимости также препараты от остеопороза (смотри главу о вызван- ном GKS остеопорозе, cтp 14). Для предупреждения побочных действий со сторо- ны пищеварительного тракта используются защищающие желудок препараты (на- пример, омепразол и другие).
Влияющие на ход заболевания препараты (ВХП)
Основой лечения RA являются влияющие на ход заболевания препараты. К этой группе относятся препараты, различные по составу и механизму действия, общим свойством которых является действие на иммунную систему, благодаря которо- му уменьшается атака против своих же тканей (суставов) организма. Только эта
группа препаратов способна затормозить развитие повреждений в суставах
и прогрессирование заболевания. Очень важно начинать лечение как можно раньше и максимально агрессивно (то есть, при необходимости использовать не- сколько препаратов ВХП вместе в больших дозах – комбинированное ВХП лече- ние ), тогда и результат лечения будет значительно лучше.
Если заболевание длительное время было в стадии ремиссии (затихания), есть возможность уменьшить дозу или число принимаемых препаратов. Полное пре-
кращение приема препарата невозможно, так как за этим последует тяжело
поддающееся лечению обострение RA и быстрое усугубление повреждений
суставов.
Важнейшим влияющим на ход RA препаратом является метотрексат, который на- зывают также препаратом-якорем (от англ. anchor drug), так его часто назначают первым, а позже у нему добавляют и другие препараты. Другими важнейшими
ВХПми являются сульфасалазин, гидроксихлорокин, лефлуномид, азатиоприн, циклоспорин A, препараты золота и циклофосфамид. Представление лекарств,

24
влияющих на ход заболевания, смотри на сраницах 30-37 . Для увеличения эффек- тивности лечения часто используется комбинация препаратов. Более новыми, эф- фективными, но и значительно более дорогими ВХПами являются биологические препараты. Из группы этих препаратов в Эстонии в настоящее время используются антитела против TNF-α и его рецепторов – инфликсимаб, этанерцепт адалимумаб.
Для лечения RA в настоящее время также используются анакинра, ритуксимаб и абатацепт. Обычно эти препараты комбинируются с традиционными ВХПа0ми для достижения более эффективного действия. Биологические препараты не комби- нируются между собой.
Перед тем, как назначить лечение, больного тщательно расспрашивают о сопут- ствующих заболеваниях и используемых лекарствах, чтобы выяснить возможные противопоказания к приему лекарств и совместные действия. Кроме того, дела- ются анализы крови и мочи для проверки активности воспаления, проверяются показатели работы почек и печени, делается рентген легких. Каждому больному подбирается индивидуальная схема лечения с учетом активности заболевания и индивидуальных особенностей пациента, сопутствующих заболеваний и проче- го. Далее следует постоянный контроль за лечением в отношении эффектив-
ности, переносимости и побочных действий. При необходимости лечение из- меняют – если нет достаточного эффекта, то следует увеличить дозы препаратов, добавить новые препараты или поменять их. При появлении побочных действий дозы препаратов уменьшают или прекращается прием лекарств и подбирается новая комбинация препаратов.
Обычно в начале лечения анализы проверяются чаще (обычно раз в месяц) и да- лее реже (раз в квартал).
Частые побочные действия ВХП
Нарушение работы печени (соответствующие изменения в анализах)
•
Изменения в картине крови (в численных показателях кровяных клеток), ко-
• торые в большинстве случаев, но не всегда, проявляются в начале лечения, в первые его месяцы. Эти изменения люди сами обычно не ощущают, поэтому и нужно проверять анализы крови.
Аллергия на лекарства. Обычно аллергия встречается редко и обычно прояв-
• ляется в виде сыпи на коже.
Эти препараты эффективны и обычно хорошо переносятся, но редко все-таки встречаются серьезные побочные действия. Поэтому на протяжении всего лече- ния необходимо хорошее сотрудничество пациента и врача.
Биологические препараты
Биологические препараты – это разработанные биотехнологическим путем, вы- рабатываемые живыми клетками белковые молекулы, которые обычно содержат человеческий иммуноглобулин (важное в иммунитете вещество) или его части. У этих препаратов (уколов) есть точная определенная мишень, к которой они при- крепляются, когда начинают действовать в организме. Этой мишенью является

25
биомолекула (информационная молекула, её рецептор или другое), которая сво- бодно передвигается в плазме крови или тканевой жидкости или прикреплена к поверхности воспалительной клетки. Мишень биологических препаратов может располагаться и внутри клетки (цитоплазме). Достигая определенной мишени биологические препараты блокируют воспалительный сигнал, который передает соответствующая молекула, и таким образом уменьшают воспаление. В лечении
RA в настоящее время используются биологические препараты, которые тормозят либо TNF-α, интерлейкин-1 (IL-1), либо определенные молекулы на поверхности B- или T-клеток; в будущем будет использоваться и блокирующий интерлейкин-шесть
(IL-6) препарат. В основном сейчас используются биологические препараты для ле- чения RA, которые направлены против TNF-α. TNF-α является одним из веществ, которое при RA дирижирует воспалением и вызванным им повреждением тканей.
Если обезвредить TNF- α, уменьшается воспаление, уменьшаются боли в суставах и отеки, тормозиться повреждение суставов. Эти препараты замедляют развитие заболевания и поэтому также относятся к влияющим на ход заболевания препа- ратам.
Поскольку относящиеся к этой группе препараты довольно эффективны, но очень дорогие, то их не используют как препараты первого выбора, а только в случаях, когда традиционные HMR препараты и их комбинации являются недостаточно эф- фективными или не переносятся. Относящиеся к этой группе препараты в основ- ном используются с метотрексатом или другими HMR препаратами, в таком случае эффект от лечения лучше. Для начала биологического лечения разработаны стро- гие критерии. Есть критерии продолжения лечения или его прекращения с учетом результатов лечения.
До начала биологического лечения следует провести основательные обследова- ния, чтобы исключить очаги воспаления и инфекционные заболевания (гепатит, туберкулез), так во время биологического лечения они могут обостриться.
Противопоказания к использованию биологических препаратов
Беременность, период кормления грудью.
•
Тяжелые инфекции.
•
Туберкулез.
•
B-гепатит.
•
Демиелинизирующие заболевания (например,
•
sclerosis multiplex).
Тяжелая сердечная недостаточность.
•
Биологические препараты вводят пациентам путем внутрикожных уколов (ада- лимумаб, этанерцепт) или в виде внутривенных инфузий (инфликсимаб, ритукси- маб).

26
Головная боль.
•
Плохое самочувствие.
•
Мышечные и суставные боли.
•
Биологическое лечение доступно больным с RA как оплачиваемая Эстонской
Больничной Кассой медицинская услуга, хотя, к сожалению, бюджет биологиче- ского лечения ограничен.
Лечение боли
Боль при RA является одной из самых частых жалоб пациентов. Используемые в лечении RA препараты подавляют воспаление и активность заболевания и таким образом снимают боль. Не всегда удается достичь полного контроля над актив- ностью заболевания. Хроническое воспаление и выраженные деформации вы- зывают боль. В таких случаях необходимо также использовать обезболивающие препараты. Все лекарства от боли, кроме парацетамола и ибупрофена, продаются по рецепту врача.
Обезболивающие препараты по силе действия можно разделить в следующие
группы:
неопиоидные: парацетамол (Efferalgan, Pamol, Panadol, Tylenol, Paramax и дру-
• гие из свободной продажи), нестероидные противовоспалительные препара- ты (смотри таблицу 3-1);
слабые опиоиды: кодеин, трамадол;
• сильные опиоиды.
•
При хронической боли также используются следующие препараты:
трициклические антидепрессанты: амитриптиллин, нортриптиллин;
• селективные антидепрессанты;
• другие препараты для лечения невропатических болей.
•
Основные принципы лечения боли
Нельзя страдать от боли. Если причина боли ясна и эту причину нет возможно- сти полностью устранить, то боль нужно лечить. Хроническая не вылеченная боль хуже поддается лечению и часто вызывает и другие проблемы, например, нару- шения сна, депрессию. При постоянных болях обезболивающие препараты необ- ходимо принимать регулярно. Действуя, таким образом, можно значительно сни- зить общую дозу препаратов, так как для предупреждения боли требуется меньше лекарств, чем для устранения сильной боли. Если боли не постоянные, а связаны с большой физической нагрузкой, то и обезболивающие можно принимать при не- обходимости.
Конкретные обезболивающие и схему введения врач рекомендует каждому паци- енту индивидуально. Обычно начинают с более слабых препаратов, комбинируя при необходимости разные группы между собой. Препаратом первого выбора обычно является парацетамол, который хорошо действует и безопасен.