Файл: Вопросы Поставьте диагноз.docx

Скачать файл
Заказать решение

ВУЗ: Не указан

Категория: Решение задач

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 12.01.2024

Просмотров: 179

Скачиваний: 1

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

ВОПРОСЫ

  1. Сформулируйте предварительный диагноз.

  2. Определите лечебно-диагностическую тактику, опишите последовательность диагностических и лечебных мероприятий.

  3. Назовите дополнительные методы исследования, применяемые в случае развития осложнений.

  4. Определите тактику дальнейшего ведения больной в случае успешности неотложных лечебных мероприятий у данной пациентки.

  5. Определите механизм развития острого процесса у больной.


Ответ:

  1. ЖКБ, острый калькулёзный холецистит. Холедохолитиаз. Острый деструктивный билиарный панкреатит. Оментобурсит.

  2. Лечение при остром панкреатите – преимущественно консервативное, однако в данном случае необходимо выполнение экстренной фибродуоденоскопии, папиллосфинктеротомии, с последующей лапароскопией и решением вопроса о перитонеальном диализе. Дальнейшее лечение – в отделении реанимации, должно включать в себя катетеризацию центральной вены (проведение инфузионной терапии), катетеризацию эпидурального пространства, контроль диуреза, антибактериальную терапию по деэскалационной схеме.

  3. Ультразвуковое исследование, компьютерная томография, лапароскопия, фиброгастродуоденоскопия.

  4. После купирования панкреатита показана санационная холецистэктомия с интраоперационной холангиографией в плановом порядке.

  5. Причиной обострения является острая блокада терминального отджела общего желчного протока в области БСД с развитием гипертензии протока поджелудочной железы


Задача 13

Больной 67 лет поступил в клинику с жалобами на сильные боли в животе, носящие схваткообразный характер, задержку стула и газов. Заболевание началось остро, была однократная рвота. Доставлен в клинику через 5 часов с момента начала заболевания. Из анамнеза известно, что в последние годы страдает запорами. Операций в анамнезе нет.

Объективно: кожный покров бледный, пульс 120, слабого наполнения, артериальное давление 100/70 мм. рт. ст., температура тела 35,7°С, тоны сердца ослаблены, язык сухой, живот асимметричный, выражено вздутие в правой половине живота, напряжения нет, умеренная болезненность по всему животу. Перитонеальных симптомов нет, определяется шум плеска. Пальцевое исследование прямой кишки: ампула пустая, расширена, тонус сфинктера снижен. При обзорной рентгенографии брюшной полости свободного газа нет
, определяются множественные чаши Клойбера, баллонообразная петля толстой кишки, дилатированный до 15 см. В приёмном отделении произведена попытка сделать очистительную клизму, однако вводимая жидкость практически сразу вытекает обратно, усиливается боль.
ВОПРОСЫ

  1. Сформулируйте предварительный диагноз.

  2. Определите дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.

  3. Определите лечебную тактику.

  4. Назовите варианты оперативного лечения данной патологии.

  5. Назовите особенности предоперационной подготовки у данного больного.


Ответ:

  1. Долихосигма. Заворот сигмовидной кишки. Острая странгуляционная толстокишечная непроходимость.

  2. Может быть выполнена колоноскопия либо ирригоскопия.

  3. Показана срочная операция.

  4. Разворот заворота (деторсия) с сигмопликацией. Обструктивная резекция сигмовидной кишки с первичным У-образным анастомозом анастомозом либо выведением концевой сигмостомы.

  5. Помимо стандартной подготовки (гигиенические мероприятия, бритьё операционного поля, зондирование желудка) больному показана кратковременная предоперационная инфузионная терапия (по согласованию с терапевтом), катетеризация эпидурального пространства.


Задача 14

В стационар поступила больная 47 лет с жалобами на боли в правом подреберье. Госпитализирована на вторые сутки с момента начала заболевания. При поступлении – температура тела 37,8°С, пульс 92. Живот болезненный только в правом подреберье, где определяется умеренное напряжение мышц и положительный симптом Ортнера, складывается впечатление о пальпируемом инфильтрате в правом подреберье. При ультразвуковом исследовании: желчный пузырь 12х5,2 см, стенка 0,75 см, расслоена по печеночной поверхности, в просвете множественные конкременты до 2,5 см в диаметре, неоднородная желчь, холедох 6 мм в диаметре. Билирубин 12,3 мкмоль/л, амилаза 135 ед/л. Начато консервативное лечение. Через 38 часов после начала терапии отмечено внезапное ухудшение состояния – появились сильные боли по всему животу, иррадиация в правую половину шеи, чувство страха, одышка, рвота, не приносящая облегчения. Объективно: кожный покров бледный, покрыт липким потом. Температура тела повысилась до 39,2°С, пульс участился до 120. Живот несколько вздут, симметричен, определяется разлитая болезненность и резкое напряжение мышц, положительный симптом Щёткина-Блюмберга по всей правой половине живота. Количество лейкоцитов увеличилось с 9х10
9/л до 15х109/л.

При обзорной рентгенографии живота – чаш Клойбера, уровней жидкости не выявлено, свободного газа в брюшной полости нет.
ВОПРОСЫ

  1. Сформулируйте клинический диагноз.

  2. Объясните причину внезапного ухудшения состояния больной.

  3. Дайте оценку выбранной лечебно-диагностической тактике.

  4. Определите тактику лечения пациентки.

  5. Перечислите этапы лапаротомной операции при имеющейся у больной патологии.

  6. Перечислите группы антибактериальных препаратов (с примерами), которые могут быть применены при лечении пациентки.


Ответ:

  1. Острый деструктивный калькулёзный перфоративный холецистит. Распространённый желчный перитонит. Абдоминальный сепсис.

  2. Ухудшение обусловлено перфорацией желчного пузыря в брюшную полость и развитием перитонита.

  3. Тактика лечения была недостаточно активной – следовало оперировать больную по поводу деструктивного холецистита в дневное время в течение суток с момента поступления.

  4. Показана срочная операция – холецистэктомия, санация, дренирование брюшной полости. При наличии условий (наличие квалифицированной бригады, аппаратуры) операция может быть выполнена лапароскопически.

  5. Лапаротомия, эвакуация выпота, ревизия, холецистэктомия, санация, дренирование, ушивание раны.

  6. Цефалоспорины (цефазолин, цефтриаксон, цефоперазон), фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин), нитроимидазолы (метронидазол), аминогликозиды (гентамицин), карбапенемы (меронем).


Задача 15

У больного 25 лет десять дней назад выполнена лапаротомия по поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, разлитого серозно-фибринозного перитонита, выполнено ушивание перфоративного отверстия, санация, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде получал инфузионную терапию (3 суток), кеторол, цефазолин (5 дней). Предъявляет жалобы на повышение температуры по вечерам, озноб, постепенно усиливающиеся боли в нижних отделах правой половины грудной клетки, боли усиливаются при дыхании. Беспокоит непродуктивный кашель. Аппетита нет. Объективно: пациент вял, адинамичен. Пульс 96, артериальное давление 110/75 мм. рт. ст., хрипов в лёгких нет. Живот не вздут, симметричен, болезненный в правом подреберье, где определяется пастозность передней брюшной стенки. Печень на 6 см ниже края рёберной дуги. Симптом Щёткина-Блюмберга положителен в правом подреберье, поколачивание по правой рёберной дуге болезненно. Температура тела 38,9°С. При рентгеноскопии грудной клетки – в правом реберно-диафрагмальном синусе видна жидкость с косой границей, правый купол диафрагмы приподнят, подвижность его ограничена. Под куполом диафрагмы – полоска газа с уровнем жидкости. Анализ крови – эритроциты 3,2х10
12/л, гемоглобин 107 г/л, лейкоциты 26,2х109/л, токсическая зернистость нейтрофилов.
ВОПРОСЫ:

  1. Сформулируйте клинический диагноз.

  2. Объясните анатомо-физиологические предпосылки развития описанного в задаче осложнения.

  3. Определите лечебную тактику у данного больного.

  4. Установите в клинической картине больного признаки синдрома системного воспалительного ответа (реакции) и сепсиса.

  5. Выберите и обоснуйте дальнейшую антибактериальную терапию.


Ответ:

  1. Язвенная болезнь, перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, распространенный серозно-фибринозный перитонит. Операция (дата) – лапаротомия, ушивание пефорации, санация, дренирование брюшной полости. Поддиафрагмальный абсцесс.

  2. Формирование гнойника в поддиафргмальном пространстве обусловлено затеканием выпота в отлогие места и отрицательным давлением вследствие присасывающего действия диафрагмы при дыхании.

  3. Показано дренирование гнойника внебрюшинным доступом (пункционное чрескожное либо традиционная операция - вскрытие).

  4. Пульс ≥90/мин; частота дыхания ˃20/мин или гипервентиляция; лейкоциты крови ˃12х109/л, или ˂4х109/л, или количество незрелых форм ˃10%; температура тела ≥38°С или ≤36°С. ССВР регистрируется при наличии 2 и более признаков. Сепсис – наличие системной воспалительной реакции, обусловленной очагом инфекции.

  5. Применение цефазолина нецелесообразно (уже использовался в течение 5 дней), показано эмпирическое назначение цефалоспоринов третьего (цефотаксим) или четвертого (цефепим) поколения, либо фторхинолонов (цепрова). Коррекция терапии по данным микробиологического исследования.


Задача 16

Больной 78 лет поступил в клинику с жалобами на умеренные боли в животе, носящие схваткообразный характер, задержку стула и газов. Заболевание началось постепенно 4 дня назад, сегодня была однократная рвота. Из анамнеза известно, что последние полгода страдает запорами продолжительностью 2-4 дня, после чего часто бывает понос. Операций на органах брюшной полости не было. Объективно: кожный покров бледный, пульс 100, слабого наполнения, артериальное давление 110/80 мм. рт. ст., температура тела 35,7°С, тоны сердца ослаблены, язык сухой, живот симметричный, выражено вздутие живота, напряжения нет, умеренная болезненность по всему животу. Перитонеальных симптомов нет, определяется слабый шум плеска. Пальцевое исследование прямой кишки: ампула пустая, расширена, тонус сфинктера снижен, в ампуле скудное количество оформленного кала. При обзорной рентгенографии брюшной полости свободного газа нет, определяются множественные чаши Клойбера, правая половина толстой кишки раздута до 12 см. При ультразвуковом исследовании в брюшной полости скудное количество свободной жидкости, диаметр петель кишечника до 5 см, петли кишки переполнены жидкостью.

ВОПРОСЫ

  1. Сформулируйте предварительный диагноз.

  2. Определите дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.

  3. Назовите варианты оперативного лечения данной патологии.

  4. Объясните происхождение поноса в анамнезе у пациента.

  5. Перечислите другие симптомы (синдромы), которые могли быть у данного больного, но не описаны в задаче.


Ответ:

  1. Опухоль левой половины ободочной кишки. Острая обтурационная толстокишечная непроходимость.

  2. Может быть выполнена колоноскопия либо ирригоскопия.

  3. При возможности удалить опухоль и отсутствии метастазов радикальная операция – левосторонняя гемиколэктомия с выведением концевой трансверзостомы либо формированием У-образного анастомоза с разгрузочной стомой. При наличии дилатационных разрывов слепой кишки операцию следует расширить до колэктомии. При нерезектабельной опухоли или наличии отдалённых метастазов – выведение двуствольной колостомы.

  4. Поносы, перемежающиеся с запорами – признак частичной обтурационной толстокишечной непроходимости. При развитии эпизода непроходимости вследствие неполной обтурации опухолью в вышележащих отделах толстой кишки за счёт экссудации в просвет кишки кал становится жидким, на фоне чего может произойти спонтанное разрешение непроходимости в виде эпизода поноса.

  5. У пациента с подозрением на опухоль толстой кишки могут быть: синдром патологических выделений (кровь, слизь, гной); боли в животе; токсикоанемический синдром (снижение показателей красной крови, бледность, похудание, апатия, вялость); синдром пальпируемой опухоли.


Задача 17

Больной П., 49 лет, предъявляет жалобы на сильные боли в области заднего прохода, задержку мочеиспускания. Боли появились сутки назад. Ранее боли в области заднего прохода отмечались неоднократно. При обследовании больного со стороны внутренних органов патологии не выявлено. При осмотре анального канала в виде розетки имеется дольчатое образование сине-багрового цвета, при пальпации резко болезненное, кожа вокруг отечна, гиперемирована. Температура тела 38,1 С. Лейкоцитов в крови 12,5.10х9/л с нейтрофильным сдвигом влево.
Вопросы:

  1. Сформулируйте предварительный диагноз.

  2. Определите, с какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз.

  3. Определите лечебную тактику.

  4. Составьте прогноз в отношении жизни, выздоровления, трудоспособности.

  5. Определите патогенез ухудшения состояния больного.

Смотрите также файлы