С актом ознакомлен:

Фамилия, имя, отчество(последнее – при наличии) обследуемого___________________________________подпись_______________
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) специалиста___________________________________подпись________________

ПРИЛОЖЕНИЕ № 9 к Порядку межведомственного взаимодействия органов и учреждений системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних Новосибирской области по раннему выявлению и предотвращению детского и семейного неблагополучия, организации работы с несовершеннолетними и семьями по профилактике социального сиротства

СОСТАВЛЕНА:	УТВЕРЖДЕНА:
Куратор семьи (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность) ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ (наименование организации)	_____________________________________ КДН и ЗП по месту жительства (нахождения) ребенка _____________________________________________________________ ______________________________________________________________
Руководитель организации
__________ _______________ (подпись) (расшифровка подписи)
«____»________ 20____ г.	«____»________ 20____ г.

м.п

---

Карта комплексного сопровождения семьи

__________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) законного представителя)
_________________________________________________________________

(адрес проживания)
Заполняется в случае замены куратора
Куратор семьи (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии, /должность)

______________________________________
______________________________________

______________________________________

______________________________________

(наименование организации)

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

1. 
   БАЗОВАЯ ЧАСТЬ.
   

Полное название организации, специалист которой проводит комплексную оценку:
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)/должность/телефон специалиста, заполняющего комплексную оценку:
Дата начала проведения комплексной оценки:
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) / место работы / должность / телефон специалиста, заполнившего первичную оценку:

Место фактического проживания семьи:

Контактные телефоны:	С указанием кому принадлежат

1. АКТ обследования жилищно-бытовых условий семьи от «___» _____ 20__ г.
2. Причина проведения комплексной оценки:

Наименование организации/лица, первично сообщившего о неблагополучия	Заявляемые причины неблагополучия / кто попал в поле зрения первично (родители, дети, др.)

---

3.Субъективное мнение членов семьи:

Причины неблагополучия с точки зрения ребенка / детей:

Причины неблагополучия с точки зрения родителей:

4. Карта ресурсного окружения

Карта (вкладыш) обязательна для заполнения на законных представителей и несовершеннолетних членов семьи (на каждого в отдельности).

Задачи:

определить характер взаимоотношений членов семьи с родственным и социальным окружением;

обнаружить ресурсы и проблемы родственных и социальных связей, существенно влияющих на жизнедеятельность и устойчивость семьи;

определить стратегии работы специалистов с членами семьи и окружением для достижения позитивных изменений.

Карта ресурсного окружения включает в себя 3 раздела:

1. 
   Родственные связи – информация о родственниках, проживающих и не проживающих в семье. В разделе отражается: фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родственника, возраст, степень родства по отношению к члену семьи, на которого оформляется карта, статус (лишение/ограничение родительских прав, розыск, в местах лишения свободы, признан недееспособным, инвалид, пенсионер, работающий, безработный, студент и др.), характер отношений, место работы/учебы, адрес/телефон (при наличии). Необходимо вносить в карту сведения об умерших законных представителях (мать, отец, замещающая опека).
   
2. 
   Член семьи – фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) / фамилия, имя законного представителя, ребенка
   
3. 
   Устойчивые социальные связи - лица, не являющиеся родственниками члену семьи/ребенку, с которыми он поддерживает тесное, неформальное общение. Для ребенка это могут быть: сожитель матери, друзья родителей, учитель, тренер, одноклассники, соседи, друзья ребенка и др. В разделе отражается: фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), возраст, предмет общения, характер отношений, контакты для связи (при наличии). Для родителей/законных представителей: друзья, сослуживцы, знакомые, которые существенно влияют /могут повлиять на динамику изменений, как положительную, так и отрицательную.
   

---

Обязательно для заполнения раздела включать в схему оценки взаимоотношений всех проживающих в семье, не являющихся родственниками (сожитель матери, знакомые, их дети).

Условные обозначения связи (УОС):

Графическое/буквенное обозначение	Что обозначает				Примечания
	Степень отношений				Толщина линий – это степень вовлеченности в отношения (время, частота, регулярность, энергия, желание). Чем толще линия, тем отношения интенсивнее, насыщеннее, прочнее.
	Направленность инициативы в отношениях				Направление обозначать на линии «степень отношений»
	Характер отношений				Позитивные
					Негативные
И	Вид поддержки «+»(положительный) Вид воздействия «-»(отрицательный)				Информационная
М					Материальная
Э					Эмоциональная
Родственные связи		УОС	Член семьи	УОС		Социально-устойчивые связи
Иванова Мария Ивановна, 1981, мать, инвалид с детства, уборщица СОШ 23, ул.Речная,31-3,89130000000		М+, Э+	Иванов Петр, 13 лет	Э-,М-		Сидоров Степан Петрович, 1967, сожитель матери, живет в семье, пьет, ЖО с матерью, живет на средства семьи, имеет судимость, 89612222222
Степанова Антонина Федоровна, 1957, бабушка со стороны кровного отца, пенсионер, не работает, ул. Весенняя,56,89620000000		М+		И+, Э+		Петров Вася, 2005, друг, посещают секцию бокса, оказывает психологическую поддержку, 89131111111

---

Родственные связи	УОС	Член семьи	УОС	Социально-устойчивые связи

5. Образовательная организация, которую посещает ребенок/дети:

Фамилия, имя ребенка/год рождения	Наименование учреждения (д/сад, школа, класс)	Контактное лицо (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность, телефон)	Примечания

---

Смотрите также файлы

• Содержание введение 4 Раздел Знакомство с базой практики 5.docx

• Альфа 36 Бета 24 Гамма 17 Дельта 11 Эпсилон 9 Лямбда 3 1 2.ppt

• .docx

• Тренинговый центр Обучения и консультаций (Тренинг центр) Руководитель проекта.docx

• Психологические рекомендации педагогам по взаимодействию с подростками группы риска.docx