Предложения по дальнейшей работе с семьей/ребенком

Руководитель

организации_______________________________________________ ___________

^{Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) (подпись) (дата)}

Ответственный специалист _________________________________________ _____

^{Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность (подпись)}

ПРИЛОЖЕНИЕ № 8 к Порядку межведомственного взаимодействия органов и учреждений системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних Новосибирской области по раннему выявлению и предотвращению детского и семейного неблагополучия, организации работы с несовершеннолетними и семьями по профилактике социального сиротства

АКТ

обследования жилищно-бытовых условий семьи

Наименование учреждения:
Фамилия, имя, отчество(последнее – при наличии), должность специалиста (-ов), проводивших обследование:
Дата обследования:

1.Сведения о семье

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) обследуемого:

Дата рождения:

№ телефона:

Образование:

Адрес фактического проживания:

---

Адрес регистрации:

Место работы/должность /режим работы:

Основания для обследования*:

*личное обращение (указать цель обращения); сигнал от физ. лица/учреждения системы профилактики (наименование учреждения/цель обследования)
1.Состав проживающих:

№ п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) полностью/год рождения	Статус проживающих по отношению к несовершеннолетнему	Место учебы/работы/ должность/режим работы, оформлены ли трудовые отношения/Если не работает, то с какого времени
1.Лица, связанные родством, к которым относятся совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство супруги, их дети и родители, усыновители и усыновленные, братья и сестры, пасынки и падчерицы:
Лица, связанные родством, к которым относятся совместно проживающие и ведущие раздельное хозяйство:
Лица, не связанные родством, но проживающие совместно:

---

Семейное положение законного представителя ребенка/детей:

Состоит в официальном браке Не замужем/не женат Официально в разводе

Вдова/вдовец Живут совместно Живут раздельно _____________________

Состоит/не состоит семья на учете в органах соцзащиты:

Если да, то с какого года

2. Структура доходов семьи (заполняется только на членов семьи, совместно проживающих и ведущих совместное хозяйство).

Заработная плата:	Кто получает (члены семьи)	Размер

Дополнительные источники доходов:	Кто получает (члены семьи)	Размер
Льготы/пособия /выплаты:	Кто получает (члены семьи)	Размер

Какие льготы/ пособия /выплаты необходимо оформить:	Кому из членов семьи:	Какие:

---

Среднемесячный доход семьи составляет:

Среднедушевой доход составляет:

По каким обязательствам у семьи есть задолженность (кредиты, ипотека, долг ЖКХ, алименты, др.):

Требуется ли семье помощь в получении/восстановлении документов? (если да, то каких именно)

3.Условия проживания (подчеркнуть):

Жилая площадь, составляет _________ кв.м., состоит из ________ комнат и кухни
Собственность/социальный найм/ съемное/жилье родственников/нет собственного жилья
Частный дом/благоустроенная квартира/неблагоустроенная квартира	Доступ к жилью: наличие ограды/кодовый замок/наличие собаки во дворе
Центральное отопление/печное отопление/газовое	Холодная вода/горячая вода
Потребность в топливе (да/нет)	Канализация (да/нет)
Ванна/душ/баня	Газовая плита/электрическая плита

Собственником жилья является*:

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), статус по отношению к законному представителю детей и несовершеннолетнему

*Заполняется в случае, если жилье в собственности или социальном найме

	Да/нет/ неприменимо
Угрожает ли состояние жилья жизни и здоровью ребенка/детей? (в т.ч. доступ к опасным предметам, электроприборам, газу, печному оборудованию, медикаментам, и т.п.)		Если да, то указать причину и вид опасности
Удовлетворительно ли состояние жилья? (учитывайте аварийность, непригодность для проживания, соответствие санитарно-эпидемиологическим нормам и др.)		Если нет, то укажите причину
Есть ли у ребенка/детей место для сна, игр, занятий		Если нет, то укажите причину
Есть ли минимальный набор необходимой мебели и посуды, продуктов питания		Если нет, то указать в чем необходимость
Имеется ли необходимое бытовое оборудование для приготовления и хранения продуктов		Если нет, то указать в чем необходимость
Есть ли у семьи подсобное хозяйство		Если да, то укажите в каком состоянии
Есть ли явные признаки жестокого обращения (синяки, ссадины, др.):		Если да, то какие

---

4. Дополнительная информация

Взаимоотношения между членами семьи во время обследования:

Доброжелательные Спокойные Безразличные Раздражительные

Агрессивные Примечания:____________________________ ______________________________________ ________________________________

Члены семьи во время обследования по отношению к ребенку/детям:

Проявляют заботу Показывают близость отношений Не взаимодействуют

Делают замечания Не реагируют на просьбы и вопросы Примечания: ____________________________ ________________________________________ __________________________________

Обследуемый по отношению к специалисту (-ам):

Легко идет на контакт Готов к обсуждению имеющихся проблем Растерян

Демонстративно безразличен Агрессивен Избегает общения Примечания____________________________ _________________________________________

Какие проблемы/причины проблем обозначает семья во время посещения (перечислить):

Какие меры необходимо принимать, с точки зрения специалиста, для улучшения положения семьи/детей:

Перечислить

Дополнительная информация об особенностях семьи, факторах, влияющих на отношения в семье (особенности отношений между членами семьи, особенности здоровья, социальный статус, др.):

---

Смотрите также файлы

• Содержание введение 4 Раздел Знакомство с базой практики 5.docx

• Альфа 36 Бета 24 Гамма 17 Дельта 11 Эпсилон 9 Лямбда 3 1 2.ppt

• .docx

• Тренинговый центр Обучения и консультаций (Тренинг центр) Руководитель проекта.docx

• Психологические рекомендации педагогам по взаимодействию с подростками группы риска.docx