Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

20 <• ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ <• Глава 2
Верхняя стенка барабанной полости (paries tegmen talis) отделяет барабанную полость от средней черепной ямки с височной и частично теменной долями мозга. В ряде случаев эта стенка, называемая крышей барабанной полости
(tegman tympani), остается довольно тонкой и легко разрушается кариозным процессом.
Наружную стенку (paries membranaceus) образуют барабанная перепонка и тонкая костная пластинка (латеральная стенка аттика).
С о д е р ж и м о е барабанной полости представлено следующими образо­
ваниями.
У новорожденных ее просвет значительно уже из-за толстого подслизистого слоя эмбриональной соединительной ткани и расширяется несколько позднее, в процессе ее регрессии.
К моменту рождения ребенка полости среднего уха выполнены эмбрио­
нальной миксоидной тканью. Она рыхлая, студенистая, содержит круглые ог- ростчатые клетки, большое количество слизи и мало сосудов. В ней имеется щелевидная полость, выстланная мерцательным эпителием.
Освобождение барабанной полости от миксоидной ткани начинается с рож­
дения ребенка. Миксоидная ткань исчезает обычно на 1-м году жизни, но может сохраняться у детей 3—4 лет и даже у взрослых.
Резорбция вызывается многими причинами; с первым криком воздух про­
никает в барабанную полость через слуховую трубу. Наступает распад миксо­
идной ткани с образованием щелей и ее превращение в зрелую соединитель­
ную ткань. Кроме того, имеет значение пульсация сосудов, прилегающих к среднему уху, в частности луковицы яремной вены.
Процесс резорбции миксоидной ткани происходит сначала в нижних отде­
лах барабанной полости, затем в средней части и в последнюю очередь — в надбарабанном пространстве. В результате обратного развития эмбриональ­
ной ткани формируются воздухоносные полости и клетки.
Сохранение миксоидной ткани является причиной развития тяжей и пере­
мычек в виде складок, препятствующих оттоку гноя при воспалении среднего уха и нередко приводящих к тугоухости. Миксоидная ткань является хорошей питательной средой для микрофлоры, что наряду с облегчением тубарного инфицирования составляет одну из причин частых отитов у детей.
Слуховые косточки: молоточек, наковальня и стремя (рис. 2.4, 2.5) при рож­
дении имеют почти такие же размеры, как у взрослых, но состоят частично из хрящевой ткани.
Длинный отросток молоточка сначала перепончатый и только в процессе окостенения атрофируется, превращаясь частично в переднюю связку, а го­
ловка молоточка через шейку соединяется с его рукояткой. У взрослых сохра­
няется лишь бугорок на шейке, который носит название короткого отростка; масса молоточка и наковальни постепенно увеличивается.
Окостенение слуховых косточек наиболее интенсивно происходит во вто­
ром полугодии жизни и полностью заканчивается в возрасте 2—3 лет.
Тонус барабанной перепонки и слуховых косточек поддерживается двумя мыш­
цами: напрягающей барабанную перепонку (т. tensor tympani) и стременной (т. stapedius).
Слуховая (евстахиева) труба (tuba auditiva). У плода 4—5 мес глоточное устье слуховой трубы в основном точечное, валики еще не развиты, устье расположено

Болезни уха 21
Рис. 2.4. Цепь слуховых косточек. ниже уровня твердого неба. До 6 мес глоточное отверстие щелевидное, поз­
же оно становится треугольным, а иног­
да зияет; хорошо развит задний валик.
У новорожденных глоточное устье слуховой трубы находится уже на уров­
не горизонтальной плоскости твердо­
го неба и заднего конца нижней носо­
вой раковины, а задний валик окружает устье как бы полукольцом.
Это следует учитывать при проведе­
нии операций в раннем детском возрасте,
поскольку аденотомия может привести
к рубцеванию, стенозу устья слуховой
трубы и последующей тугоухости.
Указанные особенности анатоми­
ческого строения слуховой трубы спо­
собствуют тубарному пути распрост­
ранения инфекции в полости среднего уха. Дети в основном лежат на спине, после еды срыгивают, вследствие чего возможно затекание носоглоточной слизи в барабанную полость.
У новорожденных барабанное устье слуховой трубы проецируется в верх­
нем сегменте барабанной перепонки, у взрослых — в нижнем.
У грудных детей слуховая труба от­
личается от слуховой трубы взрослых рядом признаков.
Отсутствие костного отдела и фиб­
розная будущая хрящевая часть обус­
ловливают большую растяжимость.
Слуховая труба прямая, без кривизны и изгибов, широкая, направлена гори­
зонтально, цилиндрической формы, короткая (у новорожденных длиной 2 см, у детей 2 лет — 3 см, у взрослых — 3,5 см).
Рост в длину сопровождается сужением ее просвета с 0,25 см в возрасте 6 мес до 0,1 см у детей старшего возраста.
Перешеек трубы отсутствует, а глоточное устье окаймлено хрящевым коль­
цом, зияет и имеет вид овальной или грушевидной щели глубиной 3—4 мм.
У старших детей и взрослых она раскрывается только при глотании.
Формирование слуховой трубы заканчивается к 5—10 годам.
Височная кость у новорожденного состоит из трех отдельных несросшихся частей (рис. 2.6):
— чешуи (pars squamosa);
— барабанной части (pars tympanica);
— каменистой части (pars petrosa), или пирамиды, а также скулового отростка.
Рис. 2.5. Расположение слуховых косточек в барабанной полости.

22 • ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ <• Глава 2
Рис. 2.6. Височная кость новорож­
денного.
1 - барабанное кольцо; 2 - чешуя;
3 - каменистая часть.
Между частями пирамиды у новорожденных имеются щели.
Каменисто-чешуйчатая щель Глазера (fissura petrosquamosa) зарастает к 4-му году жизни ребенка.
Ввиду незарашения каменисто-чешуйчатой щели острый средний отит у детей может принять бурное течение с явлениями менингизма.
Однако отогенные внутричерепные осложнения возникают сравнительно редко в связи с анатомической предпосылкой для прорыва гноя под надкост­
ницу через наружную часть каменисто-чешуйчатой щели, которая играет как бы роль клапана. Этим и объясняется высокая частота образования субперио-
стальных абсцессов у детей раннего возраста, хотя прорыв гноя через наружную
стенку сосцевидной пещеры у детей до 5 лет происходит довольно редко.
В распространении инфекции играет роль не сама каменисто-чешуйчатая щель, а проходящий через нее отросток твердой мозговой оболочки, который содержит лимфатические сосуды
Сосцевидно-чешуйчатая щель (fissura mastoideosquamosa) — продолжение ка­
менисто-чешуйчатой шели на наружной поверхности височной кости, зарас­
тает к концу 2-го года жизни.
Чешуйчато-барабанная щель (в детском возрасте сохраняется постоянно).
Щели выполнены соединительной тканью, богатой сосудами, повреждение которых может привести к образованию поднадкостничных гематом.
Сосцевидный отросток (processus mastoideus) у новорожденных отсутствует, имеется только небольшой бугорок (tuberculum mastoideum) позади верхнего края барабанного кольца, из которого в последующем он и формируется. На уровне задневерхнего края наружного слухового прохода у новорожденного имеется небольшое углубление, в этом месте к 2—3 годам появляется надпро- ходная ость (spina suprameatum) — важный ориентир при операциях на ухе.
В сосцевидной части имеется лишь одна воздухоносная полость — сосце­
видная пещера (antrum mastoideum), которая лежит поверхностно, кзади и кверху от наружного слухового прохода.
Размеры пещеры у ребенка относительно больше, чем у взрослого. К мо­
менту рождения она достигает 6—7 мм, от средней черепной ямки отделяется

Болезни уха -0- 23
тонкой костной пластинкой и расположена прямо под кортикальным слоем. Тол­
щина кортикального слоя у новорожденного всего 1—2 мм, в 5—6 лет — 5—6 мм, в 9 лет — уже 10 мм.
Местом для антропункции является точка пересечения линии прикрепления
ушной раковины и горизонтальный линии от основания ножки завитка.
Иногда рядом с пещерой имеются еще 1—2 воздухоносные клетки. По мере развития сосцевидного отростка в нем появляются новые воздухоносные клетки.
У взрослого в конечном итоге пещера оказывается расположенной значитель­
но глубже, а по отношению к барабанной полости — ниже.
Пещера постепенно опускается и смещается медиально, кзади и книзу, пла­
стинка чешуи утолщается.
У детей раннего возраста вход в пещеру (aditus ad antrum) широкий. С этим связано частое одновременное поражение воспалительным процессом слизи­
стой оболочки барабанной полости и пещеры (отоантриты).
Сосцевидный отросток образуется при слиянии сосцевидных поверхностей каменистой и чешуйчатой частей височной кости. Образование воздухонос­
ных клеток начинается с 4—5 мес и окончательно завершается к 3—5 годам.
Выраженность пневматизации и величина воздухоносных ячеек в значи­
тельной мере зависят от возраста, общего развития ребенка, от аэрации поло­
стей среднего уха, перенесенных воспалительных заболеваний.
Воспаление среднего уха и общая дистрофия ведут к формированию разных типов пневматизации сосцевидного отростка, возникают условия, полностью или частично задерживающие процесс пневматизации.
Перечисленные причины влияют на строение сосцевидных отростков. Раз­
личают пневматический, диплоэтический, склеротический типы.
Существует мнение, что еще в эмбриональном периоде из слуховой тру­
бы в среднее ухо внедряется слизистая оболочка, выстланная высоким ку­
бическим эпителием. К концу 1-го года эта слизистая оболочка превраща­
ется в тонкий мукозно-периостальный покров. Процесс преобразования эмбриональной слизистой оболочки тесно связан с процессом пневматиза­
ции. Уже в эмбриональном периоде начинается инвагинация слизистой оболочки из барабанной полости в пещеру и из нее в толщу сосцевидного отростка. В результате формируется отросток с нормальным пневматичес­
ким типом строения.
Процесс пневматизации сосцевидного отростка осуществляется одновре­
менно с замещением диплоэтической костной ткани компактной, которое в основном завершается в возрасте 8—12 лет и совпадает с полным развитием системы пневматизации сосцевидного отростка (рис. 2.7).
Процесс пневматизации обусловливается не только врастанием слизистой оболочки со стороны пещеры. С 3—5-месячного возраста на развитие сосце­
видного отростка начинают влиять активные тракции грудино-ключично-со- сцевидной мышцы, заставляющие его увеличиваться в длину и ширину благо­
даря работе, осуществляемой в связи с вертикальным положением туловища и поворотами головы.
Процесс пневматизации сосцевидных отростков с обеих сторон не всегда идет одновременно. Это следует учитывать при оценке рентгенограмм при подозрении на антрит.