ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.01.2024
Просмотров: 1065
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
3 4 6 о ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 5
Сюда относится трахеотомия, производимая как продолжение эндотрахе- альной интубации при некупирующихся явлениях стеноза и воспалительных изменениях, после 3—4 суг нахождения интубационной трубки в гортани у детей младшего возраста и после 7—10 сут у детей старшего возраста для пре
дупреждения постинтубационных обструкций гортани и трахеи.
Различные виды нарушения дыхания, требующие проведения реанимацион
ных мероприятий и активного воздействия на газообмен.
К числу показаний относятся тяжелая черепно-мозговая травма с перело
мом основания и свода черепа, субарахноидальным кровотечением, эпи- и субдуральной гематомой, травмы шейного отдела позвоночника и челюстно- лицевой области; травма грудной клетки с множественными переломами ре
бер, осложнения при торакальных операциях, острая дыхательная недостаточ
ность при столбняке, остром радикулополиневрите, коматозных состояниях, отравлениях, экзогенных интоксикациях, при неразрешаюшемся приступе бронхиальной астмы (астматическом статусе), а также при отеке легких раз
ной этиологии, поражении самой легочной ткани (обширная пневмония); угнетение или отсутствие спонтанного дыхания вследствие бульбарных рас
стройств при полиомиелите, менингоэнцефалите.
Резкое нарушение дыхания в условиях угнетения глоточного и кашлевого рефлексов в этих ситуациях сопровождается окклюзией нижних дыхательных путей мокротой, кровью, слюной, рвотными массами. Трахеотомия необходи
ма в ситуациях, требующих длительной искусственной вентиляции легких и санации трахеобронхиального дерева (тяжелые операции на сердце, бульбар- ные расстройства, опухоли мозга, децеребрация, параличи мышц гортани, миастения, нарушение мозгового кровообращения).
Превентивную трахеотомию проводят как этап подготовки к плановой ней
рохирургической операции, операции на гортани, пищеводе, перед реконст
руктивными операциями по поводу краниофациальных аномалий, при неопе
рабельных формах новообразований гортани, трахеи и легких.
Корригирующая нижняя трахеотомия выполняется при хроническом хонд- роперихондрите гортани с целью максимального отведения трахеостомы от подголосового отдела и ликвидации воспалительного процесса.
Невозможность проведения эидотрахеальной интубации у больных с анкило
зом или переломом шейного отдела позвоночника с компрессией спинного мозга, при поражении подъязычной кости, при врожденной аномалии или травмати
ческой деформации челюстно-лицевой системы, при необходимости создания искусственных дыхательных путей для обеспечения нормальной вентиляции легких на длительное время также служит показанием для трахеотомии.
Трахеотомия без строгих показаний может привести к ухудшению легочной вентиляции, так как трахеостома затрудняет самостоятельное откашливание мокроты и ведет к развитию острого трахеобронхита. Трахеотомия, произве
денная слишком поздно, не может ликвидировать необратимых повреждений внутренних органов, развившихся в результате гипоксии. В этих случаях на
ступает летальный исход, несмотря на трахеотомию и налаженную адекватную вентиляцию легких. Вопрос об операции в каждом отдельном случае решается индивидуально с учетом степени дыхательных нарушений и возможных осложнений.
1 ... 48 49 50 51 52 53 54 55 ... 63
Болезни гортани, трахеи и пищевода •> 3 4 7
К л а с с и ф и к а ц и я трахеотомии с учетом уровня разреза: при верхней трахеотомии вскрывают 2-3-е кольца трахеи выше перешейка щитовидной же
лезы; при средней — 3-4-е кольца трахеи с рассечением перешейка; при ниж
ней — 5—6—7-е кольца ниже перешейка. Верхняя трахеотомия более легко вы
полнима, так как трахея в верхних отделах ближе к коже и поэтому более доступна.
При верхней трахеотомии канюля постоянно травмирует пораженные хрящи гортани, усугубляя воспалительный процесс и затрудняя деканюляцию.
Среднюю трахеотомию производят при невозможности наложить верхнюю или нижнюю трахеостому (при опухолях щитовидной железы, ангиомах шеи, при слишком большом перешейке щитовидной железы).
Нижнюю трахеотомию желательно применять у детей, особенно младшего возраста. Преимуществом нижней трахеотомии является значительное отстоя
ние канюли от подголосовой области и уровня стеноза, который у детей чаще развивается в подголосовом пространстве.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о п р и о п е р а ц и и лежа н а спине с запро
кинутой назад головой, под плечи подкладывают валик (рис. 5.6). Такое поло
жение больного позволяет максимально приблизить гортань и трахею к перед
ней поверхности шеи.
О б е з б о л и в а н и е при операции может быть обшим (наркоз) или мес
тным (местная инфильтрашюнная анестезия).
Новокаин вводят в 4 точках (по углам ромба) для сохранения топографи
ческой ориентации при операции (острые углы ромба соответствуют середине подъязычной кости и яремной вырезки, а тупые находятся приблизительно на середине переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы).
Предварительная интубация трахеи хлорвиниловой или бронхоскопичес
кой трубкой значительно облегчает проведение операции в оптимальных ус
ловиях для больного и хирурга, так как насыщение организма ребенка кисло
родом предотвращает развитие осложнений.
Трубка в трахее служит ориентиром, облегчает выведение трахеи и заверше
ние операции в спокойной обстановке, обеспечивая возможность управляе
мого дыхания.
Оптимальным в данной ситуации является введение бронхоскопической трубки, позволяющей наряду с компенсацией дыхательной недостаточности визуально контролировать туалет тра- хеобронхиального дерева.
О п о з н а в а т е л ь н ы м и п у н
к т а м и при операции являются верх
няя щитовидная вырезка и дуга пер
стневидного хряща.
Т е х н и к а о п е р а ц и и : послой
ный разрез кожи и подкожной клет
чатки производят от нижнего края щи
товидного хряща до яремной вырезки, строго по средней линии шеи. Поверх
ностную фасцию приподнимают дву
мя пинцетами и рассекают по жело
боватому зонду. Срединную вену шеи
Рис. 5.6. Положение больного при трахео
томии (под плечи подложен валик).
3 4 8 •> ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ * Глава 5
отодвигают или перевязывают и перерезают. После рассечения надмышечной фасции и тупого разведения мышечного слоя поперечным разрезом на уровне перстневидного хряща надрезают капсулу щитовидной железы и оттягивают ее перешеек книзу при верхней трахеотомии и кверху — при нижней (рис. 5.7, а).
Средняя трахеотомия выполняется после пересечения перешейка между дву
мя зажимами Кохера. После отведения вилочковой железы книзу тупым крюч
ком обнажают кольца трахеи, прикрытые претрахеальной фасцией. Перед вскрытием колец трахеи рекомендуется рассечь претрахеальную фасцию и от
вести в стороны от средней линии. Полное совпадение разрезов фасции и хрящей
способствует нагнетанию воздуха в претрахеальную клетчатку.
Проводят тщательный гемостаз во избежание аспирации крови. Трахею фиксируют острым однозубным крючком, чтобы при вскрытии не рассечь ее заднюю стенку. Острие ножа направлено в сторону перстневидного хряща для предотвращения ранения перешейка железы или венозного сплетения. Ни
когда не следует рассекать 1-е кольцо трахеи. После рассечения колец трахеи края раны расширяют трахеорасширителем Труссо (рис. 5.7, б) и после ороше
ния просвета трахеи местноанестезирующим средством для подавления каш- левого рефлекса вводят трахеотомическую трубку.
Боковые края трахеостомы фиксируют шелковыми лигатурами для облегчения смены трубки при еще не сформировавшейся трахеостоме (удаляют через 7 дней).
Во избежание повреждения хрящевых колец при введении канюли ее щи
ток сначала должен находиться в сагиттальном направлении, а после введения ее конца в трахею щиток переводят во фронтальную плоскость (рис. 5.7, *), после чего канюля свободно проводится кзади и вниз, достигая щитком уров
ня кожи. При правильном положении канюли дыхание становится ровным, асфиксия устраняется. а - разрез колец трахеи; б - раз
ведение краев разреза трахеи
расширителем Труссо; в - первый
момент введения трахеотомичес
кой канюли.
Рис. 5.7. Этапы трахеотомии.
Болезни гортани, трахеи и пишеволе • 3 4 9
Рис 5.8. Виды горлосечения.
На кожу выше и ниже трахеостомы накладывают по одному шву. Плотно ушивать трахеостому не рекомендуется во избежание образования подкожной эмфиземы. Канюлю фиксируют на шее тесьмой, подвязанной к ушкам щитка.
Под щиток подводят марлевую салфетку.
О с о б е н н о с т и трахеотомии, связанные с возрастом больного: у детей младшего возраста в связи с высоким расположением гортани и перешейка щитовидной железы более доступны расположенные ниже хряши трахеи. Во всех случаях у детей необходимо стремиться производить нижнюю трахеото
мию, хотя она технически более трудна.
Чем младше ребенок, тем труднее провести трахеотомию вследствие узости и малой длины трахеи, небольших размеров и хрупкости ее колец, большого количества претрахеальной жировой ткани, сильно развитых вилочковой и щитовидной желез, высокого расположения тимуса, высокого стояния купо
лов легких, множества крупных кровеносных сосудов, образующих при выхо
де из грудной клетки треугольник с верхушкой у яремной ямки.
Наряду с трахеотомией применяют другие виды горлосечения: тиреотомию, коникотомию, крикотомию (рис. 5.8)
О с л о ж н е н и я утяжеляют течение основного заболевания и в ряде слу
чаев приводят к смерти. Их вероятность тем больше, чем меньше возраст ре- бенка и чем сильнее выражен стеноз гортани. Осложнения зависят от техники выполнения операции и условий, в которых она выполнена.
Ранние осложнения развиваются в момент операции, стремительно и резко ухудшают состояние ребенка. Наиболее частыми осложнениями являются кро
вотечения, эмфизема подкожной клетчатки (у детей в возрасте 1—4 лет) и средостения, пневмоторакс и др. Вероятность развития этих осложнений воз
растает при выраженном затруднении дыхания, приводящем к повышению отрицательного давления в грудной клетке и усилению его присасывающего действия.
Эмфизема подкожной клетчатки развивается при повреждении фасциаль- ных листков или значительном нарушении целости клетчатки в об части ярем
ной вырезки, а также при широком отверстии в трахее при чрезмерно узкой
3 5 0 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 5 трубке; этому способствуют значительное развитие и рыхлость подкожной клетчатки шеи, глубокое расположение трахеи, чрезвычайно тонкие фасци- альные листки, сообщение претрахеальной клетчатки и межфасциальных про
странств с передним средостением, относительно большие размеры переднего средостения и рыхлая клетчатка в нем, непосредственно переходящая в клет
чатку надключичных областей. Подкожная эмфизема достигает максимально
го развития в течение первых 12 ч после операции, а затем постепенно, в течение 6 - 8 сут, полностью рассасывается.
Эмфизема средостения развивается преимущественно у детей до 2 лет и об
разуется вторично на фоне подкожной эмфиземы. Вследствие отрицательного давления в грудной полости во время вдоха воздух просасывается в переднее средостение, где он накапливается, давит на медиастинальную плевру и во время интенсивного кашля может вызвать ее разрыв. Особенно велика эта опасность при нижней трахеотомии. Умеренно выраженная эмфизема средос
тения существенного значения для исхода заболевания не имеет.
Пневмоторакс возникает в результате ранения верхушки плевры во время операции, а также при разрыве медиастинальной плевры при эмфиземе под
кожной клетчатки и средостения. Травматическому пневмотораксу свойственно острое начало с бурным развитием тяжелых гемодинамических расстройств из-за смещения органов средостения и сдавления крупных сосудов, а также нарушения газообмена, что может обусловить быструю смерть ребенка. Если после трахеотомии состояние ребенка не улучшается, дыхание остается поверх
ностным, аритмичным, ослабленным при аускультации, следует исключить пневмоторакс или принять срочные меры к его устранению (плевральная пун
кция с отсасыванием воздуха, наложение подводного дренажа по Бюлау при напряженном пневмотораксе). Во всех случаях после трахеотомии следует про
изводить рентгенографию грудной клетки в прямой и боковой проекциях.
Возможна остановка дыхания после вскрытия трахеи.
В числе осложнений остается ранение пишевода, перешейка щитовидной железы, а. и V. 1Ьугео'1беа 1та, а. и V. апопута, акт УСПОЗШ}и%иИ. В нижнем углу раны может прилежать /гаисмз ЬгасЫосерпаИсих, повреждение которого бывает смертельным. К ранению безымянной вены приводят грубые и неумелые по
пытки ввести трахеотомическую трубку вслепую; при этом создается ложный ход, трубка может проникнуть в средостение и вызвать смертельное кровоте
чение. Кровотечение тщательно останавливают до вскрытия трахеи, иначе за
текание крови в трахею вызывает кашель, который в свою очередь усиливает кровотечение.
Аспирационная пневмония может развиться в результате затекания крови в бронхи.
Асфиксия с остановкой дыхания и сердца развивается вследствие введения трубки под отслоенную дицугерийную пленку или оставленные в трахее не
жизнеспособные лоскуты, а также под отделенную, но не разрезанную слизи
стую оболочку трахеи, а также закупорки канюли густой мокротой, инород
ным телом; в таких случаях необходимо срочно удалить канюлю, провести тщательный туалет просвета трахеи, острым крючком подтянуть и вскрыть неразрезанную слизистую оболочку и под визуальным контролем с помощью трахеорасширителя Труссо аккуратно ввести трахеотомическую канюлю.