Файл: Учебник для вузов москва гэотармвд.pdf

Болезни гортани, трахеи и пишевода <• 3 5 1
Рис. 5.9. Схема развития осложнений трахеотомии {Трутнев В.К., 1956).
а - повреждение задней стенки трахеи с травмой пищевода и формированием трахеопи-
щеводного свища; б - отслойка слизистой оболочки передней стенки трахеи с формирова­
нием ложного хода кзади от передней стенки трахеи; в - обтурация просвета трахеотоми­
ческой трубки дифтерийной пленкой.
Не исключено выпадение слишком короткой канюли (необходимо срочно заменить на соответствующую возрасту ребенка), а также смещение канюли.
К осложнениям относятся ранение задней стенки трахеи (при поспешном и глубоком разрезе) с образованием трахеопищеводного свища, а при отклонении от средней линии возможны ранения стенки пишевода (рис. 5.9), нисходящий гной­
но-некротический трахеобронхит, пневмония, коллапс верхней доли легкого.
Редким осложнением является послеоперационная аэрофагия с резким ос­
трым расширением желудка или кишечника. По мере накопления воздуха в желудке состояние ребенка ухудшается, что требует немедленного удаления воздуха.
П р о ф и л а к т и к а этих осложнений заключается в тщательном гемоста­
зе во время операции, своевременном отсасывании содержимого из трахеи, соблюдении правил асептики при уходе за операционной раной.
К поздним осложнениям после трахеотомии относятся затруднения при де- канюляции, аррозивные кровотечения из крупных шейных сосудов. Непос­
редственной причиной аррозивных кровотечений, почти всегда смертельных, является некроз стенки сосуда в результате его вовлечения в воспалительный процесс или вследствие образования пролежней от давления канюлей при несоответствующем ее размере или при неправильном положении в трахее.
Наиболее часто аррошвное кровотечение возникает из безымянной артерии из-за давления нижнего конца канюли, упирающейся в переднюю стенку тра­
хеи, особенно у детей с толстой и короткой шеей, и из подключичной артерии после некроза ее стенки от давления канюлей.
Произвести трахеотомию не всегда возможно, и врачи вынуждены прибе­
гать к другим видам горлосечения. Это коникотомия (рассечение конической складки), тиреотомия (рассечение щитовидного хряща), крикотомия (рассе­
чение дуги перстневидного хряща).

3 5 2 * ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 5
Трахеостомия отличается от трахеотомии тем, что для образования стой­
кого отверстия в трахее на длительный срок производят мобилизацию и сшивание краев слизистой оболочки, внутренней надхрящницы с кожей после иссечения краев рассеченных хрящей для устранения натяжения мяг­
ких тканей. Края хряща оказываются полностью закрытыми сшитыми тка­
нями, при этом уменьшается опасность травмирования стенок при смене канюли, что важно для больных, находящихся на длительной искусствен­
ной вентиляции легких.
Развивая функциональный подход к трахеотомии, И.Б. Солдатов и Ю.В. Ми- тин предложили модификацию операции, при которой вскрывают 4—5-е кольца трахеи без пересечения перешейка щитовидной железы, стенки трахеи под­
шивают к коже, используют комбинированную трахеоканюлю с наружной труб­
кой из синтетического материала и внутренней металлической. Пластмасса меньше раздражает ткани, а внутренняя металлическая трубка легко стерили­
зуется кипячением и не повреждается при очищении просвета. Данная мето­
дика позволяет предупредить развитие многих осложнений.
Можно провести трахеотомию с помощью низкочастотного ультразвуково­
го скальпеля, дающего выраженный гемостатический эффект.
Важным моментом при трахеотомии является правильный выбор длины и диаметра трахеотомической трубки для предупреждения выраженных реак­
тивных явлений и пролежней с последующим рубцеванием и формированием стойкого стеноза трахеи, препятствующего деканюляции.
После операции необходимы квалифицированное наблюдение, тщательный туалет трахеотомической трубки, отсасывание слизи и мокроты из трахеи, для предупреждения образования корок — увлажнение воздуха, закапывание в трахеостому ферментов, раствора антибиотика, проведение ингаляционной терапии, систематическая смена стерильных марлевых салфеток.
После ликвидации стенозирующего процесса и восстановления проходи­
мости дыхательных путей проводят деканюляцию (удаление канюли). Ранняя деканюляция (на 4—5-й день) положительно влияет на ликвидацию патологи­
ческих процессов в трахее, бронхах и легких.
Затруднения при деканюляции обусловливают хоидроперихондрит хрящей трахеи и перстневидного хряща, рубцовое сужение подголосовой полости и начальной части трахеи, грануляции в области трахеостомы и на уровне ниж­
него конца канюли, западение верхнего края трахеостомы, валикообразное выпячивание над канюлей дорсальной стенки трахеи, а также изгибы ее пере­
дней стенки от давления трахеотомической канюли, формирование хроничес­
ких ларинготрахеальных стенозов, особенно после коникотомии, крикотомии и верхней трахеотомии. Инфицирование пролежней и трофические наруше­
ния от давления трубки на перстневидный и щитовидный хрящи приводят к развитию хоидроперихондрита и рубцовой деформации со стойким стенозом подголосовой полости.
Травма и инфицирование хрящей трахеи при неверном выборе размеров канюли, ее неправильном положении в просвете трахеи, травматичном введе­
нии во время операции и при смене вызывают язвенные поражения, хондро- маляцию и стеноз трахеи с избыточным ростом кровоточащих грануляций, которые в дальнейшем замещаются рубцовой тканью.

Болезни гортани, трахеи и пишевода
•> 3 5 3
Правильное определение показаний к трахеотомии, ее щадящая техника, тщательный подбор трахеотомической трубки и своевременная деканюляция составляют профилактику тяжелых осложнений.
С 1966 г. в клиническую практику внедрена продленная эндотрахеалъная
интубация — более щадящий способ устранения респираторной недостаточ­
ности любой этиологии. Она является методом выбора при кратковременных стенозах (от нескольких часов до 2—3 дней) и при необходимости срочного подключения аппарата искусственной вентиляции легких. Преимущества со­
стоят в быстроте выполнения и сохранении целости тканей наряду с быстрым некровавым восстановлением адекватного дыхания, исключении осложнений трахеотомии. Продленная эидотрахеальная интубация позволяет избегать на­
ложения трахеостомы в 50-60% случаев стеноза гортани.
П о к а з а н и я к интубации: дыхательная недостаточность, воспалитель­
ные заболевания и травматические повреждения гортани и трахеи, экстре­
мальные состояния, различные виды патологического дыхания при интакт- ных гортани и трахее, необходимость р е а н и м а ц и о н н ы х мероприятий и подключения аппарата искусственной вентиляции легких; гипоксические ос­
ложнения при наркозе (постнаркозное апноэ), шок, кома, судорожный синд­
ром, агония, токсическая и гипоксическая энцефалопатия, отек мозга, нару­
шение мозгового кровообращения и др.
Интубация п р о т и в о п о к а з а н а при инородных телах дыхательных путей, термических ожогах, опухолях гортани, гнойно-фибринозной, гнойно- некротической и геморрагической формах вирусного ларинготрахеита, при которых возникает окклюзия на всем протяжении трахеобронхиального дере­
ва. Для продленной интубации используют специальные термопластические трубки, которые при температуре тела становятся мягкими и, длительно нахо­
дясь в просвете гортани, не вызывают пролежня ее тканей.
Можно выполнять интубацию через полость рта (оротрахеальная) и полость носа (назотрахеальная). Наиболее часто используют назотрахеальную интуба­
цию. Ребенка кормят естественным путем. Ежедневная смена трубки позволяет восстановить местное кровообращение в тканях гортани, а значит, предотвра­
тить образование пролежней, грануляций и рубцов в области гортанотрахеаль- ного перехода. Такую интубацию можно производить в течение нескольких су­
ток без серьезных осложнений.
Максимально допустимый срок безопасного пребывания интубационной трубки в гортани и трахее у детей младшего возраста — 3

3 5 4 -с ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Глава 5 фики ткани при несоответствующем диаметре трубки, возможность развития аспирационной пневмонии при смещении трубки.
Нарушение кровообращения в слизистой оболочке гортани (при длитель­
ном пребывании, а также при повреждении стенок дыхательных путей эн- дотрахеальной трубкой), наряду с активизацией гнойной микрофлоры и аутоинфекции усугубляет местный воспалительный процесс с развитием хондроперихондрита, репаративных грануляций, интубационной грануле­
мы, рубцовой деформации и атрезии гортани, анкилоза перстнечерпало- видного сустава.
Основные причины осложнений продленной эидотрахеальной интубации: недостаточная квалификация врача, грубые манипуляции во время первичной и повторной интубации, несоответствие эидотрахеальных трубок ширине го­
лосовой щели, увеличение сроков интубации, недостаточная мышечная ре­
лаксация в момент интубации, попытки интубации без анестезии «вслепую» или при закрытой голосовой щели, инфекция, индивидуальные анатомичес­
кие особенности (короткая шея, выраженность гортанотрахеального изгиба).
Экстубация производится после улучшения общего состояния, восстанов­
ления свободного спонтанного дыхания при удовлетворительном уровне газов крови. При несостоятельности спонтанного дыхания через верхние дыхатель­
ные пути производят трахеотомию.
Трахеотомия значительно чаще интубации вызывает тяжелые осложнения.
Однако она имеет некоторые преимущества перед интубацией: фиксация трубки надежнее, наблюдение и уход в послеоперационном периоде проще, закупор­
ка трубки наступает реже и легко устраняется, значительно облегчена транс­
портировка больного.
ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОРТАНИ
Этиология. Гортань может быть инфицирована нисходящим путем при ри- нофарингитах, ангинах, вдыхании загрязненного воздуха и восходящим путем при бронхитах, бронхопневмонии, туберкулезе.
ОСТРЫЙ ЛАРИНГИТ
Острый ларингит — острое воспаление гортани обычно вторичного проис­
хождения и сочетается с заболеваниями носоглотки или нижних дыхательных
путей (восходящее и нисходящее инфицирование).
Распространенность. Острый ларингит чаше наблюдается у детей старшего возраста.
Этиология. Развитию заболевания способствуют вдыхание холодного возду­
ха через рот, питье холодной воды при перегревании тела, перенапряжение голосового аппарата, вирусная или бактериальная инфекция,
Возможно, имеют значение механические, термические, химические раз­
дражители.

Болезни гортани, трахеи и пищевода « 3 5 5
Острый ларингит может быть проявлением острых инфекционных заболе­
ваний (грипп, корь, скарлатина и пр.). Предрасполагают к острому ларингиту хронический ринофарингит, гнойный синусит, ротовое дыхание.
К эндогенным факторам относятся нарушения обмена веществ с повышен­
ной чувствительностью слизистой оболочки гортани даже к слабым раздражи­
телям, повышенное потоотделение при вегетоневрозах.
Классификация. Различают разлитой (диффузный) и ограниченный острый ларингит.
Клиническая характеристика. Заболевание обычно начинается постепенно, без повышения температуры тела или с субфебрильной температурой и при общем удовлетворительном состоянии, но может начинаться и внезапно.
Острый ларингит сопровождается резко выраженной гиперестезией горта­
ни. Больные жалуются на ощущение сухости, жжения, першения, саднения в горле, сухой мучительный судорожный кашель. Иногда появляется болезнен­
ность при глотании. Голос становится грубым, наблюдается охриплость или афония, утомляемость голоса. Сухой кашель сменяется влажным, со значи­
тельным отделением сначала слизистой, а затем слизисто-гнойной мокроты.
Патогистологически выявляются гиперемия, мелкоточечная инфильтрация, серозное пропитывание слизистой оболочки, подслизистой ткани и мышц гортани. Увеличенное проникновение лейкоцитов через межэпителиальные щели и исчезновение тетЬгапа \imitans наряду с усиленным функционирова­
нием слизистых желез сопровождаются разрывами, десквамацией и частич­
ным отторжением цилиндрического эпителия.
Диагностика. Дифференциальная диагностика. При диффузной форме заболе­
вания при ларингоскопии определяют рассеянную гиперемию и набухлость слизистой оболочки гортани.
При ограниченной форме эти изменения наблюдаются на голосовых склад­
ках, в межчерпаловидном или подголосовом пространстве. На фоне гипере- мированной слизистой оболочки видны расширенные поверхностные крове­
носные сосуды. Голосовые складки розовые, отечные, в просвете гортани вязкий секрет в виде слизисто-гнойных тяжей (рис. 5.10, см. цветную вклейку). При фонации смыкание голосовых складок неполное из-за миозита голосовых мышц. Голосовая щель имеет форму овала.
При геморрагической форме ларингита в слизистой оболочке выявляются кровоизлияния, при фибринозной — налеты фибрина. При отторжении эпите­
лия образуются эрозии. Отек выражен незначительно и затрудненного дыха­
ния, как правило, не наблюдается.
Лечение. Постельный режим, максимальный голосовой покой, нераздража­
ющая пища (ограничение острых и горячих блюд), щелочные минеральные воды (боржом, ессентуки №4), обильное теплое питье (молоко пополам с бор­
жомом или со сливочным маслом).
Отвлекающая терапия (горчичники на шею, грудную клетку, к икронож­
ным мышцам, сухая горчица в носки у детей младшего возраста, согревающий компресс на шею),
Физиотерапия: УВЧ-терапия, паровые или аэрозольные ингаляции 2—3% раствора соды, хлорэтона, сосудосуживающих средств, у детей старше 5 лет —
0,5% раствора ментола, ингаляции фитонцидов (лук, чеснок, хвоя), готовые формы аэрозолей (каметон, ингакамф, ингалипт, камфомен).