Файл: Учебное пособие по частной фармакологии для студентов специальностей.pdf

145

Диагностика опиоидной зависимости.

Артериальная гипотензия при септическом шоке (в составе комбинированной терапии).
Побочные эффекты
Со стороны нервной системы и органов чувств: тремор, судороги, нервозность, возбуждение, раздражительность, усталость, нарушение поведения.
Со
стороны
сердечно-сосудистой
системы
и
крови
(кроветворение, гемостаз): тахикардия, аритмия, повышение или снижение АД.
Со стороны органов ЖКТ: тошнота, рвота,
Прочие: повышенное потоотделение, отек легких, аллергические реакции.
После введения в высоких дозах (особенно в послеоперационном периоде у пациентов с заболеваниями ССС): прекращение анальгезии, возбуждение, снижение/повышение АД, желудочковая пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков, отек легких, остановка сердца.
НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ
Ненаркотические анальгетики одновременно оказывают анальгетическое действие, противовоспалительное и жаропонижающее. В отличие от наркотических анальгетиков не вызывают лекарственную зависимость.
Требования, предъявляемые к ненаркотическим
анальгетикам

Значительная сила анальгетического действия.

Малый латентный период.

Большая широта терапевтического действия.

Большая продолжительность анальгетического действия.

Высокая эффективность при различных путях введения.

Не должны вызывать привыкание и пристрастие.

Не должны влиять на психическое состояние больного и ЖКТ.
Классификация ненаркотических анальгетиков
По химической структуре:
1. Производные пиразолона: метамизол (анальгин), бутадион
2. Производные парааминофенола: парацетамол

146 3. Производные салициловой кислоты: ацетилсалициловая кислота
(аспирин), метилсалицилат.
4. Производные пропионовой кислоты: ибупрофен, кетопрофен, напроксен
5. Производные оксикама: пироксикам
6. Коксибы: целекоксиб, рофекоксиб
Механизм действия ненаркотических анальгетиков:
При повреждении клеточной мембраны происходит следующее: образуютсяпростагландины, тромбоксан – эйкозаноиды – вещества.
Ненаркотические анальгетики, обладают неспецифическим ингибированием фермента циклооксигеназы, вследствие чего снижается количество простагландинов и тромбоксана. В результате ингибирования циклооксигеназы уменьшается чувствительность ноцицепторов к раздражению, т.е. порог чувствительности рецепторов к болевым стимулам увеличивается (обезболивающий
эффект).
Под действием ненаркотических анальгетиков снижается отек и инфильтрация тканей при воспалении, как следствие уменьшается давление на ноцицепторы, что в конечном итоге реализуется анальгезирующим и антиэкссудативным или противоотечным действием (противовоспалительный эффект). Ненаркотические анальгетики снижают пирогенное влияние простагландина Е
1
на центр теплопродукции в гипоталамусе - это приводит к расширению сосудов и увеличению теплоотдачи, т.е. снижению температуры тела
(жаропонижающий эффект).
Показания к применению

Невралгии.

Миалгии.

Артралгии простудного и травматического характера.

Травмы, ушибы, разрывы и растяжение связок.

Трещины костей.

Головная боль, зубная боль (воспалительного и простудного характера).

Спазмы (но не колики) мочевыводящих и желчевыводящих путей.

Послеоперационные боли.

147
Побочные эффекты
Со стороны ЖКТ: гастропатия: тошнота, тяжесть и боль в эпигастрии; снижение аппетита, рвота, понос, гастрит, ульцерогенное действие.
Со стороны ЦНС: шум и звон в ушах, головокружение, галлюцинации, спутанность сознания, снижение внимания, депрессии.
Со
стороны
почек
и
печени:
нефротоксичность и гепатотоксичность.
Со стороны кроветворения: тромбоцитопения, агранулоцитоз, нейтропения, снижение свертываемости крови.
Кожа: сыпи, васкулиты.
Иммунная система: снижение устойчивости организма к внешним воздействиям и заболеваниям, аллергические реакции.
Симптомы
отравления
салицилатами:
нарушение сна, повышенная утомляемость, вялость, сонливость, головокружение, шум и звон в ушах, повышенная потливость, снижение слуха, жажда, рвота, понос, гипервентиляция (частое, шумное, глубокое дыхание).
Оказание помощи: отмена препарата, промывание желудка, назначение энтеросорбентов, назначение солевых слабительных, коррекция кислотно-основного равновесия.
Характеристики отдельных ненаркотических анальгетиков
ПАРАЦЕТАМОЛ
Ингибирует синтезпростогландинов и снижает возбудимость центра терморегуляции гипоталамуса.
Хорошо и быстро всасывается в ЖКТ. Биодоступность в зависимости от дозы составляет 60-90%. Максимальная концентрация в плазме достигается в течение 10-60 минут после приема таблеток парацетамола. Около 50% связывается с белками плазмы. Период полувыведения 1,5-3 часа. Подвергается метаболизму в печени, образуя химически высокоактивный N-ацетилбензохинонимин, который при накоплении может привести к некрозу печени. Хорошо проникает через тканевые барьеры, выводится из организма в основном почками в виде конъюгатов, до 5% в неизмененном виде.
Показания к применению

Болевой синдром малой и средней интенсивности различного генеза – мышечные и суставные боли.

Лихорадочный синдром при простудных заболеваниях.

148
Побочные эффекты
Агранулоцитоз, тромбоцитопения, анемия, почечная колика, асептическая пиурия, интерстициальный гломерулонефрит, аллергические реакции в виде кожных высыпаний.
АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА
Ингибирует циклооксигеназу (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) и необратимо тормозит циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты, блокирует синтез простогландинов (ПГA
2
, ПГD
2
, ПГF
2aльфа
,
ПГE
1
, ПГE
2
и др.) и тромбоксана. Уменьшает гиперемию, экссудацию, проницаемость капилляров, активность гиалуронидазы, ограничивает энергетическое обеспечение воспалительного процесса путем угнетения продукцииАТФ. Влияет на подкорковые центры терморегуляции и болевой чувствительности. Снижение содержания
ПГ (преимущественно ПГЕ
1
) в центре терморегуляции приводит к понижению температуры тела вследствие расширения сосудов кожи и увеличения потоотделения. Обезболивающий эффект обусловлен влиянием на центры болевой чувствительности, а также периферическим противовоспалительным действием и способностью салицилатов снижать альгогенное действие брадикинина.
Уменьшение содержания тромбоксана А
2
в тромбоцитах приводит к необратимому подавлению агрегации, несколько расширяет сосуды.
Антиагрегантное действие сохраняется в течение 7 суток после однократного приема. В ходе ряда клинических исследований показано, что существенное ингибирование склеиваемости кровяных пластинок достигается при дозах до 30 мг. Увеличивает фибринолитическую активность плазмы и снижает концентрацию витамин K-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X).
Стимулирует выведение мочевой кислоты, поскольку нарушается ее реабсорбция в канальцах почек.
После приема внутрь достаточно полно всасывается. При наличии кишечнорастворимой оболочки (устойчива к действию желудочного сока и не допускает всасывания ацетилсалициловой кислоты в желудке) абсорбируется в верхнем отделе тонкого кишечника. Во время абсорбции подвергается пресистемной элиминации в стенке кишечника и в печени (деацетилируется). Абсорбированная часть очень быстро гидролизуется специальными эстеразами, поэтому T
1/2 ацетилсалициловой кислоты составляет не более 15–20 мин. В организме циркулирует (на 75–90% в связи с альбумином) и распределяется в тканях в виде аниона салициловой кислоты. C
max

149 достигается примерно через 2 ч. C белками плазмы крови ацетилсалициловая кислота практически не связывается. При биотрансформации в печени образуются метаболиты, обнаруживаемые во многих тканях и моче. Экскреция салицилатов осуществляется преимущественно путем активной секреции в канальцах почек в неизмененной форме и в виде метаболитов.
Выведение неизмененного вещества и метаболитов зависят от pH мочи (при подщелачивании мочи возрастает ионизирование салицилатов, ухудшается их реабсорбция и значительно увеличивается экскреция).
Показания к применению

Лихорадка при инфекционно-воспалительных заболеваниях.

Болевой синдром слабой и средней интенсивности различного генеза, в т.ч. грудной корешковый синдром, люмбаго, мигрень, головная боль, невралгия, зубная боль, миалгия, артралгия, альгодисменорея.
Побочные эффекты
Со
стороны
сердечно-сосудистой
системы
и
крови
(кроветворение, гемостаз): тромбоцитопения, анемия, лейкопения.
Со стороны органовЖКТ: НПВС-гастропатия (диспепсия, боль в эпигастральной области, изжога, тошнота и рвота, тяжелые кровотечения из ЖКТ), снижение аппетита.
Аллергические
реакции:
реакции гиперчувствительности
(бронхоспазм, отек гортани и крапивница), формирование на основе гаптенового механизма «аспириновой» бронхиальной астмы и
«аспириновой» триады (эозинофильный ринит, рецидивирующий полипоз носа, гиперпластический синусит).
Прочие: нарушение функции печени и/или почек, синдром Рейя у детей (энцефалопатия и острая жировая дистрофия печени с быстрым развитием печеночной недостаточности).
При длительном применении — головокружение, головная боль, шум в ушах, снижение остроты слуха, нарушение зрения, интерстициальный нефрит, преренальная азотемия с повышением уровня креатинина крови и гиперкальциемией, папиллярный некроз, острая почечная недостаточность, нефротический синдром, заболевания крови, асептический менингит, усиление симптомов застойной сердечной недостаточности, отеки, повышение уровня аминотрансфераз в крови.

150

151 2. Бутирофеноны: галоперидол, дроперидол
3. Тиоксантены: флупентиксол, зуклопентиксол
4. Дифенилбутилпиперидины: пимозид
II. «Атипичные» нейролептики:
1. Производные дибензодиазепина: клозапин
2. Тиенобензодиазепины: оланзапин
3. Бензиксазолы: рисперидон
4. Дибензотиазепины: кветиапин
5. Имидазодидины: сертиндол
6. Бензотиазолилпиперазины: зипрасидон
7. Замещенные бензамиды: сульпирид и аминосульпирид
Механизм действия антипсихотических средств
Действие нейролептиков связано с прямым вмешательством в обмен биологически активных веществ в ЦНС, а именно в мозге. Они снижают передачу нервных импульсов в разных отделах мозга, где она осуществляется с помощью такого вещества как дофамин. Кроме необходимого воздействия на участки мозга, отвечающие за возникновение психоза (лимбическая система), под их действие попадают различные участки мозга и соединений нервных клеток с нормальной деятельностью. Это экстрапирамидная система, гипоталамус, гипофиз. При этом их деятельность существенно снижается, что приводит к огромному списку серьезных нарушений в организме.
Нарушение работы дофаминовых рецепторов
(чувствительных к дофамину нервных соединений) в мезокортикальной системе (средняя часть коры головного мозга) приводит к когнитивной дисфункции (когнитивная означает умственная работа мозга, а дисфункция – нарушение нормальной работы). Кроме дофаминовых рецепторов, нейролептики блокируют рецепторы чувствительные к адреналину, ацетилхолину и серотонину.
Оказывают свое нейролептическое действие путем влияния на нейромедиаторы как в центре (головной мозг), так и на периферии.
Поскольку нейролептики легко и быстро проникают через гематоэнцефалический барьер в головной мозг, то их центральное действие превалирует над периферическим. В основе механизма действия лежит их способность:

152 1. Блокировать постсинаптические (главным образом дофаминовые) рецепторы, а также в меньшей степени α-адренорецепторы, М- холинорецепторы, Н
1
-гистаминовые рецепторы.
2. Уменьшать выброс нейромедиаторов из пресинаптической мембраны в синаптическую щель.
3. Угнетать процесс обратного захвата нейромедиаторов из синаптической щели в пресинаптическое нервное окончание.
Рис. Механизм действия нейролептиков
Фармакологические эффекты нейролептиков
1. Психоседативный эффект (заторможенность, вялость, сонливость, апатия), снижается двигательная активность, возникает коллаптоидное состояние.

153 2. Антипсихотическое действие (устранение бреда и галлюцинаций; экстрапирамидные нарушения по типу паркинсонизма, повышается мышечный тонус)
3. Противорвотный эффект (проявляется ДОФА-блокирующим действием на клетки триггер-зоны рвотного центра).
4. Противоикотный эффект (устранение тошноты).
5. Противосудорожный эффект, в том числе способность потенцировать действие других противосудорожных средств.
Однако при передозировке нейролептиков могут возникать тремор и судороги.
6. Потенцирование действия средств для наркоза, миорелаксантов, снотворных средств, наркотических анальгетиков, транквилизаторов и антигистаминных препаратов, за счет угнетения биотрансформации этих групп.
7. Гипотензивный эффект (за счет α - адреноблокирующего действия).
8. Спазмолитический эффект, в том числе способность угнетать секрецию слюнных, бронхиальных и пищеварительных желез (за счет М-холиноблокирующего действия).
9. Противоаллергический эффект (за счет блокады Н
1
– гистаминовых рецепторов).
10. Гипотермическое действие (за счет угнетения центра теплорегуляции).
Показания к применению нейролептиков
1. Все виды шизофрений, психозы, агрессивное поведение, аффективное состояние
(хлорпромазин, триофлуперазин, тиоридазин, хлорпротиксен, галоперидол, дроперидол, клозапин).
2. Маниакально-депрессивный психоз в стадию маний.
3. Эпилепсия.
4. Нейролептанальгезия (дроперидол).
5. Купирование агрессивности, бреда, галлюцинаций.
6. Психомоторные возбуждения (в том числе при черепно-мозговых травмах и инфекциях).
7. Синдром абстиненции.
8. Рвота при приеме противоопухолевых средств, сердечных гликозидов, при лучевой болезни, уремии (хлорпромазин, триофлуперазин, тиоридазин, хлорпротиксен, галоперидол, дроперидол, клозапин).
9. Гипертоническая болезнь
(хлорпромазин, триофлуперазин, дроперидол, клозапин).