ВУЗ: Северный государственный медицинский университет
Категория: Ответы на вопросы
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 16.02.2019
Просмотров: 3675
Скачиваний: 6
Лечение:
Подлежит консервативному лечению, т.к хирургическое пр-т к возникновению или усугублению пареза кишечника.
1) Декомпрессия проксимальных отделов ЖКТ путем аспирации содержимого ч/з назогастральный или назоинтестинальный зонд. Постановка очистительной и сифонной клизм (размывание плотных каловых масс) позволяет опорожнить толстую кишку, расположенную выше препятствия.
2) Коррекция водно-электролитных нарушений и ликвидация гиповолемии. Объем инфузии не менее 3-4л под контролем ЦВД и диуреза. Восполнение дефицита калия.
3) Устранение расстройств гемодинамики: активная регидратация, реологически активные ср-ва – реополиглюкин, пентоксифиллин.
4) Нормализация Б баланса с помощью переливания Б гидролизаторов, спеси АК, альбумина, протеина, в тяжелых случаях – плазмы крови.
5) При парезе – ср-ва, стимулирующие моторно-эвакуационную способность кишечной трубки: в/в гипертонический р-р хлорида натрия, ганглиоблокаторы, прозерин.
6) Детоксикация и проф-ка гнойно-септических осложнений: инфузия низкомолекулярных соед (гемодез, сорбитол, маннитол) и а/б.
90. Обтурационная кишечная непроходимость причины, особенности клиники, диагностики и лечебной тактики.
Обтурация м.б вызвана злокач и доброкач опухолями, каловыми и желчными камнями, инородными телами, аскаридами.
Кровообращение расположенного выше препятствия (приводящего) участка кишки нарушается вторично в связи с ее чрезмерным растяжением кишечным содержимым. При обтурации возможен некроз кишки, но он развивается в теч нескольких суток.
Симптомы и диагностика опухолевой обтурационной киш непрох-ти.
В зависимости от уровня перекрытия просвета кишечника данная форма непроходимости сопровождается развитием высокой или низкой кишечной непроходимости.
В первые часы заболевания характерной является триада жалоб: схваткообразные боли, рвота, задержка стула с позывом к дефекации. В ранние сроки характерной триады объективных признаков ОКН (вздутие живота, видимая перистальтика и шум плеска) обычно не находят.
Лечение: Производится хир вмешательство: удаление опухоли с последующим восстановлением непрерывности ЖКТ или наложением кишечного свища.
Желчнокаменная обтурационная кишечная непроходимость.
У большинства пациентов заболевание начинается после нарушения диеты с постоянной боли в верхней половине живота, тошноты, рвоты, появления симптомов ОКН: вздутия живота, неотхождения газов и кала, шума плеска (симптом Склярова). Характерна цикличность (ремиттирующее течение) билиарного илеуса, с периодами обострения и 1-2-дневными ремиссиями (симптом Каревского).
Диагностика:
При обзорной рентгенографии брюшной полости, помимо чаш Клойбера, у 15-30 % больных определяют тень камня вне проекции желчного пузыря, проникновение газа в желчные пути из кишечника (аэрохолия, пневмобилия).
Диагноз м.б установлен с помощью УЗИ, а у лиц с острой толстокишечной желчнокаменной непроходимостью — ирригоскопии, колоноскопии.
Лечение: Во время операции при локализации конкремента в непосредственной близости от илеоцекального перехода м/о попытаться низвести его в слепую кишку. Однако в большинстве случаев желчный камень удаляется ч/з энтеротомию, выполненную ниже обтурации, т. е. в пределах неизмененных тканей. Допустимо и продвижение конкремента в расширенную часть кишки с последующей здесь энтеротомией. При прочной фиксации желчного камня к кишечной стенке, ее деструктивных изменениях сегмент кишки, несущий камень, резецируется.
Закупорка каловыми "конкрементами".
Пр-т преимущественно в толстой кишке. Каловые конкременты м/т самостоятельно отходить со стулом. В ряде случаев они пр-т к развитию пролежней стенки кишки и каловому перитониту. Конкременты м/т вызывать острую низкую непроходимость толстой кишки: схваткообразные боли, задержка стула и газов, усиленная, длительно сохраняющаяся перистальтика, резкое вздутие ободочной кишки, принимающей форму раздутой автомобильной шины (симптом Валя), пустая, раздутая баллонообразно ампула прямой кишки (симптом Обуховской больницы).
Лечение:
Операция показана когда консервативные методы лечения (сифонные и масляные клизмы, попытка пальцевого или эндоскопического размельчения и удаления конкрементов ч/з прямую кишку) не дают эффекта. Хирургическое лечение заключается в колотомии, удалении конкрементов и наложении временной колостомы.
Обтурационная кишечная непроходимость из-за обтурации кишечника аскаридами.
Для заболевания типично острое начало со схваткообразной болью в животе, повторной рвотой, задержкой стула и газов. Часто обтурация кишечника аскаридами сопровождается выраженной интоксикацией. В анамнезе нередко есть указания на аскаридоз.
Пальпаторно в животе, преимущественно в нижних отделах иногда обнаруживают опухоль округлой или продолговатой формы, легко смещаемую. В крови определяется эозинофилия.
Лечение. Выполняется энтеротомия с удалением аскарид.
91. Странгуляционная кишечная непроходимость причины, особенности клиники, диагностики и лечебной тактики.
Странгуляционная кишечная непроходимость - кроме сжатия просвета кишки, возникает сжатие сосудов и нервов брыжейки, что быстро пр-т к нарушению кровообращения в кишечнике и м/т вызвать некроз участка кишки.
Предрасполагающие причины: а) врожденную/приобретенную чрезмерно длинную брыжейку кишки, мальротацию, б) рубцовые тяжи, сращения, спайки м/у петлями кишечника врожденного/приобретенного характера, в) резкое похудание с исчезновением жировых прослоек м/у листками брыжейки.
Производящие причины: а) внезапное повышение внутрибрюшного давления, приводящее к резкому перемещению кишечных петель, б) алиментарные факторы: нерегулярное питание, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки большим количеством грубой пищи.
3 вида: заворот, узлообразование и защемления.
1) Заворот тонкой кишки чаще наблюдают в подвздошном отделе. Различают завороты по оси кишки и по оси брыжейки. Начало заболевания острое, боль имеет схваткообразный хар-р и локализуется в верхнем отделе брюшной полости или около пупка. Одновременно с болью появляются тошнота, рвота, кот не приносят облегчения. У всех больных быстро наступает задержка стула и газов. Лицо бледное, цианоз губ, выражение лица страдальческое, язык сухой. Пульс частый, слабого наполнения, АД снижено. В начале заболевания перистальтика заметна на глаз (симптом шланги), при аускультации выслушивают усиленные перистальтические шумы кишечника, живот нормальной конфигурации, мягкий, болезненный в месте странгуляции. Быстро появляются симптомы Валя. Через 6-8 часов все явления несколько уменьшаются. Перистальтика кишечника ослабевает или вовсе отсутствует. Часто м/о определить симптомы Склярова (шум плеска), Спасокукоцкого (шум падающей капли). В анализе крови определяют нейтрофильный лейкоцитоз, эритроцитоз, увеличение гемоглобина, уменьшение количества альбумина, гипохлоремию.
Рентгенологически диагностируют чаши Клойбера, расположенные в мезогастральном участке.
Лечение хирургическое. Закл в деторсии или "развязывании" узлообразования, удалении содержимого кишечника ч/з назоинтестинальный зонд. При не вызывающей сомнения жизнеспособности кишки ограничиваются деторсией. При некрозе кишки производят резекцию нежизнеспособной петли с анастомозом конец в конец.
Заворот слепой кишки сопровождается на рентгенограмме, при лежачем положении больного, значительным вздутием единой петли толстой кишки.
Заворот сигмовидной кишки - наиболее частая форма странгуляционной кишечной непроходимости. Болеют в основном мужчины преклонного возраста. Заворот сигмовидной кишки связан с развитием складок слизистой оболочки вследствие рубцовых изменений в стенке кишки. Возникает при наличии длинной сигмовидной кишки и узкого корня брыжейки. Начало заболевания острое. Боль имеет схваткообразный хар-р и локализуется чаще слева. Рвота длительное время м/т отсутствовать, затем становится частым явлением, с каловым запахом. Кожные покровы бледные, пульс частый. Язык сухой. Всегда наблюдают задержку стула и газов. В ранних стадиях заболевания обнаруживают синдром Валя, определяют позитивные симптомы Склярова, Спасокукоцкого. У больных резко выраженная интоксикация, нарушена гемодинамика. Положительными бывают симптомы Обуховской больницы (Грекова), Цеге-Мантейфеля.
При рентгенологическом исследовании определяют раздутую газом сигмовидную кишку в виде большой подковы и широкие уровни у ее основания, симптом "светлого живота".
Хирургическое лечение сост в расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция. С целью проф-ки рецидива пр-т мезосигмопликацию по Гаген-Торну. На передний и задний листки удлиненной брыжейки от корня ее до кишки накладывают 3-4 параллельных сборивающих шва. При их затягивании брыжейка укорачивается.
2) Узлообразование - самая тяжелая форма странгуляционной непроходимости. Известны случаи смерти через 12 часов от начала заболевания, что объясняется ранней гангреной кишки, исключением значительной части кишечника, шоком.
Возникает чаще ночью. В узлообразовании всегда участвуют два отдела кишечника, чаще сигмовидная и тонкая кишки.
Клиника и диагностика: предполагать узлообразование кишок надо в тех случаях, когда клинические и рентгенологические признаки странгуляции тонкой кишки сочетаются с признаками непроходимости толстой кишки, невозможно введение высокой клизмы, имеются "баллонообразная" ампула прямой кишки и горизонтальные уровни жидкости в левых отделах толстой кишки (наряду с уровнями жидкости в тонкой кишке).
92. Клинические симптомы отсрой кишечной непроходимости.
Боли – при обтурационной КН – схваткообразные, вне приступа исчезают. При странгуляционной – постоянные резкие боли, периодически усиливающиеся. При паралитической КН – постоянные, тупые, распирающие.
Рвота – носит рефлекторный хар-р, при продолж-ся непрох-ти рвотные массы представлены застойным желудочным содержимым. В позднем периоде становится неукротимой, массы принимают каловый вид и запах за счет размножения киш палочки в верх отделах ЖКТ. Каловая рвота – признак механической КН.
Задержка стула и газов – ранний симптом низкой непрох-ти.
Вздутие живота – его степень з/т от уровня окклюзии и длит заб. При высокой непрох-ти м.б незначительным и симметричным, чем ниже уровень, тем выраженнее симптом. Диффузный метеоризм хар-н для паралитической и обтурационной толстокишечной непрох-ти.
Неправильная форма живота и его ассиметрия – странгуляционная КН.
Видимая перистальтика – признак механической непрох-ти.
Симптом Валя – локальное вздутие живота при пальпируемой в этой зоне раздутой петли кишки, над кот высокий тимпанит, ранний симптом механической непрох-ти.
Симптом Шимана – при завороте сигмовидной кишки вздутие локал-ся ближе к пр подреберью, тогда как в лев подвзд обл отмечают западение живота.
Симптом Тэвенара – при странгуляционной непрох-ти, резкая болезненность при пальпации живота на 2-3см ниже пупка по средней линии, там проецируется корень брыжейки.
Симптом Склярова – при сукуссии (легком сотрясении живота) шум плеска.
Симптом Спасокукоцкого-Вильмса – аускультативно, шум падающей капли после звуков переливания жидкости в растянутых петлях кишечника.
Каловый завал – при пальцевом ректальном исследовании.
Симптом Обуховской больницы – атония анального жома и балонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки.
Симптом Цеге-Мантефейля – малая вместительность дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы (не более 5600мл).
93. Рентгенологические признаки острой кишечной непроходимости.
Кишечные арки – выявляют, если тонкая кишка раздута газом. В нижних коленах аркад видны горизонт уровни жидкости. В более ранних стадиях КН.
Чаши Клойбера – горизонт уровни жидкости с куполообразным просветлением (газом) над ними, имеют вид перевернутой вверх дном чаши. Если ширина жидкости превышает высоту газового пузыря, скорее всего, он локализуется в тонкой кишке. Преобладание вертикального размера чаши свидетельствует о локализации уровня в толстой кишке.
Симптом перистости – поперечная исчерченность кишки в форме растянутой пружины. Встречается при высокой КН и связан с отеком и растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слиз оболочки.
Рентгеноконтрастное исследование – с барием.
94. Принципы консервативного лечения острой кишечной непроходимости.
Консервативное лечение должно целенаправленно воздействовать на звенья патогенеза КН.
1) Декомпрессия проксимальных отделов ЖКТ путем аспирации содержимого ч/з назогастральный или назоинтестинальный зонд. Постановка очистительной и сифонной клизм (размывание плотных каловых масс) позволяет опорожнить толстую кишку, расположенную выше препятствия.
2) Коррекция водно-электролитных нарушений и ликвидация гиповолемии. Объем инфузии не менее 3-4л под контролем ЦВД и диуреза. Восполнение дефицита калия.
3) Устранение расстройств гемодинамики: активная регидратация, реологически активные ср-ва – реополиглюкин, пентоксифиллин.
4) Нормализация Б баланса с помощью переливания Б гидролизаторов, спеси АК, альбумина, протеина, в тяжелых случаях – плазмы крови.
5) При парезе – ср-ва, стимулирующие моторно-эвакуационную способность кишечной трубки: в/в гипертонический р-р хлорида натрия, ганглиоблокаторы, прозерин.
6) Детоксикация и проф-ка гнойно-септических осложнений: инфузия низкомолекулярных соед (гемодез, сорбитол, маннитол) и а/б.
Применяют при динамической КН, копростазе, инвагинации, заворота сигмовидной кишки.
95. Принципы оперативного лечения острой кишечной непроходимости.
- устранение препятствия для пассажа кишечного содержимого
- ликвидация (по возможности) заболевания, приведшего к развитию патол состояния
- выполнение резекции кишечника при выявлении нежизнеспособности
- предупреждение нарастания эндотоксикоза в послеоперационном периоде (удаление токсического содержимого ч/з зонд).
- предотвращение рецидива непрох-ти.
Методы оперативного вмешательства:
- анестезиологическое обеспечение
- хирургический доступ
- ревизия брюшной полости для обнаружения причины механической непрох-ти
- восстановление пассажа кишечного содержимого или его отведение наружу
- оценка жизнеспособности кишечника
- резекция кишечника по показаниям
- наложение межкишечного анастомоза
- назоинтестинальная интубация
- санация и дренирование брюшной полости