Добавлен: 17.02.2019
Просмотров: 7185
Скачиваний: 21
N.laryngeus reccurens) отходит от основного ствола справа — на уровне
подключичной артерии, а слева — на уровне дуги аорты. Обогнув снизу указанные сосуды спереди назад, они
направляются кверху в борозде между
и пищеводом, достигая своими концевыми ветвями гортани.
На своём протяжении возвратный гортанный нерв отдаёт ряд ветвей:
трахейные ветви (
rr.tracheales) направляются к передней поверхности нижней части трахеи. По своему
ходу они соединяются с симпатическими ветвями и подходят к трахее;
пищеводные ветви (
rr.esophagei) иннервируют esophagus
нижний гортанный нерв (
n.laryngeus inferior) является концевой ветвью возвратного гортанного нерва. По
своему ходу он делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь иннервирует латеральную
перстнечерпаловидную, щиточерпаловидную, щитонадгортанную, голосовую и черпалонадгортанную
мышцы. Задняя или соединительная ветвь с внутренней гортанной ветвью (
laryngeo superiori) в своём составе как двигательные, так и чувствительные волокна. Последние подходят к
слизистой оболочке гортани ниже голосовой щели. Двигательные волокна задней ветви иннервируют заднюю
перстнечерпаловидную и поперечную черпаловидную мышцы
Кроме того в шейном отделе блуждающего нерва имеется ещё несколько соединительных ветвей:
с верхним шейным симпатическим узлом
с
между возвратным гортанным нервом и шейно-грудным узлом симпатического ствола
Грудн тдел блуждающег нерва
Грудной отдел блуждающего нерва начинается в месте отхождения возвратного гортанного нерва и
заканчивается в месте его прохождения через пищеводное отверстие диафрагмы. В грудной полости он
отдаёт следующие ветви:
Грудные сердечные ветви (
Rr.cardiaci thoracici) начинаются ниже возвратного гортанного нерва, следуют
вниз и медиально, соединяются с нижними шейными сердечными ветвями, посылают ветви к воротам лёгких
и вступают в сердечное сплетение.
Бронхиальные ветви (
Rr.bronchiales) разделяются на менее мощные передние ветви (4-5) и более мощные
и многочисленные задние ветви
Легочное сплетение (
Plexus pulmonalis) образуется передними и задними бронхиальными ветвями,
соединяющимися с ветвями верхних 3-4 грудных симпатических узлов симпатического ствола. Ветви,
отходящие от легочного сплетения, соединяются между собой и вступают с бронхами и сосудами в ворота
лёгких, разветвляясь в паренхиме последних.
Пищеводное сплетение (
Plexus esophageus) представлено множеством различного диаметра нервов,
которые отходят от каждого блуждающего нерва ниже корня лёгкого. По своему ходу эти ветви соединяются
между собой и с ветвями от верхних 4-5 грудных узлов симпатических стволов и образуют в окружности
пищевода пищеводное сплетение. Оно окружает всю нижнюю часть пищевода и посылает часть ветвей к его
мышечной и слизистой оболочкам.
Брюшной отдел блуждающего нерва
Брюшной отдел блуждающего нерва представлен передним и задним блуждающими стволами. Оба ствола
формируются из пищеводного сплетения и по передней и задней поверхностям пищевода вступают
в
либо одиночными стволами, либо несколькими ветвями.
Задний ствол блуждающего нерва в области кардии посылает ряд ветвей — задние желудочные ветви
(
rr.gastrici posteriores), на заднюю поверхность
, а сам отклоняется кзади, образуя чревные ветви
rr.celiaci), идущие по ходу левой желудочной артерии к солнечному сплетению. Волокна, составляющие
чревные ветви, проходят через солнечное сплетение к брюшным органам.
Передний ствол блуждающего нерва в области желудка соединяется с симпатическими нервами,
сопровождающими левую желудочную артерию, и посылает 1-3 ветви между листками малого сальника к
печени — печёночные ветви (
rr.hepatici). Остальная часть переднего ствола следует вдоль передней
периферии малой кривизны желудка и отдаёт здесь многочисленные передние желудочные ветви
(
rr.gastrici anteriores), к передней поверхности желудка.
Желудочные ветви от переднего и заднего стволов в подсерозном слое образуют переднее и заднее
сплетения желудка.
Функция
Блуждающий нерв является смешанным, так как содержит в своём составе двигательные, чувствительные и
парасимпатические волокна. Соответственно в нём проходят волокна от нескольких ядер. Следует отметить,
что из ядер, в которых начинаются волокна блуждающего нерва также берут начало
волокна
Двигательные волокна берут своё начало от двоякого ядра (
nucleus ambiguus), общим с языкоглоточным и
добавочным нервами. Оно расположено в ретикулярной формации, глубже заднего ядра блуждающего нерва
в проекции треугольника блуждающего нерва (
trigonum n.vagi). Оно получает надъядерные импульсы из
обоих полушарий головного мозга по кортиконуклеарным путям. Поэтому одностороннее прерывание
центральных волокон не ведёт к значительному нарушению его функции. Аксоны ядра
иннервируют
, а также поперечно-полосатые мышцы верхней части
пищевода. Двойное ядро получает импульсы от спинномозгового ядра
spinalis n.trigemini) и от ядра одиночного пути (
nucleus tractus solitarii) (релейный пункт
для
волокон). Эти ядра являются частями рефлекторных дуг, начинающихся от слизистой оболочки
дыхательного и пищеварительного трактов и ответственных за возникновение
Дорсальное ядро блуждающего нерва (
Nucleus dorsalis n.vagi) расположено в глубине треугольника
блуждающего нерва ромбовидной ямки. Аксоны заднего ядра блуждающего нерва являются
преганглионарными парасимпатическими волокнами. Короткие постганглионарные волокна посылают
двигательные импульсы к гладким мышцам лёгких,
, вниз до селезёночного изгиба
, и к мышце сердца. Стимуляция этих парасимпатических волокон вызывает замедление
, сокращение гладких мышц бронхов. В пищеварительном тракте отмечается повышение секреции
желез слизистой оболочки желудка и
Заднее ядро блуждающего нерва получает афферентные импульсы из
, обонятельной системы,
вегетативных центров ретикулярной формации и ядра одиночного пути. Импульсы от барорецепторов в
стенке каротидного гломуса передаются по
и участвуют в регуляции артериального
давления крови. Хеморецепторы в каротидном клубке принимают участие в регуляции
напряжения
в
. Рецепторы дуги аорты и парааортальных телец имеют сходные функции; они
передают свои импульсы по блуждающему нерву.
Следует отметить, что в блуждающий нерв вступают также постганглионарные симпатические волокна из
клеток паравертебральных симпатических узлов и распространяются по его ветвям к сердцу, сосудам и
внутренним органам.
В nucleus alae cinereae находятся тела вторых нейронов общей
, общие для языкоглоточного и
блуждающего нервов. Тела первых нейронов заложены в верхних и нижних ганглиях указанных нервов,
которые находятся в области яремного отверстия. Афферентные (чувствительные) волокна блуждающего
нерва
слизистую оболочку нижней части глотки и гортани, участок кожи за ухом и часть
наружного слухового канала, барабанную перепонку и твёрдую мозговую оболочку задней черепной ямки.
Клиника ражения блуждающег нерва
Причины поражения блуждающего нерва могут быть и внутричерепными, и периферическими.
Внутричерепные причины включают
, сирингобульбию,
и аневризму. Периферическими причинами могут быть
неврит (алкогольный, дифтерийный, при отравлении свинцом, мышьяком), опухоль, заболевания желез,
травма, аневризма аорты.
Двусторонний полный
блуждающего нерва быстро приводит к летальному исходу. При
одностороннем поражении наблюдается свисание мягкого нёба на стороне поражения, неподвижность или
отставание его на данной половине при произнесении звука «а». Язычок отклонён в здоровую сторону. Кроме
того, при одностороннем поражении блуждающего нерва наблюдается паралич голосовой связки — голос
становится хриплым. Глоточный рефлекс со слизистой поражённой стороны зева может быть утрачен.
Помимо этого, может наблюдаться небольшая дисфагия и временно — тахикардия и
Двустороннее снижение функции блуждающих нервов может обусловить расстройство речи в виде афонии
(голос теряет звучность в результате паралича или выраженного
голосовых связок) или
(в
связи с
мышц речедвигательного аппарата снижение звучности и изменение тембра голоса,
нарушение артикуляции гласных и особенно согласных звуков, носовой оттенок речи). Характерна
также
— расстройство глотания (попёрхивание жидкой пищей, затруднение заглатывания любой
пищи, особенно жидкой). Вся эта триада симптомов (дисфония, дизартрия, дисфагия) обусловлена тем, что
блуждающий нерв несёт двигательные волокна к поперечно-полосатой мускулатуре глотки, мягкому нёбу и
нёбной занавески, надгортаннику, которые отвечают за акт глотания и речь человека. Ослабление
глотательного рефлекса ведёт к скоплению в полости рта больного слюны, а иногда и пищи, снижение
кашлевого рефлекса при попадании жидкости и кусочков твёрдой пищи в гортань. Всё это создаёт условия
для развития у больного обтурационной
Так как блуждающие нервы несут парасимпатические волокна ко всем органам грудной полости и
большинству органов брюшной, то их раздражение может вести к брадикардии, бронхо- и эзофагоспазмам, к
усилению перистальтики, к повышению секреции желудочного и дуоденального сока и т. д. Снижение
функции этих нервов ведёт к расстройствам дыхания, тахикардии, угнетению ферментативной деятельности
железистого аппарата пищеварительного тракта и т. д.
Мет дика исслед вания
Определяют звучность голоса, которая может быть ослабленной или полностью отсутствовать (афония);
одновременно проверяется чистота произношения звуков. Больному предлагают произнести звук «а», сказать
несколько слов, а после этого открыть рот. Осматривают нёбо и язычок, определяют, нет ли свисания мягкого
нёба, симметрично ли расположен язычок.
Для выяснения характера сокращения мягкого нёба исследуемого просят произнести звук «э» при широко
открытом рте. В случае поражения n.vagus нёбная занавеска отстаёт на стороне паралича. Исследуют нёбный
и глоточный рефлексы с помощью шпателя. Следует иметь в виду, что двустороннее снижение глоточного
рефлекса и рефлекса с мягкого нёба может встречаться и в норме. Снижение или отсутствие их с одной
стороны является показателем поражения IX и X пар.
Функция глотания проверяется с помощью глотка воды или чая. При наличии дисфагии больной поперхнётся
уже одним глотком воды.
Для выяснения состояния голосовых связок производится ларингоскопия.
мышца, поднимающая нёбную занавеску, трубно-
глоточная, небно-язычная и небно-глоточная
мышцы, верхний, средний и нижний констрикторы
глотки
46. XI и XII черепные нервы, их ядра, топография и области иннервации.
XI
чере н нерв---
Добавочный нерв — двигательный. Он
состоит из двух частей — церебральной
и спинномозговой. Это связано с тем,
что ядра добавочного нерва (nervus
accessorius) расположены в двух
местах. Одно ядро (церебральное) —
двоякое ядро (
общее с
и
нервами. Волокна,
отходящие от этого ядра, образуют
церебральную часть добавочного
нерва, которая выходит из борозды
, позади оливы.
Второе ядро — ядро добавочного
нерва (
залегает в заднебоковом отделе
переднего рога серого
вещества
на
протяжении верхних 5-6 шейных
сегментов.
Корешки, выходящие из
продолговатого мозга в количестве 4-5,
образуют верхний или церебральный
корешок.
Корешки, отходящие от бокового
канатика спинного мозга, между передними и задними спинальными корешками, объединяясь, образуют
спинномозговой корешок n.accessorius, который поднимается вверх и через большое затылочное отверстие
(
foramen magnum) проникает в полость
. Здесь обе группы волокон соединяются и образуют ствол
n.accessorii. Этот ствол через яремное отверстие (
foramen jugulare) (вместе с IX и X парами) выходит из
полости черепа и разделяется на 2 ветви:
Внутренняя ветвь (
ramus internus) подходит к блуждающему нерву и входит в его состав
Наружная ветвь (
ramus externus) следует вниз и на уровне угла
отклоняется кзади под
грудинно-ключично-сосцевидную мышцу (
m.sternocleidomastoideus); здесь n.accessorius отдаёт к ней ряд
мышечных веточек, соединяясь в её толще с ветвями шейного сплетения (третий шейный нерв). Дальше нерв
выходит из-под наружного края этой мышцы, выше середины его протяжения, в область латерального
шейного треугольника, вступает под передний край трапециевидной мышцы (
последнюю.
Функция
Добавочный нерв несёт двигательные нервные волокна к
et trapezius,
соответственно функция добавочного нерва тождественна функции этих мышц. Таким образом, функцией
n.accessorius является поворот головы в противоположную сторону (m.sternocleidomastoideus),
приподнимание плеча, лопатки и акромиальной части ключицы кверху ("пожимание плечами), оттягивание
плечевого пояса кзади и приведение лопатки к позвоночнику, а также поднимание плеча выше горизонтали
(за что ответствена m.trapezius).
Следует отметить, что
спинномозговой порции n.accessorius получают импульсы из коры головного
мозга с обеих сторон, но преимущественно — с противоположной стороны. В дополнение к этому, нейроны
получают экстрапирамидные и рефлекторные нервные импульсы по тектоспинальному (
tectospinalis), вестибулоспинальному (
tractus vestibulospinalis) путям и медиальному продольному пучку
fasciculus longitudinalis medialis), которые по всей видимости отвечают за непроизвольный поворот
головы в ответ на звук или резкий свет.
Клиника
Поражение добавочного нерва может быть либо вследствие центральных (интрамедуллярных,
интрацеребральных) или периферических патологических процессов. Нарушение его функции может быть
обусловлено первичным инфекционным или токсическим по характеру поражением самого нерва или его
ядра (полиомиелит, клещевой энцефалит и т. д.), но оно может также иметь вторичное происхождение и
возникать при поражении шейных позвонков и при патологических процессах в задней черепной ямке или на
шее.
При одностороннем поражении проекционных зон коры n.accessorius нарушения его функции обычно не
наблюдается, в связи с тем, что ядро добавочного нерва получает нервные импульсы из обоих полушарий.
Ядро n.accessorius получает волокна из экстрапирамидной системы. Судороги мышц, иннервируемых XI
нервом, чаще бывают односторонними и являются результатом корковых или подкорковых раздражений.
Тоническая судорога даёт картину
torticollis spasticus); клоническая —
подёргивания головы в противоположную сторону, иногда с одновременным подниманием плеча.
Двухсторонняя клоническая судорога приводит к кивательным движениям головы (салаамова судорога,
spasmus nutans).
Поражение XI нерва ведёт к развитию периферического
или
mm.sternocleidomastoideus et
trapezius. Наступает их
, обычно ведущая к асимметрии. Плечо на больной стороне опущено, лопатка
нижним углом отходит от позвоночника и оказывается смещённой кнаружи и вверх («крыловидная лопатка»).
Затруднены поднятие надплечья («пожатия плечом») и возможность поднять руку выше горизонтального
уровня. Значительно затруднён поворот головы в противоположную сторону, за
счёт
m.sternocleidomastoideus. При двустороннем поражении отмечается свисание головы.
Поражение n.accessorius обычно сопровождается глубинной, трудно локализуемой
в руке на стороне
поражения, которая вызвана перерастяжением суставной сумки и связочного аппарата плечевого сустава в
связи с параличом или
трапециевидной мышцы.
В случае одностороннего разрушения передних рогов спинного мозга на уровне 1-4 шейных сегментов
(
, травма, асимметричная
) развивается вялый паралич n.accessorius на стороне
поражения. Вялый паралич n.accessorius также наблюдается при периферическом поражении его наружной
ветви. Вялый паралич n.accessorius, вызванный поражением передних рогов спинного мозга и его наружной
ветви имеет одно небольшое отличие. Так периферическое поражение сопровождается вялым параличом
m.sternocleidomastoideus, в то время как в m.trapezius
развивается лишь в её ростральной (верхней)
части, так как эта мышца иннервируется также спинномозговыми двигательными корешками С3-С4.
XII
чере н нерв---
Подъязычный нерв (лат. nervus
hypoglossus) — XII
парачерепномозговых нервов.
Отвечает за движение языка.
Анатомия
Из вещества мозга подъязычный
нерв выходит 10-15 корешками из
борозды между пирамидой и
оливойпродолговатого мозга.
Корешки объединяются в общий
ствол, который через канал
подъязычного нерва (лат. canalis
n.hypoglossus) выходит из
полости черепа, следует вниз
между блуждающим нервом и
нижней яремной веной, огибает
снаружи внутреннюю сонную
артерию, проходя между нею и
внутренней яремной веной. Далее
он пересекает наружную сонную
артерию в виде выпуклой вниз дуги,
подходит под заднее
брюшкодвубрюшной мышцы в
область поднижнечелюстного
треугольника (лат. trigonum
submandibulare) и, вступив в мышцы
языка, отдаёт язычные ветви
(лат. rr.linguales).
Язычные ветви – концевые ветви
подъязычного нерва, подходят к