1. жалобы больных на головокружения, головные боли, шум в ушах, наклонность к обморокам, сердцебиения, одышку, общую слабость, утомляемость, учащение приступов стенокардии у пожилых больных;

2. выявление при объективном обследовании бледности кожи и слизистых, тахикардии, систолического шума на верхушке и основании сердца, шума «волчка» на шейных венах, расширение границ сердца, снижение артериального давления;

3. лабораторные показатели: снижение концентрации гемоглобина и, не всегда, - количества эритроцитов в периферической крови.

Сидеропеннчсский синдром, связанный непосредственно с дефицитом железа, к которому относятся:

1. изменения кожи и ее придатков: сухость кожи и снижение ее тургора, ломкость и тусклый цвет волос, уплощение и поперечная исчерченность ногтевых пластинок, повышенная ломкость ногтей;

2. изменения со стороны желудочно-кишечного тракта: извращение аппетита (потребность есть мел, глину, уголь и т.д.); расстройства обоняния (удовольствие от запахов краски, керосина, гуталина, скипидара, лаков, мыла); проявления ангулярного стоматита, хейлита, легко крошащиеся зубы, серая и тусклая эмаль зубов, быстрое развитие кариеса; проявления сидеропенической дисфагии; явления хронического гастрита со сниженной секреторной функцией;

3. мышечная слабость, проявляющаяся неспособностью удерживать мочу при смехе и кашле; снижением трудоспособности.

Лабораторные признаки ЖДА

Анализ крови - признаки гипохромной норморегенераторной анемии со склонностью к микроцитозу. Наблюдается анизоцитоз (различные размеры эритроцитов) и пойкилоцитоз (различные формы эритроцитов). Имеется тенденция к тромбоцитозу, лейкопении.

Снижение содержания железа в сыворотке крови (при нормальном его содержании для мужчин: 13-30 мкмоль/л; для женщин: 12-25 мкмоль/л).

Повышение уровня ОЖСС (отражающей степень голодания сыворотки и насыщение трасферрина железом) при нормальном его содержании: 30-85 мкмоль/л.

Принципы диагностики ЖДА:

1. Диагностика гипохромной анемии.

2. Диагностика железодефицитного характера гипохромной анемии (исключение причин гипохромных анемий, которые не связаны с дефицитом железа).

Гипохромные анемии, не связанные с дефицитом железа: анемии, при которых нарушен синтез гемоглобина (гема или глобина). Их называют сидероахрестическими («ахрезия» - не использование), т.к. железо не используется для построения гемма, чго ведет к:

повышению сывороточного железа крови,

снижению ОЖСС,

развитию гемосидероза органов и тканей,

вторичному гемолизу.

Это могут быть:

наследственные сидероахрестические анемии;

приобретенные сидероахрестические анемии (при хронической свинцовой интоксикации);

талассемия - наследственная гемолитическая анемия;

железоперераспределительные анемии (связанные с хроническими заболеваниямн воспалительного характера).

---

3. Диагностика причины ЖДА.

Примеры диагностических заключений.

1. Железодефицитная анемия средней степени тяжести вследствие хронической кровопотери. Хронический геморрой.

2. Железодефицитная анемия тяжелой степени алиментарного генеза.

3. Желозодефицитная анемия легкой степени вследствие повышенного расхода железа (беременность, роды и лактация).

Принципы терапии ЖДА

Устранение выявленной причины ЖДА (лечение энтеритов, оперативное лечение миомы матки, опухолей кишечника и т.д.).

Преимущественное применение лекарственных препаратов железа внутрь.

При продолжающихся геморрагиях (например, при гилерполименоррее) рекомендуются повторные курсы терапии препаратами железа (например после окончания каждого менструального цикла - в течение 7-10 дней).

Диета больных ЖДА должна включать продукты, богатые железом с высоким процентом его всасывания: мясо, яйца, рыбу, бобовые.

Для восстановления нормального уровня железа у больных ЖДА необходимо, чтобы суточная доза двухвалентного железа (всасывается только оно) составляла 100-300 мг с учетом истощенных его запасов.

Через З недели заместительной терапии уровень Нb должен повыситься на 20 г/л. Отсутствие такого эффекта отражает невыполнение больным предписаний врача, продолжающуюся кровопотерю или нарушение всасывания.

После нормализации уровня гемоглобина (не менее 115 г/л) продолжить прием ферропрепаратов в течение 2-3 месяцев в половинной суточной дозе для восполнения истощенных запасов железа.

В последующем уровень гемоглобина и число эритроцитов следует контролировать каждые 3 месяца в течение первого года наблюдения, а затем ежегодно.

Основные лекарственные препараты железа для приема внутрь

Название препарата	Количество двухвалентного железа в 1 табл.	Дополнительные компоненты	Суточная доза, в таб.
Ферроплекс	10мг	Аскорбиновая кислота 30мг	15-20
Тардиферон	80мг	Аскорбиновая кислота 30 мг, мукопротеаза 80мг	1-2
Сорбифер-дурулес	100мг	Аскорбиновая кислота 60 мг	1-2
Хеферол	100мг		1-2
Ферроградумет	105мг		1-2
Актиферрин	34,5 мг	D, L-серин 129 мг	2-3
Мальтофер	50 мг в 1 мл р-ра для приема внутрь		20-40 кап

Показания для назначения парентеральных препаратов железа

1. Синдром нарушения всасывания при патологии тонкого кишечника (энтериты, резекция тонкого кишечника).

1. Язвенная болезнь, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.

1. Непереносимость пероральных препаратов железа в виде тошноты, рвоты, диареи.

1. Необходимость в быстром насыщении организма железом, например, перед планируемым оперативным вмешательством.

---

Препараты для парентерального назначения

Феррум-Лек в ампулах по 2 мл (100 мг железа) для внутримышечного ведения. Кратность введения 1 ампула в сутки.

Феррум-Лек в ампулах по 5 мл (100 мг железа) для внутривенного введения. Кратность введения 1 ампула и сутки.

Венофер в ампулах по 5 мл (100 мг железа) для внутривенного введения. Кратность: 2-3 раза в неделю.

Феррлецит в ампулах по 5 мл (62,5 мг железа) дли внутривенного введения. Кратность: 3 раза в нелелю.

Расчет курсовой дозы:

Курсовая доза может быть рассчитана по формуле:

А = К  (100 – 0,6  HB)  0,0066

где А - число ампул препарата;

К - масса тела больного (кг);

НВ - содержание гемоглобина (в г/л).

Например:

А = 70 х (100 - 0,6 х 60) х 0,0066 = 29 (амп.).

Побочные эффекты при парентеральном введении препаратов железа:

— флебиты;

— анафилактический шок:

— постинъекционные абсцессы;

 гиперемия лица,

— металлический привкус во рту;

 приступы стенокардии.

При парентеральной ферротерапии суточная доза железа не должна превышать 100 мг в сутки, вследствие полного насыщения трансферрина.

Тема: ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

Хронический гастрит (ХГ) - хроническое, прогрессирующее заболевание желудка, в основе которого воспаление слизистой оболочки желудка (СОЖ), проявляющееся её клеточной инфильтрацией, нарушением физиологической регенерации и вследствие этого атрофией железистого эпителия, кишечной метаплазией с последующим расстройством секреторной, моторной и, нередко, инкреторной функций желудка.

Международная классификация гастрита

(Хьюстон, 1996 г)

I часть

Тип гастрита	Синонимы	Этиологические факторы
Неатрофический	Поверхностный, Диффузный антральный, Хронический антральный, Интерстициальный, Гиперсекреторный, тип В.	H. pylori другие факторы
Атрофический Аутоиммунный Мультифокальный	Тип А, Диффузный тела желудка, ассоциированный с пернициозной анемией	Аутоиммунный Н. pylori, особенности питания, факторы среды
Особые формы Химический	Реактивный рефлюкс-гастрит, тип С	Химические раздражители, желчь, нестероидные противовоспалительные препараты
Радиационный		Лучевые поражения
Лимфоцитарный	Вэриломорфный, ассоциированный с целиакией	Идиопатический, иммунные механизмы, глютен, Н. pylori
Неинфекционный гранулематоз	Изолированный гранулематоз	Болезнь Крона, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, инородные тела, идиопатический
Эозинофильный	Аллергический	Пищевая аллергия, другие аллергены
Другие инфекционные		Бактерии (кроме Н.рylori), вирусы, грибы, паразиты

---

II часть

Визуально-аналоговая шкала оценки морфологических изменений

слизистой оболочки желудка при гастритах

Норма Слабая (1+) Средняя (2+) Сильная (3+)

Степень обсеменения

Нelicobacter pylori

Степень инфильтрации

попиморфноядерных

лейкоцитов

Степень инфильтрации

мононуклеарных клеток

Стадия атрофии

антрального отдела

Стадия атрофии

фундального отдела

Стадия кишечной

метаплазии

План обследования больных ХГ (гастродуоденитом)

(Стандарты диагностики и лечения болезней органов пищеварения,

утверждённые приказом МЗ РФ 17.04.98 г.)

Обязательные лабораторные исследования

Однократно:

- о6щий анализ крови;

- анализ кала на скрытую кровь;

- гистологическое исследование биоптата;

- цитологическое исследование биоптата;

- два теста на НР;

- общий белок и белковые фракции;

- общий анализ мочи.

Обязательные инструментальные исследования

Однократно:

1. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием.

2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, желчных путей и поджелудочной железы.

Дополнительные исследования и консультации специалистов проодятся в зависимости от проявлений основной болезни и предполагаемых отсутствующих заболеваний.

Например, при подозрении на атрофический аутоиммунный гастрит показаны следующие дополнительные исследования для верификации дагноза:

- развёрнутый анализ крови с тромбоцитами и ретикулоцитами;

- стернальная пункция;

- содержание в крови витамина В₁₂ (происходит снижение уровня менее 150 пг/мл);

- иммунологическое исследование — определение антител к структурам обкладочной клетки, ферменту Н⁺К⁺ - АТФазе, внутреннему фактору Касла;

- определение содержания гастрина в сыворотке крови натощак.

Клинические синдромы хронического гастрита

Болевой абдоминальный синдром

Встречается при хроническом гастрите с преимущественной локализацией в эпигастральной области. Боли обычно возникают сразу после еды или в первые 30-40 мин, провоцируются грубой, острой, жаренной и копченой пищей, могут усиливаться при ходьбе и в положении стоя. Наиболее выражен болевой синдром при антральном геликобактерном гастрите, носит тупой характер. Острые и приступообразные боли для гастрита не характерны.

Диспепсический синдром

Проявляется симптомами желудочной и/или кишечной диспепсии, характер и выраженность которых зависят от состояния кислотообразующей функции желудка и наличия осложнений.

Желудочно-кишечный синдром

Наблюдается при присоединении энтерита к атрофическому анацидному гастриту. Появляются симптомы, характерные для энтерита: похудание, диарея, метеоризм, боли в животе, более выраженные во вторую половину дня в период итенсивного пищеварения.

Желудочно-кишечно-панкреатический синдром

---

В клинической картине появляются симптомы хронического панкреатита, а поносы обусловлены внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы.

Синдром полигиповитаминоза (у части больных)

Чаще выявляется недостаток витаминов группы В и аскорбиновой кислоты, что выражается в изменении десен (разрыхлённость, повышенная кровоточивость), сухость кожи, изменении языка, иногда в появлении признаков хейлита.

Анемический синдром

Тяжёлый аутоиммунный гастрит сопровождается развитием В₁₂-дефицитной анемии. Появляются повышенная утомляемость, сонливость, боли и жжение во рту или в языке, парестезии в конечностях, нарушение походки, расстройство зрения и мочеиспускания. Объективно: бледность кожных покровов с субиктеричностью, лакированный язык, расстройства чувствительности. В периферической крови выявляют мегалобластную анемию.

Геморрагический синдром

Возможен у ряда больных с эрозиями слизистой оболочки.

Астеноневротический синдром

Встречается часто. Проявляется слабостью, раздражительностью, зябкостью, гипергидрозом кистей и стоп, иногда сердечно-сосудистыми нарушениями.

Пищевая аллергия

Часто встречается при анацидном гастрите.

Методы диагностики НР- инфекции

Цитологический тест с использованием мазков-отпечатков. Высушенные мазки окрашиваются по Паненгейму или после фиксации метанол-азуроэозиновой смесью или готовым красителем Романовского - Гимзе. При наличии НР выделяют три степени обсемененности: слабая (+) - до 20 микробных тел в поле зрения, средняя (++) - от 20 до 40 микробных тел в поле зрения и высокая (+++) - свыше 40 микробных тел в поле зрения. НР располагаются в слизи и имеют спиралевидную, изогнутую или S - образную форму или вид «крыльев летящей бабочки». В отпечатках можно выявить и клеточную инфильтрацию, определяющую степень активности и характер воспалительного процесса.

Гистологическое исследование биоптата с оценкой степени обсеменения микробными телами (1-ая - менее 20, 2-ая - от 20 до 50, 3-ая - более 50 микробных тел в поле зрения при увеличении 630).

Уреазные экспресс-методы (кампи-тест, кло-тест, де-нол тест, хелпил тест и другие). Тесты состоят из носителя, содержащего мочевину, и фенол-рот в качестве индикатора рН. Под действием уреазы бактерий происходит гидролиз мочевины с образованием аммиака, сдвигающего рН среды в щелочную сторону. Степень инфицированности оценивается по времени наступления и выраженности реакции, которая оценивается по степени +, ++, +++.

Серологические методы: выявление антител к НР методом иммуноферментного анализа (ИФА). Выявление фрагментов генома НР в средах (например в слюне, кале) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Уреазный дыхательный тест. После введения мочевины, меченной изотопом С¹⁴ или С¹³, регистрируется концентрация углекислого газа в выдыхаемом воздухе.

---

Смотрите также файлы

• Литосфера — копия.docx

• ПСИХОПАТОЛОГИЯ 1 - 30 (perks included ver.).docx

• Kurs_lektsiy_po_mikrobiologii_GGMU_2012.pdf

• Химия-1.docx

• Химия-2.docx