симптом «ниши» и «депо» контрастного вешества,

симптом «указательного пальца» (симптом Де-Кервена),

воспалительный вал,

стойкий спазм привратника и/или признаки стеноза пилородуоденальной зоны,

деформация желудка и/или ДПК.

Морфологические данные:

отсутствие признаков злокачественности.

Примеры диагностических заключений

1. Язвенная болезнь (ЯБ) обострение (язва луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК) 0,5 х 0,6 см), легкой степени тяжести. НР+.

2. ЯБ, обострение (непрерывно рецидивирующая язва средней трети тела желудка по малой кривизне 1 х 1,5 см), тяжелое течение. НР+.

3. ЯБ, обострение (язвы передней и задней стенки луковицы ДПК), средней степени тяжести. НР+.

4. ЯБ, обострение (язва луковицы ДПК, впервые выявленная), НР(-). Осложнения: язвенное кровотечение. Острая постгеморрагическая анемия.

5. ЯБ в фазе ремиссии. Рубцовая деформация луковицы ДПК.

Примечание: в диагноз ЯБ можно и не включать гастрит и дуоденит, так как язвы желудка почти всегда возникают на фоне хронического активного гастрита, а язвы ДПК - на фоне хронического активного дуоденита, ассоциированного с НР.

Принципы лечения острой фазы ЯБ

1. Госпитализация при наличии показаний.

2. Диета - стол № 1 с последующим расширением при стихании обострения.

3. Эрадикация геликобактерной инфекции у НР-положительных больных.

4. Уменьшение факторов кислотно-пептической агрессии:

1. а) антисекреторные (антикислотные) препараты (БН₂РГ, ИПП, гастроцепин),

2. б) антацидные препараты.

5. Регуляторы моторкой функции (по показаниям).

6. Повышение защитных свойств слизистой оболочки ГДЗ (сукральфат, препараты висмута, сайтотек).

7. Эндоскопические методы лечения (по покаяниям).

8. Физиотерапевтическое лечение.

9. Определение показаний для оперативного лечения.

10. Перед выпиской определение показаний для санаторно-курортного лечения и рекомендации по методике профилактического лечения.

Схемы эрадикации НР-инфекции

(Маастрихт 2, 2000 г.).

Терапия первой линии (включает 3 препарата как минимум на 7 дней)

Ингибитор протонной помпы (любой) или ранитидин, висмут цитрат (пилорид) в стандартной дозе 2 рада в день + кларитромицин (К) 500 мг 2 рача в день + амоксициллин (А) 1000 мг 2 раза в день или метронидазол (М) 500 мг 2 раза в день.

Схема ИПП + К + А предпочтительнее, чем ИПП + К + М.

Терапия второй линии (в случае отсутствия успеха, минимум 7 дней)

ИПП в стандартной дозе 2 раза в день + висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин (Т) 500 мг 4 раза вдень.

Если препараты висмута не могут быть использованы, назначаются тройные схемы на основе ингибиторов протонной помпы.

Дополнения Российский группы по изучению НР от 2002 г к

Маастрихтскому соглашению 2 (для лечебных учреждений РФ).

В качестве базисного препарата терапии первой линии может 6ыть использован коллоидный субцитрат висмута (КСВ) по 240 мг 2 раза в день (ИИП+К+А; КСВ+К+А).

---

В качестве второго антибактериального препарата первой линии вместо метронидазола можно использовать фуразолидон (Ф) 200 мг 2 раза в день или макмирор по 400 мг 2 раза в день (КСВ + К или А или Т + Ф).

Дозу метронидазола в терапии второй линии увеличивать по 2 грамм/сут.

Показания к госпитализации больных язвенной болезнью

(Минушкин О.Н. и соавт., 1995; Маев И.В., Самсонов А. А. 2004г.)

- Впервые выявленная язвенная болезнь (ЯБ):

1. исключение симптоматических язв,

2. проведение дифференциального диагноза с опухолевым процессом при желудочной локализации язвы,

3. определение характера течения при ЯБ ДПК, типа секреции.

- Желудочная локализация ЯБ. Лечение язвы желудка, по мнению ряда клиницистов, более эффективно в стационарных условиях.

- Постбульбарная локализация язвы.

- Частые рецидивы заболевания.

- Осложненное течение ЯБ.

- Большие (более 2 см) и/или глубокие язвы.

- Стойкий и выраженный болевой синдром более 7 дней.

- Длительно (более 4 недель) не рубцующаяся язва:

1. необходимость дообследования,

2. необходимость индивидуального подбора медикаментозных и немедикаментозных средств лечения.

- Ослабленные больные или ЯБ на фоне тяжёлых соматических сопутствующих заболеваний.

Обследование и лечение больных ЯБ ДПК при отсутствии осложнений следует проводить в амбулаторно-поликлинических условиях, так как часто стационарное лечение больных ЯБ ДПК не имеет никаких преимуществ по сравнению с амбулаторным.

Если больные ЯБ ДПК госпитализируются, сроки стационарного лечения могут быть ограничены 7-10 днями, с последующим амбулаторным долечиванием на срок рубцевания язвенного дефекта, которое наступает обычно через 21-25 дней от начала лечения.

Средний срок госпитализации при язвенной болезни желудка составляет 5-30 дней.

Показания для непрерывной поддерживающей терапии ЯБ

- Неэффективность неоднократно проведенной эрадикационной терапии.

- Осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация).

- Наличие сопутствующих заболеваний, требующих длительной терапии НПВП.

- Сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит.

- Больные старше 60 лет с ежегодными рецидивами ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию.

- Наличие грубых рубцовых изменений в стенках пораженного органа с явлениями перивисцерита.

- Безуспешное использование прерывистого курсового лечения у НР-отрицательных больных, когда после окончания лечения возникали частые рецидивы (3 и более раз в году).

- «Злостные курильщики».

Для проведения длительной поддерживающей терапии используется один антисекреторный препарат в половинной дозе, обычно это ранитидин 150 мг в сутки или фамотидин 20 мг в сутки.

При длительном использовании БН₂РГ могут возникать различные побочные эффекты иногда требующие отмены препарата.

Показания к хирургическому лечению ЯБ

---

1. Абсолютные

- Перфорация язвы.

- Пенетрация язвы, рефрактерная к консервативному лечению.

- Гастродуоденальные профузные или повторные кровотечения, не останавливающиеся под действием интенсивных консервативных мероприятий, включая эндоскопические методы гемостаза.

- Каллезные язвы желудка и ДПК более 2 см в диаметре, длительно не рубцующиеся.

- Стенозы и деформации желудка и ДПК, сопровождающиеся моторными нарушениями (субкомпенсированный и некомпенсированный рубцовый пилородуоденальный стеноз).

- Обоснованное подозрение на злокачественный характер язвы.

2. Относительные

- Язва желудка, не рубцующаяся в течение 6 месяцев адекватной противоязвенной терапии.

- Язвы ДПК с частыми и длительными рецидивами, несмотря на пролонгированную терапию.

Тема: ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Хронический холецистит - хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря инфекционной природы (бактериальной, вирусной или паразитарной), иногда сопровождающееся моторно-тоническими нарушениями и камнеобразованием.

Классификация хронического холецистита

1) По наличию конкрементов:

1. - хронический холецистит без холелитиаза (бескаменный, некалькулезный),

2. - хронический калькулёзный холецистит.

2) По характеру течения:

1. - типичный (с характерной клинической симптоматикой),

2. - атипичный («Маски холецистита» - кардиальная, кишечная, субфебрильная, артралгическая, эзофагалгическая, эндокринная).

3) По фазе течения:

1. - обострение,

2. - стихающее обострение,

3. - ремиссия.

4) По степени тяжести:

1. - легкой степени тяжести - обострения 1-2 раза в год и реже, короткие, желчная колика не чаще 4 раза в год.

2. - средней степени тяжести - обострения 3-4 раза в год с более выраженной симптоматикой, желчная колика до 6 раз в год.

3. - тяжёлой степени тяжести - обострения 5 и более раз в год, иногда ежемесячно, длительные, наличие осложнений. Желчная колика более 6 раз в год.

5) По функциональному состоянию желчного пузыря и желчных ходов:

1. - без дискинезии желчного пузыря,

2. - дискинезия (дисфункция) желчного пузыря по гипертонически-гиперкинетическому типу,

3. - дискинезия желчного пузыря по гипотонически-гипокинетическому типу,

4. - «отключенный» желчный пузырь.

План обследования при хроническом бескаменном холецистите

(стандарты РФ от 11 апреля 1998г., приказ МЗ РФ № 125)

Обязательные лабораторные исследования

Двукратно:

- общий анализ крови;

- общий анализ мочи;

- билирубин и его фракции;

- АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП;

- общий белок и белковые фракции;

- С-реактивный белок.

Однократно:

- холестерин крови,

- амилаза крови,

- сахар крови,

- группа крови и резус фактор;

- копрограмма;

- бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого.

Обязательные инструментальные исследования

Однократно:

---

- УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы,

- Дуоденальное зондирование (хроматографическое или другие варианты)

- Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС),

- Рентгенологическое исследование грудной клетки.

Обязательные консультации: хирург.

Дополнительные исследования, выполняющиеся по показаниям:

- Рентгенологическое исследование желчевыводяших путей (оральная холецистография, вкутривенная холангиография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), чрескожкая чреспеченочная холангиография, интраоперационная и лапароскопическая холецистохолангиография).

- Компьютерная томография желчевыводящих путей.

- Радиоизотопные исследования для изучения состояния желчевыводящих путей и поглотительно-выделительной функции печени. В норме при холесцинтиграфии фракция выброса желчного пузыря через 15 мин составляет 70%.

Клинические синдромы хронического холецистита

Болевой синдром

При типичном холецистите боль локализуется в правом подреберье и/или правой части эпигастрия, может быть длительной тупой или приступообразной, иррадиирует в правую руку, возникает спонтанно или провоцируется погрешностями в диете, стрессами, физическими нагрузками, уменьшается или купируется миотропными спазмолитиками.

При объективном исследовании можно выявить в период обострения ряд положительных симптомов «правого подреберья» (Кера, Мерфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского и др.).

На характер боли влияет наличие и тип дисфункции желчного пузыря и сфинктеров, локализация воспалительного процесса. Так, при гиперкинетической дисфункции желчного пузыря и локализации воспаления в области шейки желчного пузыря боль носит интенсивный и приступообразный характер, а при поражении тела и дна с наличием гипомоторной дисфункции боль тупая, длительная, тянущая.

При атипичном расположении желчного пузыря боль может локализоваться только в эпигастрии, вокруг пупка или в правой подвздошной области.

Диспепсический синдром

Диспепсические расстройства наблюдаются часто и включают симптомы билиарной, желудочной и кишечной диспепсии, которые не носят специфического характера. Нередко больные отмечают плохую переносимость жирной и жареной пищи, отрыжку горечью, тошноту, неприятный вкус во рту (иногда металлический), снижение аппетита, вздутие живота, нарушение стула. Все симптомы усиливаются или появляются в период обострения заболевания, сочетаются с болевым синдромом.

Астено-вегетативный синдром

Наблюдается у подавляющего большинства больных, особенно женщин.

Воспалительно-интоксикационный синдром

Проявляется лихорадкой от субфебрильных (при серозном воспалении) до фебрильных цифр (при наличии деструкции, присоединении холангита), сопровождающейся потливостью, ознобами.

Аллергический синдром

---

Аллергические проявления чаще встречаются при паразитарных холе-циститах (лямблиозе, описторхозе желчного пузыря) и моут сопровождаться появлением кожного зуда, различных высыпаний на коже.

Желтушный синдром

Появление выраженной механической желтухи характерно для калькулезных холециститов, которая обычно развивается после приступа колики с закупоркой холедоха. При бескаменных холециститах может появиться иктеричность склер и слизистых из-за скопления слизи, эпителия или паразитов в общем желчном протоке (ОЖП).

Факторы риска развития хронического холецистита

Эндогенные:

1. Возраст старше 40 лет. Бескаменный холецистит развивается на 10 лет моложе калькулезного.

2. Отягощенная наследственность.

3. Частые беременности.

4. Ожирение и гиперлипидемии различного генеза.

5. Сахарный диабет.

6. Аномалии развития билиарного тракта.

7. Скрытая или явная аллергия.

Экзогенные:

1. Дисбиоз и воспалительные заболевания кишечника.

2. Наличие хронических очагов инфекции: аднексит, простатит, панкреатит и др.

3. Работа на предприятиях химической промышленности – токсический фактор.

4. Гиподинамия в сочетании с хроническими запорами.

5. Психоэмоциональные перегрузки и стрессы.

6. Ятрогенные - приём ряда лекарственных препаратов (диуретики, статины, контрацептивы на основе прогестинов, эстрогенов и их аналоги).

7. Диетические - голодание, прием пищи бедной растительными волокнами, но богатой животными белками и углеводами.

Критерии диагностики хронического холецистита

Диагноз является предположительным если имеются:

2 эндогенных + 3 экзогенных фактора риска или симптомы правого подреберья + 2 любых фактора риска.

Диагноз является вероятным, если имеются:

симптомы правого подреберья +

факторы риска холецистита +

лабораторные данные (при бактериологическом исследовании желчи в 1 мл более 10³ колоний; при микроскопическом исследовании желчи наличие цилиндрического эпителия и лейкоцитов в большом количестве, билирубината кальция, кристаллов холестерина).

Диагноз холецистита является достоверным, если имеется:

Подтверждение инструментальными методами исследования (УЗИ, холангиография, ЭРХПГ и другие).

Симптомы хронического холецистита

1. Симптом Кера-Образцова-Мерфи - болезненность при пальпации в проекции желчного пузыря (точка пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой рёберной дугой).

2. Симптом Мерфи - резкое усиление болезненности при надавливании в проекции желчного пузыря на вдохе.

3. Симптом Макензи-Рудольского - расширение зрачка при пальпации в точке желчного пузыря.

4. Симптом Ортнера - болезненность при поколачивании спереди на правой реберной дуге.

5. Симптом Свирского-Айзенберга - болезненность в проекции желчного пузыря при поколачивании сзади по правой реберной дуге.

6. Симптом Лепене-Василенко - болезненность при поколачивании по мечевидному отростку.

7. Симптом Пекарского-Губергрица - боль при надавливании на основание мечевидного отростка.

8. Симптом Шоффара - болезненность в холедохо-панкреатической зоне.

9. Симптом Мюсси-Георгиевского - болезненность при надавливании в правой надключичной области между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

10. Симптом Боаса - болезненность при пальпации правых паравертебральных точек в области 9-12 грудных позвонков.

11. Болезненность в акромиальной точке справа.

12. Болезненность в лопаточной точке (симптом Харитонова) - зона гиперстезии в области угла правой лолатки.

13. Симптом Йонаша - болезненность в точке затылочного нерва.

14. Симптом Бергмана - болезненность в орбитальной точке справа.

---

Смотрите также файлы

• Литосфера — копия.docx

• ПСИХОПАТОЛОГИЯ 1 - 30 (perks included ver.).docx

• Kurs_lektsiy_po_mikrobiologii_GGMU_2012.pdf

• Химия-1.docx

• Химия-2.docx