Примеры диагностических заключений

1. Хроническая ревматическая болезнь серлца. Кардит. Сочетанный митральный порок сердца: критический митральный стеноз (S отверстия 0,8 см²), митральная регургитация 1 степени. Осложнения: вторичная легочная гипертензия 2 степени, персистирующая форма мерцательной аритмии, ХСН II Б, ФК III.

2. Синдром Марфана. Аневризма восходящей аорты. Аортальная недостаточность III степени. Осложнение. ХСН II А, ФК II.

3. Атеросклероз аорты. Кальциноз аортального клапана. Стеноз устья аорты средней степени тяжести с градиентом давления 30 мм рт. ст. Осложнения. Атриовентрикулярная блокада 1 степени. ХСН I, ФК II.

4. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Дисфункция митрального клапана с митральной регургитацией 2 степени ХСН II, ФК III.

Тактика лечения приобретенных пороков сердца

Лечение основного заболевания, вызвавшего формирование порока, по общим правилам.

Лечение сердечной недостаточности по общим правилам с учетом вида и степени тяжести порока.

- Купирование и предупреждение нарушений сердечного ритма.

- Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов высокого риска.

- Профилактика инфекционного эндокардита по обшим правилам, поскольку больные с пороками сердца относятся к категории риска.

- Коррекция пороков сердца — хирургическая и эндоваскулярная.

Основные виды операций на клапанах сердца

при приобретенных пороках:

Реконструктивные клапаносохраняющие:

- открытая вальвулопластика (комиссуротомия, хордопластика, собственно вальвулопластика, аннулопластика).

- баллонная вальвулопластика митрального и аортального клапанов.

Протезирование клапанов сердца механическими и/или биологическими протезами.

Виды протезов клапанов

1. Механические:

- шариковые,

- дисковые,

- двустворчатые.

2. Биологические (тканевые).

3. Аллобиопротезы (от человека).

4. Ксенобиопротезы (от животных).

Биопротезы по источнику ткани:

• клапанные ксеногенные (из свиного аортального клапана),

• перикардиальные ксеногенные,

• твердая мозговая оболочка, аллогенные.

Покашния к оперативному лечению

при приобретенных пороках сердца

Результаты хирургического лечения пороков сердца зависят от правильного отбора больных на операцию, хорошей предоперационной подготовки и последующего послеоперационного наблюдения пациентов.

Показания к митральной комиссуротомии:

1. аускультативная симптоматика, свидетельствующая о сохранении подвижности митральных створок — хорошо выслушиваемый I тон и тон открытия митрального клапана

2. отсутствие митральной регургитации

3. отсутствие или незначительно выраженный кальциноз митрального клапана

4. отсутствие значительных подклапанных изменений (возможность выполнения реконструктивных операций с восстановлением клапана и подклапанного аппарата)

5. отсутствие комиссуротомии в анамнезе

6. наличие тромбов в левом предсердии не является противопоказанием к операции

7. иные клапанные поражения и ИБС не являются противопоказанием

---

Противопоказания к митральной комиссуротомии:

1. преобладание в сочетанном митральном пороке митральной недостаточности

2. выраженный кальциноз митрального клапана

3. сочетание митрального порока с выраженной аортальной недостаточностью

4. недостаточность кровообращения, рефрактерная к медикаментозному лечению (IV ФК)

5. инфекционный эндокардит

6. текущий ревмокардит с высокой активностью воспалительного процесса

Показания к протезированию митрального клапана:

1. выраженный кальциноз МК по данным ЭкоКГ

2. сопутствующая МН (от умеренной до тяжелой)

3. легочная гипертензия, мерцательная аритмия с выраженной дилатацией левого предсердия (ЛП), признаки тромбоза ЛП, тромбоэмболии

4. значительные изменения со стороны подклапанного аппарата по данным ЭхоКГ

Митральная недостаточность

На митральном клапане у 80% больных стремятся к выполнению пластических реконструктивных операций:

1. пластика хорд; сохраненные хорды митрального клапана не дают в дальнейшем нарушаться функции ЛЖ;

2. увеличение площади задней створки ксенозаплатой;

3. аннулопластика.

Показания к операции при митральной недостаточности:

1. ФИ ≤ 0,50 (0,60); КСР ЛЖ > 45 мм; р ЛА > 55 мм рт.ст. Класс NYHA II-IV.

2. Быстрое значительное увеличение левого предсердия, мерцательная аритмия

3. НК III — IV ФК (выживаемость в течение 5 лет 66% при консервативном лечении и 86% — при оперативном)

4. НК I — II ФК, умеренное или выраженное увеличение ЛЖ (имеет место вторичная кардиомиопатия)

5. Острая митральная недостаточность: отрыв хорд, разрыв папиллярных мыщц.

Операция не показана

НК I — II ФК, незначительное у величение ЛЖ поданным Rg, ЭхоКГ — консервативное лечение

Показания к операции при аортальном стенозе:

1. наличие клиники (стенокардия, лево- и правожелудочковая сердечная недостаточность) — показание к ургентному хирургическому вмешательству

2. выраженная гипертрофия левого желудочка (ТЗСЛЖ > 15 мм), градиент давления на аортальном клапане > 50 мм рт. ст.

3. отсутствие клиники, градиент давления > 75 мм рт. ст. (выживаемость в течение года менее 45%)

4. отсутствие клиники, градиент не более 50 мм рт. ст., площадь аортального отверстия не менее 1,0 см², значимая или прогрессирующая ГЛЖ, резко выраженный кальциноз аортального клапана — имеет смысл проведение пробы с физической нагрузкой.

Таким образом основными показаниями являются:

* тяжелый аортальный стеноз (S отв. аортального клапана < 0,75 см²), проявляющийся клинически;

* тяжелый аортальный стеноз (в том числе бессимптомный) с дисфункцией ЛЖ: ФИ — 0,45; КСР ЛЖ > 55 мм; гипотензией при физической нагрузке, желудочковой тахикардией; ГЛЖ (ТЗСЛЖ > 15 мм).

Нет единого мнения о том, ноказано ли хирургическое лечение при тяжелом бессимптомном аортальном стенозе с нормальной функцией ЛЖ. Большинство специалистов рекомендуют в этих случаях тщательное наблюдение.

---

Операция не показана

1. возраст старше 85 лет, тяжелая недостаточность кровообращения, сопутствующая патология (ИБС, ХОБЛ, неврологические заболевания)

2. пациенты с градиентом давления на аортальном клапане менее 25 мм рт. ст. — нуждаются в консервативном наблюдении (выживаемость в течение года 97%)

3. градиент давления 25 — 75 мм рт. ст. — также могут наблюдаться консервативно в течение года

Предоперационная коронароангиография необходима

1. возраст старше 45 лет

2. возраст старше 35 лет, наличие стенокардии

3. семейная предрасположенность к атеросклерозу

Показания к операции при изолированной аортальной

недостаточности:

1. Больные с клинической симптоматикой с нормальной (>50%) и сниженной (0,49-0,18%) ФВ ЛЖ.

2. Больные без клинической симптоматики со сниженной ФВ ЛЖ

3. Больные без клинической симптоматики с нормальной систолической функцией ЛЖ:

при наличии ИБС или другой клапанной патологии требующей операции;

при тяжелой дилатации ЛЖ (КДР ЛЖ > 70 мм или КСР ЛЖ > 55 мм).

Таким образом, оперировать пациентов следует до развития осложнений. Если начинается снижение фракции изгнания ЛЖ, это уже катастрофа, КДР ЛЖ > 60 мм и стремится к увеличению — консультация кардиохирурга.

Основные УЗ-критерии при определении показаний к операции:

1. КСР ЛЖ > 55мм

2. ФВ < 45—30%

3. КСО ЛЖ > 110 мл/см²

Основные осложнения механических клапанных протезов:

Протезирование клапанов сердца коренным образом изменило в положительную сторону прогноз у больных с пороками сердца. Однако осложнения, вызываемые протезами и антикоагулянтной терапией, довольно разнообразны и часты, что позволяет рассматривать само по себе наличие протеза, как патологическое состояние.

Виды осложнений;

- регургитация (клапанная или околоклапанная),

- обструкция (тромбом, разрастанием соединительной ткани или вегетациями),

- инфекционный эндокардит,

- эмболия артерий большого круга,

- относительный стеноз при нормальном функционировании протеза (малые размеры протеза),

- гемолиз,

- осложнения антикоагулянтной терапии.

Тема: ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Стенокардия — эго клинический синдром, характеризующийся болью в груди (чаще за грудиной), челюсти, плече, спине или руке. Боль обычно провоцируется физической нагрузкой или эмоциональным стрессом и облегчается приемом нитроглицерина.

Признаки болей ишемического типа (коронарогенных):

- сжимающий давящий характер;

- загрудинная локализация;

- иррадиация влево и вверх;

- приступы болей провоцируются физической нагрузкой, волнением, курением, воздействием холода;

- небольшая продолжительность боли (5-15 минут) при неосложнённой стенокардии;

- купирующий эффект нитроглицерина, быстрое в течение 2 — 3 минут купирование болей;

- признаки ишемии на ЭКГ во время приступа, исчезающие после нитроглицерина (НГ);

---

- сопутствующие болям сердцебиение, одышка, потливость, чувство страха смерти.

Клиническая классификация ИБС

1. Внезапная коронарная смерть.

2. Стенокардия:

1. впервые возникшая стенокардия напряжения;

1. стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV);

1. прогрессирующая стенокардия напряжения;

1. спонтанная (особая) стенокардия.

3. Инфаркт миокарда:

1. крупноочаговый (трансмуральный),

1. мелкоочаговый.

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы).

6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

Классификация функциональных классов стенокардии

Канадского Сердечно-сосудистого общества

Класс I

Привычная физическая активность, такая как ходьба или подъем по лестнице, не провоцирует приступ стенокардии. Стенокардия возникает в результате более интенсивной или продолжительной нагрузки.

Класс II

Незначигельное ограничение привычной активносги. Стенокардия возникает при ходьбе (на расстояние более 300 метров), подъеме более чем на один этаж по обычным ступенькам в нормальном темпе и в нормальном состоянии или быстром подъеме по лестнице или в гору. Вероятность возникновения приступа стенокардии возрастает при физической нагрузке, после еды, в холодную или ветреную погоду, после эмоциональных стрессов или в течение нескольких часов после пробуждения.

Класс III

Значительное ограничение привычной физической активности (стенокардия появляется при ходьбе на расстояние 150 — 300 метров, при подъеме на один этаж в нормальном состоянии и в нормальном темпе).

Класс IV

Невозможность выполнять любую физическую активность без дискомфорта, ангинальные боли могут возникать и в покое.

В настоящее время определены 3 формы нестабильной стенокардии

Стенокардия покоя	Приступы стенокардии покоя, продолжительность которых превышает 20 минут, возникшие в течение последней недели.
Впервые возникшая стенокардия (тяжелое течение)	Дебют ИБС продолжительностью не более 2 месяцев, в течение которого уровень стенокардии достиг III — IV функционального класса (ФК) по Канадской классификации
Прогрессирующая стенокардия	Изменение характера приступов стенокардии в течение 2 последних месяцев: увеличение частоты или продолжительности приступов либо снижение порога физической нагрузки, при котором они возникают. Другими словами, уровень стенокардии возрастает, по крайней мере, на один ФК и достигает как минимум III ФК по Канадской классификации.

Ближайший риск смерти и нефатального инфаркта миокарда

у пациентов с нестабильной стенокардией

Высокий риск	Умеренный риск	Низкий риск
Должен присутствовать, по крайней мере, один из следующих симптомов: 1. Длительная боль в покое продолжительностью более 20 минут), имеющаяся в момент осмотра 2. Отек легких, вероятнее всего обусловленный ишемией миокарда. 3. Стенокардия покоя с преходящим смещением сегмента S-Т (1 мм). 4. Стенокардия в сочетании с впервые возникшим шумом митральной регургитации или усилением ранее имевшегося. 5. Стенокардия в сочетании с третьим тоном сердца (ритм галопа) или с впервые возникшими хрипами в легких или усилением ранее имевшихся. 6. Гипотония, сопровождающая стенокардию.	Симптомов высокого риска нет, но должен присутствоватъ какой-либо из следующих признаков: 1. Длительная (продолжительностью более 20 минут), но уже купированная боль в покое, возникающая на фоне установленной умеренной или высокой вероятности ИБС. 2. Стенокардия покоя (продолжающаяся > 20 минут либо купировавшаяся приемом НГ под язык). 3. Стенокардия в ночное время. 4. Стенокардия с преходящими изменениями зубца Т. 5. Впервые возникшая стенокардия напряжения III — IV ФК в течение последних 2 недель на фоне установленной умеренной или высокой вероятности ИБС. 6. Патологический зубец Q или депрессия S-Т с амплитудой > 1мм в нескольких отведениях (передние, нижние, боковые) на ЭКГ, записанной в покое. 7. Возраст > 65 лет.	Симптомов умеренного или высокого риска нет, но должен присутствовать какой-либо из следующих признаков. 1. Увеличение частоты, продолжительности и тяжести приступов стенокардии. 2. Снижение толерантности к физической нагрузке. 3. Впервые возникшая стенокардия в промежуток времени от 2 недель до 2 месяцев. 4. ЭКГ нормальная или без отрицательной динамики.

---

Определение острого коронарного синдрома (ОКС)

ОКС — любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) иди нестабильную стенокардию (НС). Включает в себя ОИМ, ИМ с подъемом S-Т, ИМ без подъема S-T и НС.

Таким образом, под термином ОКС объединены все состояния, сопровождающиеся острой ишемией миокарда.

Морфологическими, ангиоскопическими и лабораторными исследованиями продемонстрировано, что в основе клинической симптоматики НС и ИМ лежит единый патофизиологический механизм, заключающийся в разрыве или эрозии атеросклеротической бляшки с различной степенью тромбообразования в месте развившегося дефекта и дистальной окклюзией пораженной коронарной артерии.

В качестве предварительного диагноза термин ОКС может использоваться на догоспитальном этапе медицинской помощи. Временные рамки применения этого термина очерчены достаточно четко: от момента первого контакта пациента с врачом до подтверждения (исключения) острой ишемии миокарда с помощью биохимических маркеров, т.е. в первые 6 — 8 часов ведения больного без подъема сегмента SТ.

При положительных результатах биохимического исследования устанавливается диагноз инфаркта миокарда, при отсутствии диагностически значимого повышения кардиоспецифических маркеров — диагностируется нестабильная стенокардия.

Методы диагностики стенокардии

1. Сбор анамнеза и физикальное обследование.

2. Начальная лабораторная диагностика:

- гемоглобин;

- гликемический профиль;

- липидный профиль, включающий обший холестерин (ХС), ХС ЛПВП, триглицериды, ХС ЛПНП.

3. ЭКГв покое

4. ЭКГ в момент болевого приступа.

5. Холтеровское мониторирование ЭКГ.

6. Рентгенография органов грудной клетки.

7. Эхокардиография (ЭхоКГ): для исключения патологии клапанного аппарата, оценки степени нарушения функции левого желудочка, выявление зон нарушения локальной сократимости.

8. Стресс — тестирование:

- нагрузочная ЭКГ — проба (ВЭМ, тредмил);

- стресс — ЭхоКГ (с физической нагрузкой и/или с добутамином);

- перфузионная стресс — сцинтиграфия,

9. Коронарная ангиография.

Основные показания к коронарной ангиографии

у больных со стабильной стенокардией

- Пациенты со стабильной стенокардией высоких функциональных классов (III — IV ФК по Канадской классификации), несмотря на медикаментозную терапию.

- Пациенты с критериями высокого риска по неинвазивным тестам вне зависимости от тяжести ангинозных приступов.

- Пациенты со стенокардией, перенесшие внезапную коронарную смерть или опасную для жизни желудочковую аритмию.

- Пациенты со стенокардией в сочетании с симптомами и признаками застойной сердечной недостаточности.

Примеры диагностических заключений

1. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, ХСН II А, ФК III.

2. ИБС. Нестабильная стенокардия высокого риска. Отек легких.

---

Смотрите также файлы

• Литосфера — копия.docx

• ПСИХОПАТОЛОГИЯ 1 - 30 (perks included ver.).docx

• Kurs_lektsiy_po_mikrobiologii_GGMU_2012.pdf

• Химия-1.docx

• Химия-2.docx