Патогенез

Возбудитель ИЭ оседает на створки клапанов сердца из тока крови при транзиторной бактериемии и здесь размножается. Частота возникновения бактериемии (в %) после диагностических и лечебных процедур:

Вмешательства на периодонте	88
Экстракция зуба	60
Аденомэктомия (нестерильная моча)	60
Бужирование пищевода	45
Тонзилэктомия	35
Бужирование стриктуры уретры	28
Катетеризация мочевого пузыря или удаление катетера	13
Ирригоскопия	10

Имеют значение:

1. повреждение слоя эндотелиальных клеток, покрывающих клапан или эндоваскулярные поверхности как одна из причин фиксации микробов. Небактериальный тромботический эндокардит является благоприятным очагом колонизации микробов во время транзиторной бактериемии;

2. нарушение тромбоцитарного звена гомемостаза,

3. три гемодинамических факторов: регургитация крови, повышенный градиент внутриполостного давления, сужение межполостных сообщений;

4. инвазивность бактерий,

5. нарушение гуморального и клеточного иммунитета, иммунокомплексные механизмы повреждения органов.

Рабочая классификация инфекционного эндокардита

Клиннко-морфологические формы инфекционного эндокардита (ИЭ):

- первичная, возникающая на неизмененных клапанах сердца;

- вторичная, на фоне предшествующей патологии клапанов или крупных сосудов.

По этиологическому фактору:

- стрептококковый, стафилококковый, энтерококковый и т. д.

По течению:

- острый, длительностью до 2 месяцев;

- подострый, длительностью более 2 месяцев;

- хроническое рецидивирующее течение возможно как исключение при ошибках в диагностике и лечении.

По клиническим проявлениям:

- с преобладанием инфекционно-токсических или иммуновоспалительных проявлений: нефрита, миокардита, васкулита и др.

Особые формы инфекционного эндокардита:

- ИЭ естественных клапанов;

- ИЭ протезированных клапанов; ранний — в первые 2-3 месяца после операции и поздний;

- ИЭ у наркоманов;

- нозокомиальный ИЭ.

Выздоровевшим следует считать пациента через 1 год после завершения лечения по поводу ИЭ, если в течение этого срока оставались нормальными температура, СОЭ, не высевался возбудитель из крови.

Рецидивы:

- ранние, в ближайшие 2-3 мес. после завершения лечения, и

- поздние, от 2-3 мес, до 12 мес.

Повторное развитие ИЭ: через 1 год и более после завершения лечения по поводу ИЭ или если выделен из крови другой возбудитель в срок до 1 года.

Критерии диагностики инфекционного эндокардита

(Т.Д. Виноградова. 1996)

Основные	Дополнительные
Клинические критерии
1. Лихорадка 38е С 2. Шум регургитации 3. Спленомегалия 4. Кожные васкулиты	1. Гломерулонефрит 2. Тромбоэмболический синдром
Параклинические критерии
а) положительная гемокультура б) вегетации и клапанная деструкция, формирование или усиление клапанной регургитации при эхокардиографическом обследовании	в) повышение СОЭ более 30 мм /ч г) нормо- или гипохромная анемия

---

Диагноз подострого инфекционного эндокардита предлагается считать:

- достоверным — при сочетании 2 основных клинических критериев с 1 дополнительным и не менее чем с 2 параклиническими,

- вероятным — при сочетании 2 основных критериев, один из которых — шум клапанной регургитации, с 1 дополнительным даже при отсутствии параклинического подтверждения;

- возможным — при сочетании основных и дополнительных клинических и параклинических критериев, но без шума регургитаици и наличии эхокардиографических критериев, при этом не исключаются другие направления диагностического поиска.

DUКЕ — критерии диагностики инфекционного эндокардита

Достоверный инфекционный эндокардит

А. Морфологические критерии

Обнаружение микроорганизмов при гистологическом исследовании вегетаций, эмболов и внутрисердечных абсцессов или патологические изменения: вегетации или внутрисердечный абсцесс с гистологическим подтверждением активного эндокардита.

Б. Клинические критерии

Большие критерии:

1) положительная гемокультура из 2 раздельных проб крови типичных возбудителей инфекционного эндокардита (Str. viridans, Str. boviis, НАСЕК-группа: Haemophillus spp., Actinobacillus actinimycet., Cardiobacterium hom., Eikenella spp., Kingella kingae, а такде внутрибольничные штаммы S. aureus, Enterococcus при отсутствии гнойного очага), взятых с интервалом 12 ч. или во всех 3, или в большинстве проб из 4 и более посевов крови, взятых с более чем часовым интервалом.

2) эхокардиографические признаки инфекционного эндокардита: вегетации на клапанах сердца или подклапанных структурах, абсцесс и/или дисфункция протезированного клапана, впервые возникшая клапанная недостаточность.

Малые критерии:

1) предшествующее поражение клапанов или внутривенная наркомания.

2) лихорадка выше 38° С.

3) сосудистые симптомы: артериальные эмболии, инфаркты легких, микотические аневризмы. Внутричерепные кровоизлияния, симптом Лукина.

4) иммунные проявления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор.

5) положительная гемокультура, не соответствующая требованиям больших критериев, или серологические признаки активной инфекции возможных возбудителей инфекционного эндокардита

6) эхокардиографические признаки, характерные для инфекционного эндокардита но не соответствующие большим критериям.

Инфекционный эндокардит считается достоверным, если представлены 2 больших критерия, или 1 большой и 3 малых критерия, или 5 малых критериев.

Инфекционный эндокардит считается возможным, когда нет полного набора признаков, как при достоверном инфекционном эндокардите, но есть признаки, не исключающие заболевание.

Инфекционный эндокардит исключен, если: отсутствовали морфологические критерии на операции или вскрытии.

Диагностика инфекционного эндокардита

Основные методы диагностики:

1. Микробиологический (гемокультура, посевы с клапанов, мазки — отпечатки клапанов при хирургическом лечении). Идентификация возбудителя позволяет проводить этиотропную антибиотикотерапию.

---

2. ЭхоКГ (отрывы, надрывы створок и хорд клапанов, перфорации створок, вегетации различных размеров и подвижности).

Чреспищеводная ЭхоКГ выявляет абсцессы фиброзного кольца и протезный эндокардит.

3. ЭКГ.

4. Иммунологический — острофазовые белки (СРБ), циркулирующие иммунные комплексы, иммуноглобулины, ревматоидный фактор.

5. Лабораторная диагностика — анемия, ускорение СОЭ, лейкоцитоз, лимфоцитопения, повышение числа моноцитов.

6. Гистоморфологическое изучение биоптатов клапанов.

Примеры диагностических заключений

1. Первичный инфекционный эндокардит аортального клапана с неустановленным возбудителем, недостаточность аортального клапана III степени. Перфорацией створки. Миокардит. Очаговый нефрит. Осложнение. Тромбоэмболия артерии левой нижней Конечности.

2. Первичный инфекционный эндокардит митрального и аортального клапанов с развитием их недостаточности, протезирование аортального и митрального клапанов протезами АКЧ-23 и МДМ-27. Ранний инфекционный эндокардит протезированного митрального клапана с отрывом протеза на две трети периметра. Осложнение. Отек легких.

3. Первичный стафилококковый инфекционный эндокардит трикуспидального клапана у наркомана. Трикуспидальная регургитация Ш степени. Осложнения. Множественные эмболии легочных артерий с развитием полисегментарной деструктивной пневмонии и правостороннего парапневмонического экссудативного плеврита.

4. Вторичный энтерококковый подострый инфекционный эндокардит митрального клапана; ревматический комбинированный митрально-аортальный порок сердца; стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, недостаточность митрального клапана, недостаточность аортального клапана. Осложнения. Тромб левого предсердия, повторные тромбоэмболии, мерцательная аритмия, перманентная форма, ХСН I стадии, ФК II.

Лечение инфекционного эндокардита

1. Антибактериальная терапия, применение бактерицидных препаратов в высоких дозах, длительность терапии 4 — 6 недель.

Антибиотикотерапия инфекционного эндокардита

Возбудитель	Испольдуемые препараты и дозы	Длительность лечения
St. viridans и др. стрептококки: а) высокочувствительные к пенициллину б) умеренно чувствительные к пеннциллину Энтерококки Стафилококки: а) чувствительные к метициллину б) резистентные к метициллину в том числе при ИЭ клапанных протезов НАСЕС - группа Грибы Enterobacteriасеае Pseudomonas spp.	Бензиллпенициллин 16-20 млн. Ед/сут в/в или цефтриаксон 2 г/сут в/в или в/м Бензиллпенициллин 20-30 млн. Ед/сут в/в или цефазолин 8-10 г/сут в/в + гентамицин 240-320 мг/сут в/в или в/м Ампициллин 12 г/сутки в/в + гентамиицин 240-320 мг/сут в/в или в/м Нафциллин или оксациллин 8-12 г/сутки в/в +гентамицин 240-320 мг/сут в/в или в/м Ванкомицин 30 мг/кг в сутки (но не более 2 г/сут) в/в медленно (!) Ванкомицин (см. выше) + рифампицин 300 мг в сутки внутрь + гентамицин 240-320 мг/суг в/в или в/м Цефтриаксон 2 г/сут в/в или цефотаксим 6-8 г/сут в/в Амфотерицин В 1 мг/кг в сутки в/в + флуцитозин 150 мг/кг в сутки внутрь Цефотаксим 6-8 г/сут в/в или имипенем 2-4 г/сут в/в + гентамицин 240-320 мг/сут в/в или в/м Пиперациллин 18 г/сут в/в или цефтазидим 6-8 г/сут в/в или имипенем 2-4 г/сут в/в + тобрамицин 5-8 мг/кг в сутки в/в	4 недели 4 недели 14 дней 4-6 недель 1-6 недель * 4-6 недель 3-5 дней 4-6 недель > 6 нед > 6 нед 2 нед* 4-6 недель 4-6 недель * 6-8 недель** 6 недель 4-6 недель 6 недель
- целесообразно применение прерывистой схемы лечения; ** — в абсолютном большинстве случаев показана операция

---

2. Преднизолон 20 — 30 мг при развитии иммунных проявлений: полисерозита, гломерулонефрита, миокардита, геморрагического васкулита. Эффект преднизолона отмечен при высоком уровне ЦИК, высоком титре ревматоидного фактора, криоглобулинемии. Назначается только на фоне адекватной антибактериальной терапии.

3. Альтернативой применению ГКС является плазмаферез.

4. Иммунокоррегирующая (пассивная) терапия: гипериммунная плазма (антистафилококковая: 125 — 250 мл в/в капельно ежедневно или через день 4 — 6 вливаний на курс; антисинегнойная), иммуноглобулин человека для внутривенного введения по 3 — 5 мл на 1 кг массы тела, пентаглобин.

5. При изменениях в системе гемостаза, внутрисосудистой активации тромбоцитов с гиперкоагуляционным статусом и хроническом ДВС-синдроме – трентал 300 — 600 мг в сутки, тиклопидин 500 мг в сутки, клопидогрель 75 мг в сутки. При тромботических осложнениях, низком содержании антнтромбина III — свежезамороженная плазма. К назначению гепарина при ИЭ отношение отрицательное из-за повышенного риска и итракраниальных геморрагий.

Показания к хирургическому лечению активного ИЭ

нативных клапанов:

- Нестабильная гемодинамика (острая клапанная регургитация с развитием застойной сердечной недостаточности).

- Персистирующая инфекиия/сепсис (персистирующая лихорадка и бактериемия более 7 — 10 дней, несмотря на адекватную антимикробную терапию).

- Локальный или генерализованный неконтролируемый инфекционный процесс (вовлечение пери- и паравальвулярных структур: абсцессы, псевдоаневризмы, фистулы, разрывы одного или более клапанов, нарушение проводимости, миокардит или другие данные, указывающие на распространение инфекции).

- ИЭ, вызванный микроорганизмами, часто не поддающимися лечению антимикробными препаратами; грибы, Brucella, Coxiella или St. lugdunensis, способный вызывать быструю деструкцию структур сердца.

- Морфология вегетации (подвижные, крупные вегетации более 10 — 15 мм) и эмболические осложнения.

- Тяжелая обструкция нативного клапана (бывает очень редко).

- Неврологические осложнения.

Показания к хирургическому лечению активного ИЭ искусственных

клапанов:

- Ранний протезный эндокардит.

- Поздний протезный ИЭ, осложненный гемодинамически значимой клапанной дисфункцией.

- Персистирующая положительная гемокультура.

- Формирование абсцессов, нарушение проводимости или большие вегетации.

- Механическая обструкция протеза.

Профилактика инфекционного эндокардита включает:

- тщательную санацию очагов инфекции (санация зубов, ЛОР-органов, урогенитальной инфекиии);

- профилактическое применение антибиотиков при различных инструментальных манипуляциях (цистоскопия, бронхоскопия и т.д.) или операциях, в том числе при экстракции зубов, с целью подавления возникающей в этот период бактериемии.

---

- лечебное применение антибиотиков при возникновении воспалительных или нагноительных заболеваний.

Группы риска развития инфекционного эндокардита

Группа высокого риска

- искусственные клапаны сердца (включая биопротезы и аллотрансплантанты)

- инфекциинный эндокардит в анамнез

- сложные "синие" пороки сердца (тетрада Фалло, транспозиция крупных артерий и другие)

Группа умеренного риска

- неоперированные врожденные пороки сердца, открытый артериальный проток (ОАП), дефект мсжжелудочковой перегородки (ДМЖП), первичный дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), коарктация аорты, двустворчатый аортальный клапан

- приобретенные пороки сердца

- гипертрофическая кардиомиопатия

- пролапс митрального клапана с митральной регургитацией и/или утолщение створок

Группа незначительного риска (не выше, чем в популяции)*

- изолированный вторичный ДМПП, оперированные врожденные пороки сердца ОАП, ДММП, ДМЖП, АКШ в анамнезе

- пропапс митрального клапана без митральной регургитации

- функциональные или «невинные» сердечные шумы

- болезнь Кавасаки в анамнезе без клапанной дисфункции

- ревматическая лихорадка в анамнезе без порока сердца

- водители ритма и имплантированные дефибрилляторы

Примечание. * — антибиотикопрофилактика не рекомендуется

Показания к антибиотикопрофилактике инфекционного эндокардита

Показана	Не показана
Стоматология - экстракция зубов - манипуляции на периодонте - установка имплантантов - вмешательства на корне зуба Дыхательные пути - тонзиллэктомия и/или аденотомия - операции с нарушением целостности слизистой оболочки - бронхоскопия жестким бронхоскопом Желудочно-кишечный тракт * - склеротерапия варикозно-расширенных пищеводных вен - дилатация стритктуры пищевода - эндоскопическая ретроградная холангиография при наличии холестаза - операция на желчных путях - операции с нарушением целостности слизистой оболочки кишечника Урогенитальный тракт - операции на простате - цистоскопия - дилатация уретры	Дыхательные пути - интубация трахеи - бронхоскопия гибким бронхоскопом (в том числе с биопсией)** Желудочно-кишечный тракт - чреспищеводная эхокардиография ** - эндоскопия (в т.ч. с биопсией)"* Урогенитаьный тракт - чрезвагинальная гистерэктомия ** - влагалищное родоразрешение ** - Кесарево сечение При отсутствии инфекции - катетеризация уретры - расширение матки и выскабливание - медицинский аборт - стерилизация - установка и удаление внутриматочных противозачаточных средств Прочие - катетеризация сердца, в том числе, баллонная ангиопластика; - имплантация водителя ритма, дефибриллятора и эндопротеза в коронарные артерии; - разрез кожи (с предварительной хирургической обработкой); — обрезание
Примечание: * - профилактика рекомендуется у больных группы высокого риска и возможна у больных группы умеренного риска; ** - профилактика возможна у больных группы высокого риска

---

Смотрите также файлы

• Литосфера — копия.docx

• ПСИХОПАТОЛОГИЯ 1 - 30 (perks included ver.).docx

• Kurs_lektsiy_po_mikrobiologii_GGMU_2012.pdf

• Химия-1.docx

• Химия-2.docx