ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 01.03.2019
Просмотров: 2714
Скачиваний: 1
Уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде.
Блокаторы β-адренорецепторов при отсутствии острой сердечной недостаточности, гипотонии, а-в блокады, брадикардии менее 55 в мин., СССУ указаний на наличие бронхиальной астмы в анамнезе применяются в первые 12 часов с момента развития ИМ в/в при поступлении в стационар; атенолол 5 мг в течение 5 мин, спустя 10 минут вновь вводят 5 мг в течение 5 мин. Через 10 минут после завершения в/в введения назначают внутрь 50 мг раз в сутки.
На догоспитальном этапе β-адреноблокаторы лучше назначать под язык или внутрь (более безопасно). Пропранолол (анаприлин) в дозе 20-40 мг под язык или метапролол (эгилок) по 25-50 мг 2 раза в сутки.
Внутривенное введение нитратов. При рецидивирующей ангинозной боли и/или острой левожелудочковой недостаточности нитроглицерин применяется в/в кап, через инфузомат под постоянным контролем АД и ЧСС с начальной скоростью введения 5-10 мкг/мин и последующим увеличением скорости на 15-20 мкг/мин каждые 5 минут до достижения желаемого результата, но не снижая АД менее 90/60 мм. рт. ст. Обычно эффект достигается при скорости введения 50-100 мкг/мин. Продолжительность в/в введения нитратов 24-48 час. За 2-3 часа до окончания ннфузии дается первая доза нитратов пероралбно.
Ингибиторы АПФ — целесообразность использоиания этих препаратов объясняется необходимостью уменьшить ремоделирование левого желудочка, которое ведет к нарушениям его сокрагительной и систолической функции. Начинать лечение ингибиторами АПФ надо в течение первых суток с низких доз с последующим их медленным титрованием до терапевтических и продолжать терапию длительно, много лет. Особенно данный класс препаратов показан при дисфункции левою желудочка.
Ограничение размеров ИМ. Достигается адекватным обезболиванием, восстановлением коронарного кровотока, уменьшением рабогы сердца и потребности миокарда в кислороде. Этой же цели служит оксигенотерапия, показанная при остром ИМ всем больным в связи с частым развитием гипогликемии даже при неосложнённом течении ИМ.
Лечение и профилактика осложнений ИМ. Все перечисленные мероприятия вместе с обеспечением физического и психического покоя, госпитализацией на носилках служат профилактике осложнений острого ИМ. Лечение осложнений проводится дифференцированно в зависимости от варианта осложнений: отек легких, кардиогенный шок, нарушения сердечного ритма и проводимости. Рецидивирующий болевой приступ. Вероятность осложнений уменьшается при использовании наряду с вышеперечисленными методами лечения липидснижающей терапии (статины).
Тема: НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА
К аритмиям следует относить любой сердечный ритм, отличающийся от нормального синусового по частоте, регулярности, источнику возбуждения сердца, а также связи или последовательности между активацией предсердий и желудочков.
Аритмии возникают в результате нарушения образования импульса, нарушения проведения импульса или сочетания обоих механизмов.
Среди причин аритмии можно выделить следующие группы:
- Функциональные. Нарушения вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы.
- Органические. При различных заболеваниях сердца (ИБС, миокардиты, пороки сердца, кардиомиопатии, артериальная гипертония, тромбоэмболия легочной артерии).
- Воздействия на функции сердца как токсических факторов (при эндогенной интоксикации), так и ряда лекарственных препаратов (антидепрессантов, симпатомиметиков и др.).
- Гормональные нарушения (при тиреотоксикозе, климаксе).
- Электролитный дисбаланс (изменения содержания ионов калия, кальция, магния).
- Воздействия физических факторов (электромагнитное поле, высокая температура, ультразвук и др.). Диагностические процедуры (при инвазивных исследованиях сердечно-сосудистой системы), операции на сердце.
- Врождённые и наследственные (при функционировании дополнительных проводящих путей, синдроме удлиненного интервала Q-Т).
К факторам, провоцирующим аритмии относятся: алкоголь, курение, употребление крепкого чая и кофе, неблагоприятные метеофакторы, физическая и эмоциональная нагрузка, рефлекторные влияния, обострение основного заболевания.
Классификация нарушений сердечного ритма
1. Преждевременные комплексы (экстрасистолы и парасистолы):
- наджелудочковые,
- желудочковые.
2. Ускоренные эктопические ритмы сердца:
- предсердный,
- ритм атриовентрикулярного соединения,
- идиовентрикулярный.
3. Тахиаритмии:
- наджелудочковые: синусовая тахикардия, предсердные тахикардии, атриовентрикулярные узловые, атриовентрикулярные тахикардии с участием дололнительных путей проведения;
- желудочковые: желудочковые тахикардии, трепетание и фибрилляция желудочков.
4. Дисфункция синусового узла:
- синусовая брадикардия,
- синоатриальная блокада II степени.
5. Нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости:
- атриовентрикулярные блокады I, II, III степени.
6. Внутрижелудочковые блокады.
7. Предвозбуждение желудочков.
Клинические симптомы аритмий
К основным клиническим симптомам, связанным с нарушением ритма сердца, относятся ощущения сердцебиения или перебоев в работе сердца.
Кроме того, аритмии могут сопровождаться стенокардией, удушьем, потерей сознания, кардиогенным шоком. Аритмии являются частой причиной внезапной смерти.
Ощущение перебоя в работе сердца обычно связано с экстрасистолией. Причиной сердцебиения в большинстве случаев является синусован тахикардия.
Сочетание высокой частоты сердечных сокращений с внезапным началом и прекращением приступов сердцебиения характерно для пароксизмальной тахикардии. Ощущение нерегулярного (неритмичного) ссрдцебиения отмечается при мерцании предсердий.
Причиной эпизодов потери сознания при аритмиях является резкое снижение сердечного выброса. В результате снижается артериальное давление, что приводит к критическому уменьшению кровоснабжения головного мозга. Синкопальные состояния при нарушениях ритма сердца называют приступами Морганьи-Адемса-Стокса, которые могут возникать при полной АВ — блокаде и асистолии.
У больных с хронической сердечной недостаточностью во время пароксизма тахиаритмии усиливается одышка, может развиться приступ удушья, отек легких. Отек лёгких чаще возникает при тахиаритмии у больных с митральным стенозом, острым инфарктом миокарда.
Фискальное обследование больных наряду с электрокардиографическим исследованием во многих случаях позволяет установить правильный диагноз.
Клиническая картина и прогностическое значение аритмий определяются:
- видом аритмий;
- пароксизмальным или постоянным её характером;
- заболеваниями, на фоне которых возникла аритмия;
- субъективными ощущениями больного при аритмии;
- нарушением гемодинамики при нарушении сердечного ритма.
Варианты переносимости аритмии
- Хорошая переносимость (нарушения гемодинамики и субъективных расстройств нет).
- Есть проявления сердечной недостаточности.
- Есть проявления сосудистой недостаточности (коллапс, шок).
- Есть симптомы церебрально-сосудистой недостаточности.
- Имеется осложнение аритмии тромбоэмболиями.
Методы диагностики
Сбор анамнеза и физикальное обследование больных.
Электрокардиография. ЭКГ записывают в 12 стандартных отведениях. Рекомендуют производить запись одного из отведений в течение длительного времени (до 1 мин) для регистрации аритмии. Пищеводная регистрация ЭКГ может быть использована для уточнения характера предсердного ритма.
Амбулаторное мониторирование ЭКГ. Длительная регистрация ЭКГ значительно повышает вероятность выявления нарушений ритма сердца. Мониторирование ЭКГ показано больным, у которых имеются клинические симптомы, возможно связанные с преходящими аритмиями, но при обычном ЭКГ-исследовании не выявлено нарушений сердечного ритма. Кроме того, суточное мониторирование ЭКГ целесообразно проводить с целью оценки эффективности антиаритмического лечения.
Проба с физической нагрузкой. Во время проведения пробы с физической нагрузкой у многих здоровых лиц появляются одиночные наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы. Чаще отмечается возникновение аритмий во время физической нагрузки у больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно ИБС. Регистрация групповых желудочковых экстрасистол и/или желудочковой тахикардии во время проведения пробы с физической нагрузкой является показанием к более детальному
обследованию с оценкой функционального состояния миокарда.
Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ):
- внутрисердечное ЭФИ;
- чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭКС).
ЭФИ позволяет:
- оценить функцию синусового узла;
- оценить атрио-веитрикулярное проведение;
- индуцировать тахикардию и изучить ее механизм;
- оценить возможность использования не медикаментозных способов лечения.
Примеры диагностических заключений
-
ИБС, постинфарктный кардиосклероз, нарушение ритма сердца по типу постоянной мерцательной аритмии. ХСН II ст., II ФК.
-
ИБС, аритмический вариант, пароксизмальная мерцательная аритмия.
Принципы лечения аритмии
- До начала лечения необходимо выяснить характер нарушения ритма сердца.
- Установить причину аритмии и заболевания, на фоне которого возникло нарушение ритма сердца.
- Выяснить роль провоцирующих факторов.
- Оценить переносимость и прогностическое значение выявленного нарушения ритма сердца.
- Оценить состояние гемодинамики при аритмии.
- Знать показания, противопоказания, побочные действия и осложнения антиаритмических средств.
- При выборе препарата учитывать сопутствующую патологию. Например, при ИБС и АГ для лечения экстрасистолии и тахикардии могуг быть использованы β-адреноблокаторы.
Следует помнить, что антиаритмические средства могут иметь проаритмогенный эффект, вызывать аритмии. Наиболее выражен проаритмогенный эффект у хинидина, новокаинамида, дигоксина и др.
Показания к лечению нарушений ритма
- Выраженные нарушения гемодинамики, сопровождающиеся клиническими симптомами.
- Субъективная непереносимость аритмии.
Показания к госпитализации больных с нарушениями ритма сердца
Экстренная госпитализация:
- выраженные нарушения гемодинамики во время аритмии (потеря сознания, резкая слабость, снижение АД, отёк лёгких);
- реанимированные больные, перенесшие внезапную смерть.
Плановая госпитализация:
- неэффективность медикаментозного лечения на амбулаторном этапе (при тяжёлом течении аритмий);
- необходимость хирургического лечения аритмий.
Классификация антиаритмических лекарственных средств
(А.С.) Вогана Уильямса (!984)
I класс - Блокаторы натриевых каналов
II класс - β—адреноблокаторы
III класс - лекарственные средства, удлиняющие продолжительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период
IV класс - Блокаторы медленных кальциевых каналов.
Классификация антиаритмических средств
|
Класс |
Основные представители |
|
I (Блокаторы натриевых каналов) А B C |
Дизопирамид, аймалин, новокаинамид, хинидин; Лидокаин, мексилетин; Пропафенон, морацизин, |
|
II (β-адреноблокаторы) |
Пропранолол, атенолол, литопролол, надолол, ацебулол |
|
III (удлиняющие реполяризацию) |
Амиодарон, соталол, бретилия тозилат |
|
IV (блокаторы кальциевых каналов) |
Верапамил, дилтиазем |
В классификацию не вошли такие ЛС, как дигоксин, аденозин, атропин, которые используются для лечения аритмий.
Для немедикаментозного лечения аритмии сердца используют следующие методы:
Электроимпульсная терапия (ЭИТ) является высокоэффективным методом восстановления синусового ритма при наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях, а при аритмиях, сопровождающихся выраженными нарушениями гемодинамики — это метод выбора. При возникновении фибрилляции желудочков дефибрилляция — единственный способ восстановления ритма.
Хирургический метод (пересечение дополнительных проводящих путей, устранение очага эктопической активности и др.).
Радиочастотная катетерная абляция А-В соединения, аномальных путей проведения и аритмогенных очагов.
Имплантация ЭКС показана при брадиаритмии с клиническими симптомами (обмороки, головокружения), полной А-В блокаде; бессимптомной А-В блокаде II степени, типа Мобиц II.
Имплантация портативных кардиовертеров-дефибрилляторов (автоматических устройств, мониторирующих сердечный ритм и наносящих разряд электрического тока при появлении фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии).
Схема последовательности лечебных мероприятий при основных
клинических формах нарушений ритма
Экстрасистолия. Радикальная психотерапия, лечение основного заболевания. Для оценки необходимости назначения аитиаритмических средств при желулочковых экстрасистолиях можно использовать градацию зкстрасистол по Лауну. При высоком классе экстрасистолии (политопные, групповые, ранние, «R на T», неустойчивой желудочковой тахикардии) антиаритмические средства необходимы.
Фибрилляция предсердий. Подход к лечению фибрилляции предсердий зависит от её формы: пароксизмальной, персистирующей, хронической.
Основные цели лечения:
- восстановление синусового ритма,
- профилактика пароксизмов фибрилляции предсердий,
- контроль ЧСС,
- профилактика тромбоэмболических осложнений.
Восстановление синусового ритма при фибрилляции предсердий целесообразно при нарушении гемодинамики, недавно возникшей мерцательной аритмии (до 6 мес.); отсутствие дилатации левого предсердия и сохранении нормальной сократимости миокарда.
Для восстановления синусового ритма применяют антиаритмические препараты IА, IС, III классов.
Эффективным средством восстановления ритма при мерцательной аритмии считают пропафенон в дозе 300-600 мг перорально или в/в.
Для купирования приступа может быть использован кордарон в/в.
При продолжительности фибрилляции предсердий более 2 суток рекомендуют назначить антикоагулянты перорально (варфарин) на 3 недели, а затем попытаться восстановить синусовый ритм электрической дефибрилляцией.
При постоянной форме мерцательной аритмии для урежения ритма сердца применяют: дигоксин, блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), β-адреноблокаторы, амиодарон.