ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.03.2019
Просмотров: 53510
Скачиваний: 1953
515
тканей или нарушением функций органа. Так, при развитии непроходимости вследствие
обтурации опухолью просвета кишки возникает схваткообразная боль, постоянная боль
обычно свидетельствует о переходе процесса на серозную оболочку органа или об
инфильтрации органа. Тенезмы в области заднего прохода возникают при раке прямой
кишки.
Величину (размеры) опухоли измеряют в миллиметрах или сантиметрах.
Форма опухоли имеет большое значение для определения её доброкачественности или
злокачественности. Плотная консистенция, бугристая неровная поверхность, спаянность с
окружающими тканями характерны для злокачественных опухолей (в отличие от них
доброкачественные опухоли обычно округлой формы, подвижны, не спаяны с
окружающими тканями). Пальпацию опухолей проводят нежно, без лишнего давления.
Концами пальцев ощупывают сначала окружающие здоровые ткани, а затем опухоль,
иногда пальпируют двумя пальцами, особенно лимфатические узлы, опухоли молочной
железы и т.д. При пальпации следует учитывать характер поверхности опухоли: гладкая
поверхность обычно характерна для кисты или другой доброкачественной опухоли.
Метастатические бугорки на поверхности обычно также гладкие.
Консистенция в значительной мере обусловлена характером опухоли. Мягкую
консистенцию чаще имеют доброкачественные опухоли (липомы, полипы слизистых
оболочек). Иногда мягкой консистенции бывает и недифференцированная опухоль -
саркома. Твёрдая консистенция связана с разрастанием соединительной ткани и присуща
фиброме. Тугоэластическая консистенция характерна для опухоли, наполненной
жидкостью и инкапсулированной, но флюктуации при этом выявить не удаётся.
Деревянистая консистенция типична для раковой опухоли: отсутствие чётких границ у
таких опухолей заставляет подозревать раковый процесс.
Подвижность опухоли бывает самостоятельной (активной) и спровоцированной
(пассивной). Особое внимание обращают на подвижность по отношению к коже и
мышцам.
• Самостоятельно опухоль может перемещаться, если она исходит из подвижного
органа брюшной полости, при перемене положения тела больного, глотании (зоб),
сокращении мышц (мышечная опухоль).
• Спровоцированную, или пассивную, подвижность врач выявляет сам. Особое
значение это имеет при инфильтративном росте опухоли, когда не удаётся её сместить,
что свидетельствует о злокачественном росте.
При подозрении на наличие злокачественной опухоли или её метастазов проводят
специальные исследования, помогающие уточнить диагноз. Следует помнить, что в части
случаев в первую очередь можно выявить метастазы злокачественной опухоли. Например,
метастаз опухоли в пупок, яичники (опухоль Крукенберга), вирховский метастаз (метастаз
в лимфатический узел над ключицей) свидетельствуют о наличии злокачественной
опухоли (рака) желудка с отдалёнными метастазами. Увеличенная плотная с бугристой
поверхностью печень и асцит указывают на злокачественную опухоль органов брюшной
полости. Выявление этих признаков при установленном диагнозе рака свидетельствует о
IV стадии заболевания.
Пальпация при обследовании онкологического больного имеет очень большое
значение. Ощупывая опухоль или область её расположения, можно получить ценные
516
сведения о её границах, консистенции, взаимоотношениях с окружающими тканями и
органами, выявить флюктуацию и болезненность. Пальпаторно можно также установить,
из какого органа исходит новообразование. Все лимфатические узлы должны быть
тщательно ощупаны. Неизменённый узел обычно небольшой, овальный, мягкий,
подвижный, безболезненный и не отличается от других (соседних и отдалённых)
лимфатических узлов. Узел, поражённый метастазами, отличается от окружающих
здоровых узлов: он увеличен, круглый, плотный, иногда бугристый, спаян с
окружающими тканями и другими лимфатическими узлами, но безболезнен. Часто
небольшие лимфатические узлы, поражённые метастазами, бывают подвижными, но в
отличие от воспалительно изменённых лимфатических узлов безболезненными.
Метастазирование многих опухолей (рака лёгкого, предстательной железы, молочной
железы) в кости вызывает необходимость внимательного обследования скелета.
При обследовании любого онкологического больного следует обязательно
пальпировать брюшную полость, обращая особое внимание на печень, где могут
локализоваться метастазы любых злокачественных опухолей. Печень, поражённая
метастазами, увеличена, край её бугрист, плотен, безболезнен. Иногда в ней удаётся
прощупать отдельные чётко контурируемые узлы.
Опухоли, расположенные в прямой кишке, полости рта и носоглотке, следует
ощупывать пальцем. Пальцевое исследование этих опухолей даёт много дополнительных
сведений об их состоянии: размерах, форме, подвижности, консистенции.
Всем женщинам с подозрением на онкологические заболевания необходимо проводить
бимануальное гинекологическое исследование.
Перкуссию и аускультацию применяют в ходе общего клинического обследования.
Дополнительные исследования
Методики, уточняющие диагноз, включают следующие исследования:
• эндоскопическое исследование;
• цитологическую диагностику (мазки-отпечатки, цитологическое исследование
пунктата);
• морфологическую диагностику - биопсию;
• рентгенологическое исследование (рентгеноскопию, рентгенографию, томографию,
ангиографию, лимфографию);
• радионуклидную диагностику (сканирование, сцинтиграфию);
• эхографию - УЗИ;
• компьютерную томографию;
• лабораторные исследования (определение морфологического состава крови,
ферментов, проведение специальных проб).
517
Ранняя диагностика злокачественных новообразований определяет успех лечения.
Онкологическая настороженность необходима не только хирургу, онкологу, но и врачу
любой специальности, так как онкологический больной впервые обращается в
поликлинику, чаще не к хирургу или онкологу, а к участковому врачу-терапевту,
гинекологу или врачам других специальностей.
Классификация
При обследовании больного с подозрением на онкологическое заболевание
необходимо выяснить распространённость опухоли. Решая вопрос о лечении больного со
злокачественным заболеванием, важно знать стадию заболевания.
По клинической классификации различают четыре стадии злокачественных
новообразований:
• I стадия - опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не прорастает в
стенку органа, метастазы отсутствуют;
• II стадия - опухоль больших размеров, может прорастать в стенку органа, но не
выходить за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные
лимфатические узлы;
• III стадия - опухоль больших размеров, распад опухоли, прорастание опухолью всей
стенки органа, множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы;
• IV стадия - метастазы опухоли в отдалённые органы и лимфатические узлы,
прорастание в соседние органы.
Классификация TNM
Т- tumor, характеризует размер первичной опухоли, имеет четыре стадии: от Т1 до Т4.
N - nodula, характеризует поражение лимфатических узлов: N0 - отсутствие
метастазов; N1 - метастазы в регионарные лимфатические узлы; N2 - метастазы в
лимфатические узлы второго порядка; N3 - метастазы в отдалённые лимфатические узлы.
М - metastasis, указывает на наличие метастазов в органы: М0 - метастазы
отсутствуют; M1 - есть метастазы.
G - gradus, степень злокачественности по уровню дифференцированности клеток
опухоли: G1 - низкая (высокодифференцированные опухоли); G2 - средняя
(низкодифференцированные опухоли); G3 - высокая (недифференцированные опухоли).
Р - penetration, гистологический критерий, характеризующий глубину прорастания
опухоли в стенку полого органа: Р1 - рак, инфильтрирующий слизистую оболочку; Р2 -
рак, инфильтрирующий и подслизистую оболочку; Р3 - рак, распространяющийся до
субсерозного слоя; Р4 - опухоль инфильтрирует серозный покров или выходит за пределы
стенки органа.
Классификация TNMGP в целом выглядит следующим образом: Т1- 4 N0-3 М0-1 G1-3
P1-4.
518
Критерий Т для опухоли каждого органа имеет свои особенности: для рака кишечника
Т1 - опухоль занимает часть стенки кишки; Т2 - опухоль занимает половину окружности
кишки; Т3 - опухоль занимает окружность кишки, сужает просвет, вызывает симптомы
кишечной непроходимости; Т4 - опухоль циркулярно сужает или обтурирует просвет
кишки, вызывает кишечную непроходимость.
Для опухоли молочной железы: Т1 - опухоль размером до 2 см; Т2 - опухоль размером
2-5 см, втяжение кожи, соска; Т3 - опухоль размером 5-10 см, сращена с кожей или
фиксирована к грудной стенке, изъязвлена; Т4 - опухоль размером 10 см, с поражением
кожи грудной стенки или распадом.
Общие принципы лечения опухолей
Больные со злокачественными опухолями нуждаются в срочном лечении. Лечение
доброкачественных опухолей проводят в случае, когда они нарушают функции органа,
вызывают косметический дефект, признаны предраковым заболеванием или
подозрительны на возможность перехода в злокачественную опухоль.
Методы лечения злокачественных опухолей: хирургический, лучевой,
химиотерапевтический и гормонально-терапевтический.
Хирургическое лечение
Основной метод лечения опухолей - хирургический, в части случаев (например, при
раке молочной железы, матки, яичников и др.) его сочетают с лучевым лечением или
химиотерапией. Такой вид комплексного лечения называют комбинированным.
Комбинация хирургического лечения с лучевым может быть в виде предили
послеоперационного облучения. Возможна комбинация облучения с химиотерапией
(например, при миеломной болезни и лимфогранулематозе).
Хирургическое лечение не показано в случаях, когда заболевание может быть
излечено лучевым или лекарственным методом (например, рак губы).
Противопоказанием для хирургического лечения злокачественной опухоли считают её
неоперабельность, т.е. состояние, исключающее возможность хирургического
вмешательства в связи с имеющимися метастазами опухоли. При выполнении операции у
онкологического больного обязателен принцип абластики, т.е. оперирование в пределах
здоровых тканей, удаление поражённого органа единым блоком с регионарными
лимфатическими узлами, предварительная перевязка лимфатических и кровеносных
сосудов, исключение травмирования самой опухоли (рассечения опухоли, вскрытия
органа, поражённого опухолью, и т.п.).
Хирургическое лечение предусматривает также использование методов
антибластики: применение во время операции электроножа, лазера, ультразвука,
облучение опухоли и зоны регионарного метастазирования перед операцией и в
послеоперационном периоде; использование регионарной инфузии - внутриартериальное
введение противоопухолевых препаратов до операции и после неё.
Радикальная операция предусматривает удаление всего органа (например, молочной
железы, матки) или значительной его части (части желудка, кишечника) и регионарного
лимфатического аппарата. К радикальным операциям относят комбинированные, во время
519
их выполнения вместе с поражённым опухолью органом удаляют или резецируют орган
(или его часть), в который опухоль прорастает.
Учитывая возможность распространения опухоли за пределы органа, когда клетки
опухоли могут находиться в лимфатических сосудах, узлах, окружающих тканях, при
хирургической операции удаляют большую часть или весь орган, окружающую клетчатку,
фасцию. Это принцип зональности. В качестве примера можно привести операцию при
раке молочной железы, когда единым блоком удаляют молочную железу вместе с
клетчаткой, фасциями, лимфатическими узлами надключичной, подмышечной областей и
большой грудной мышцей.
Паллиативные операции предусматривают удаление органа или его части, когда
метастазы опухоли остаются. Это вынужденная операция при осложнениях опухоли
(например, распад опухоли с кровотечением или перфорация опухолью желудка,
кишечника). Такие операции направлены на устранение осложнений, вызванных
растущей опухолью, без её удаления (например, гастростомия при раке пищевода,
межкишечный анастомоз при раке кишечника с развитием кишечной непроходимости,
трахеостомия при раке гортани).
Лучевая терапия
Этот вид лечения применяют широко: более половины больных подвергают лучевой
терапии. Её можно применять как самостоятельный вид лечения в ранних стадиях рака
нижней губы, шейки матки, кожи, но чаще лучевая терапия бывает этапом комплексного
лечения. В основном лучевую терапию комбинируют с хирургическим лечением,
осуществляя её в пред- и послеоперационном периоде. Лучевую терапию можно
комбинировать с химио- и гормонотерапией.
Лучевое воздействие на опухоль и её метастазы может быть осуществлено за счёт
наружного, внутриполостного или внутритканевого облучения. Наружное облучение
проводят в виде γ-терапии с помощью специальных мощных лучевых установок,
имеющих заряд радиоактивных препаратов (
60
Со,
137
Cs и др.). При полостной лучевой
терапии источник облучения вводят в естественные отверстия (например, в полость рта,
полость матки, мочевой пузырь, верхнюю челюсть и др.). Для внутритканевого облучения
применяют изотопы, вводимые в виде игл или капсул в ткани после удаления опухоли
(например, при мастэктомии). Эти радиоактивные вещества остаются в тканях на
длительное время и оказывают лучевое воздействие на оставшиеся в тканях опухолевые
клетки, метастазы опухоли в лимфатические узлы.
Химиотерапия
При наиболее распространённых опухолях человека (раке лёгкого, молочной железы,
желудка, кишечника) химиотерапевтические препараты значительно уступают
хирургическому и лучевому лечению. Химиотерапию применяют в комплексе с другими
методами лечения (например, в комбинации с хирургическим методом при раке яичника).
Большое значение химиотерапия имеет при системных онкологических заболеваниях -
лейкозе, лимфогранулематозе. Применение только химиотерапии при ранних стадиях
опухолей, когда опухоль можно удалить хирургическим путём, недопустимо.
Различают следующие группы химиопрепаратов.