Файл: Гостищев. Общая хирургия.pdf

505 

позволяет определить возможность злокачественного перерождения язвы или подтвердить 
причину язвы (туберкулёз, сифилис, проказа и др.). 

Лечение 

Лечение трофических язв комплексное. При его проведении необходимо соблюдать 

три основных принципа. 

Лечение трофических язв должно быть патогенетическим - оно направлено на 

основные патологические процессы, вызвавшие образование язв, на нормализацию 
трофики тканей: восстановление кровообращения (например, иссечение варикозно 
расширенных вен нижних конечностей, пластика артерий), удаление рубцово-изменённых 
тканей при рубцово-трофических язвах. 

Проводимое одновременно (или предварительно) местное лечение трофических язв 

должно быть направлено на быстрое их очищение от некротических тканей и ликвидацию 
инфекции. С этой целью применяют протеолитические ферменты, вакуумирование, 
иссечение язв. Для ускорения регенерации тканей используют физиотерапевтическое 
лечение, повязки с препаратами, улучшающими репаративные процессы (например, 
диоксометилтетрагидропиримидин). Значительно ускоряет заживление язв пересадка 
кожи больного - аутодермопластика (рис. 171, см. цв. вкл.). 

Важное место в комплексном лечении должно занимать общеукрепляющее лечение: 

витаминотерапия, полноценное питание, усиление анаболических процессов. 

СВИЩИ 

Свищ (fistula) - патологический ход в тканях, представляющий собой узкий 

канал, выстланный эпителием или грануляциями и соединяющий орган, 
естественную или патологическую полость с поверхностью тела или полости между 
собой. 

Свищи классифицируют с учётом причины возникновения, строения, характера 

отделяемого, по их отношению к внешней среде. 

Причины возникновения свищей различны. Они бывают врождёнными (следствие 

нарушения эмбрионального генеза, т.е. пороки развития) и приобретёнными в результате 
травмы, опухоли, воспалительных заболеваний (патологические свищи), а также 
операций, заканчивающихся формированием внутреннего или наружного свища 
(искусственные свищи) - окончательным или промежуточным этапом операции могут 
быть гастростома, энтеро- и колостома, эпицистостома и др. 

По строению выделяют эпителизированные (трубчатые) свищи, стенки которых 

покрыты эпителием; губовидные - эпителий слизистой оболочки полого органа переходит 
непосредственно на кожные покровы; гранулирующие свищи, стенки которых покрыты 
грануляциями. Эпителизированные свищи чаще бывают врождёнными, гранулирующие - 
приобретёнными, а губовидные - искусственными. 

По отношению к внешней среде свищи разделяют на внутренние (если патологический 

ход соединяет между собой полые органы) и наружные (если свищевой ход соединяет 
орган с внешней средой). 

506 

По характеру отделяемого свищи могут быть гнойными, слизистыми, слюнными, 

жёлчными, мочевыми, каловыми, ликворными и пр. 

У врождённых свищей есть общая особенность строения: их внутренняя поверхность 

покрыта эпителием (эпителизированные трубчатые свищи), а отделяемым может быть 
слизь (при свище шеи), кишечное содержимое (при свище пупка, вызванном 
незаращением желточного протока), моча (при пузырно-пупочных свищах, связанных с 
незаращением мочевого протока). Образование таких свищей связано с патологией 
развития (см. главу 16). 

Приобретённые свищи внутренних органов формируются в результате механической 

травмы органов: повреждений при эндоскопии, бужировании или зондировании; 
повреждения инородными телами, химическими веществами или лучевым воздействием; 
вследствие оперативных вмешательств, связанных с прямой травмой органа во время 
операции; нарушения кровоснабжения органа в результате операции или разрушения его 
стенки гнойным процессом, изъязвлением, растущей злокачественной опухолью; наличия 
инородных тел (лигатуры, трансплантата). 

Патологическая анатомия 

Свищевой ход может быть выстлан грануляциями, образовавшимися вследствие 

репаративной регенерации при заживлении ран вторичным натяжением (см. Раны в главе 
10). Такие свищи могут закрываться самопроизвольно (после устранения вызвавшей их 
причины свищевой 

ход заполняется грануляциями, созревание последних приводит к образованию 

рубцовой ткани, и свищевой ход облитерируется). При длительно существующих 
гранулирующих свищах отделяемое его может оказывать раздражающее влияние на 
стенки свища и окружающие ткани с развитием воспаления и последующим образованием 
вокруг свищевого хода плотной рубцовой ткани. Эпителизированные и губовидные свищи 
выстланы эпителием, переходящим непосредственно в эпидермис кожи или 
эпителиальный покров слизистой оболочки. Такие свищи не имеют тенденции к 
самопроизвольному закрытию. Содержимое органа, попадая на кожу, может вызывать её 
раздражение, мацерацию, изъязвление, как это происходит при дуоденальных, 
тонкокишечных и панкреатических свищах. 

Свищ имеет наружное кожное устье, различной длины канал и внутреннее устье (рис. 

172). 

Некоторые наружные свищи не имеют канала, поскольку стенка органа может 

достигать уровня кожи или даже слегка выступать над ней, образуя губу. Губовидные 
свищи могут быть полными, когда всё содержимое органа (например, кишки) выделяется 
наружу, и неполными - содержимое частично выделяется через просвет свища. В развитии 
губовидного свища кишки и его функционировании решающее значение имеет шпора, 
образующаяся в результате выпадения задней стенки кишки в просвет свища. Длина 
свищевого канала зависит от толщи покровов, тканей, через которые проходит свищ, 
подвижности органа, смещения его воспалительным процессом, наличия сращений между 
органами. Кожное устье наружного свища может быть различной формы и диаметра - от 
очень маленького до нескольких сантиметров. Кожа вокруг наружного отверстия свища 
часто обширно и глубоко мацерирована, особенно при наружном свище тощей кишки. 
Свищи в основном бывают одиночными, реже - множественными. Механизм образования 
последних иной: обычно около уже существующего одиночного свища возникают 

507 

многочисленные затёки содержимого органа, гноя, развиваются абсцессы, которые, 
прорываясь наружу или в орган, образуют множественные свищи. Чаще других первично-
множественными свищами проявляется актиномикоз. 

Рис. 172. Кишечные свищи (схема): а - губовидный; б - трубчатый; в - закрытие 

свища обтуратором. 

508 

Клиническая картина 

Клинические проявления свища складываются из местных симптомов (их определяют 

наличие свища, его локализация, строение, характер отделяемого) и симптомов 
заболевания, ставшего причиной образования свища (травма, болезнь, пороки развития и 
др.). 

Обследование больного со свищами строят по общему плану. 

• Жалобы: наличие свища, характер и количество отделяемого, взаимосвязь с приёмом 

пищи, актом дефекации, мочеиспускания и др. 

• Анамнез: происхождение свища (врождённый, приобретённый) и причина его 

возникновения (травма, операция, другие причины). 

• Осмотр: наличие свища, его локализация, строение (трубчатый, губовидный), 

характер и количество отделяемого. 

• Лабораторные и инструментальные методы исследования: зондирование, 

рентгенологические (фистулография, фистулоскопия), эндоскопические. 

Выделение содержимого внутренних органов через свищевой ход (слюны, кишечного 

содержимого, жёлчи, мочи, пищи, кала и др.) - единственный патогномоничный 
клинический симптом свища. Все остальные признаки имеют относительное значение и 
позволяют поставить лишь предварительный диагноз. Пищеводно-респираторные свищи 
отличаются чёткими клиническими признаками: приступообразным кашлем во время еды 
или приёма жидкости, попёрхиванием. 

Диагностика 

Диагностика наружных свищей, как правило, не вызывает трудностей. Образованию 

их обычно предшествует возникновение болезненного инфильтрата в мягких тканях, 
брюшной, грудной стенке, послеоперационной ране, затем появляется гнойное 
отделяемое, а потом содержимое органа. По характеру отделяемого можно судить о 
поражённом органе, а по его количеству - о размерах свища. Важен осмотр кожи для 
выявления её раздражения, воспаления, изъязвления. С диагностической целью можно 
пользоваться различными индикаторами: давать внутрь растворы красителей (например, 
метилтиониния хлорида) и отмечать время их выделения через свищ пищевода, желудка, 
двенадцатиперстной кишки. Иногда, чтобы обнаружить поражённый орган, приходится 
исследовать содержимое отделяемого из свища на наличие мочевины, амилазы, 
билирубина и т.п. 

При обследовании больного со свищом применяют рентгенологические методы 

обследования - фистулографию. Через тонкий катетер, введённый в свищевой канал, 
вливают жидкое контрастное вещество, затем на рентгенограмме отмечают наличие 
свища, его локализацию, направление, наличие затёков, что позволяет выявить 
поражённый орган, уровень свища (например, кишки) и возможные патологические 
изменения его стенок. 

При подозрении на наличие свища внутренних органов применяют 

рентгеноконтрастное исследование пищевода, желудка, толстой кишки. В полость этих 

509 

органов вводят барий или другое контрастное вещество и определяют его выхождение 
через стенку органа в окружающие ткани, полости или наружу. 

Для диагностики свищей, уточнения их локализации, размеров отверстия применяют 

эндоскопические методы (гастро-, колоно-, бронхо-, цистоскопию и др.). 

Внутренние свищи у некоторых больных диагностируют лишь во время операции, 

предпринятой по поводу того или иного заболевания. 

Лечение 

Общие принципы лечения больных с наружными кишечными свищами включают три 

основных фактора: 

• местное лечение; 

• общее лечение; 

• оперативные методы ликвидации свища. 

Местное лечение - лечение раны, предохранение тканей, окружающих свищ, от 

воздействия отделяемого, санация гнойных свищей. Принципы лечения гнойных ран при 
наличии кишечного свища такие же, как при лечении инфицированных ран. Кожу 
защищают от раздражения и переваривающего действия отделяемого свищей (гноя, мочи, 
жёлчи, кишечного, желудочного содержимого и др.) физическими способами, используя 
различные мази, пасты и присыпки (пасту Лассара, клей БФ-2, БФ-6, полимеризующую 
плёнку, силиконовые пасты и др.), которые накладывают вокруг наружного отверстия 
свища, чтобы препятствовать соприкосновению кожи с отделяемым и способствовать его 
адсорбции. 

Химические способы преследуют цель предупредить раздражение кожи 

нейтрализацией ферментов кишечного отделяемого. Для этого применяют ингибиторы 
ферментов, сырое мясо и др. 

Механические способы защиты кожи направлены на уменьшение или прекращение 

выделений из свища с помощью различных приспособлений (пелотов, обтураторов, 
специальных аппаратов). Наилучшие обтураторы не только закупоривают свищ, но 
одновременно обеспечивают нормальный пассаж содержимого органов, например 
кишечного содержимого. 

Для санации гнойных свищей их промывают растворами антисептических средств. 

Гранулирующие свищи могут закрываться самостоятельно после устранения причины 

(удаления лигатуры, костного секвестра, прекращения поступления по ним отделяемого - 
жёлчи, мочи). При эпителизированных и губовидных свищах необходимо оперативное 
лечение - иссечение свища, ушивание отверстия в органе, иногда резекция органа. 

ПРОЛЕЖНИ 

Пролежни (decubitus) - некроз мягких тканей, образующийся в результате 

расстройства кровообращения в них, обусловленного сдавлением. Мягкие ткани 
подвергаются сдавлению между поверхностью постели и костным выступом при