ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.03.2019
Просмотров: 53516
Скачиваний: 1953
510
длительном нахождении в лежачем положении больных, ослабленных тяжёлым
заболеванием. Пролежни чаще образуются на крестце, лопатках, затылке, пятках, локтях,
большом вертеле. К пролежням приводит расстройство кровообращения вследствие
сдавления сосудов. Их образованию способствуют нарушение иннервации (например, при
травме спинного мозга), расстройство функций тазовых органов и др. Пролежни могут
образоваться и во внутренних органах. Например, длительное давление камня на стенку
жёлчного пузыря может привести к некрозу - пролежню с развитием перфорации пузыря.
Длительное пребывание дренажа в брюшной полости может вызвать пролежень в стенке
кишки, а длительное нахождение интубационной трубки в трахее при проведении ИВЛ -
пролежень стенки трахеи. Пролежни могут образоваться от сдавления тканей гипсовой
повязкой, шиной. В тяжёлых случаях расстройству кровообращения с образованием
некроза от сдавления могут подвергаться не только мягкие ткани, но также надкостница и
поверхностные слои кости.
Развитие пролежня начинается исподволь, с появления признаков нарушения местного
кровообращения - бледности кожи, затем цианоза, после чего присоединяется отёчность
тканей с отслойкой эпидермиса и образованием мелких или крупных пузырей,
наполненных красно-бурым содержимым. После опорожнения пузырей образуются
красноватые или фиолетовые ранки (экскориации) с последующим возникновением
некроза, распространяющегося на всю глубину мягких тканей.
Развившийся некроз кожи может быть в виде сухой гангрены, при присоединении
инфекции развивается влажная гангрена.
Сроки развития некроза различные - от 1 сут до нескольких дней. Некротический
процесс распространяется как в глубину, так и в ширину, захватывая окружающие ткани.
Размеры пролежня могут быть с ладонь и более (например, в области крестца).
Пролежни трудно поддаются лечению. Последнее сводится к некрэктомии,
достигаемой механическими, физическими и химическими средствами. Некрэктомию
приходится повторять неоднократно. После удаления некротизированных тканей общее и
местное лечение направлено на ускорение репаративной регенерации тканей. Следует
стремиться устранить причину, способствующую развитию пролежня (лечение сепсиса,
восстановление или улучшение иннервации, терапия истощающих заболеваний и др.).
Профилактика пролежней в первую очередь сводится к уходу за больным.
Подверженные образованию пролежней места необходимо защищать от длительного
сдавливания - поворачивать больных в постели, подкладывать воздушные круги,
устранять складки на постельном белье. Кожу в местах возможного образования
пролежней дважды в день протирают раствором камфорного спирта, туалетной воды,
припудривают тальком. Особенно тщательным должен быть туалет больных с
нарушенными функциями тазовых органов: больные должны лежать в сухой постели, так
как экскременты (моча, кал) вызывают раздражение и инфицирование кожи.
При появлении болей у больного с гипсовой повязкой или лечебной шиной
необходимо заменить повязку (шину). Дренажи следует своевременно удалять, а при
необходимости длительной ИВЛ накладывать трахеостому.
Основная профилактика пролежней - тщательный уход за больными.
511
ГЛАВА 14
ОПУХОЛИ
Опухоль (tumor, сил.: бластома, неоплазма, новообразование) - патологическое
разрастание тканей, самопроизвольно возникающее в различных органах,
отличающееся полиморфизмом строения, обособленностью, прогрессирующим
неограниченным ростом.
Опухоли относят к группе наиболее распространённых заболеваний. По данным ВОЗ,
ежегодно злокачественными опухолями заболевают более 6 млн человек и умирают 5 млн
человек (из них в Европе - 1,7 млн). Среди причин смерти в развитых странах
злокачественные новообразования уступают лишь сердечно-сосудистым заболеваниям.
Среди онкологических заболеваний в целом основное место занимает рак лёгкого,
желудка, предстательной железы, толстой кишки. У мужчин 75% всех случаев
злокачественных опухолей составляет рак лёгкого, желудка, предстательной железы,
толстой и прямой кишки, кожи, у женщин 75% всех случаев - рак молочной железы,
желудка, матки, толстой и прямой кишки, кожи. Мужчины заболевают в 1,5 раза чаще,
чем женщины.
Этиология и патогенез
В настоящее время единая концепция происхождения опухолей отсутствует. Среди
существующих теорий не утратили своего значения теория раздражения Р. Вирхова,
считающая причиной возникновения опухолей длительное воздействие раздражающих
веществ на ткани, а также теория эмбрионального происхождения опухолей Д. Конгейма.
Согласно последней, под воздействием механических или химических раздражителей
«дремлющие» в тканях организма эмбриональные клетки начинают усиленно
размножаться, вызывая тем самым безудержный рост атипичных клеток с образованием
опухоли. Имеет значение также вирусно-иммуногенетическая теория Л. Зильбера,
согласно которой вирусы, внедрившиеся в клетку, приводят к образованию онкогена, что
ведёт к нарушению нормальной регуляции клеточного деления, химические и физические
онкогенные факторы усиливают активность вирусов.
В настоящее время наибольшее признание получила полиэтиологическая теория
злокачественных опухолей, признающая многопричинность в развитии новообразований:
действие канцерогенных веществ, генетических факторов, влияние опухолевых вирусов.
Те или иные этиологические факторы имеют значение для развития определённых
опухолей.
По данным ВОЗ, 90% злокачественных опухолей возникает под воздействием
внешних онкогенных факторов, 10% обусловлено генетическими изменениями и
воздействием вирусов. Канцерогенные факторы могут быть физического, химического
или биологического происхождения. Среди физических онкогенных факторов большое
значение придают ионизирующему излучению, среди химических - полициклическим
ароматическим углеводородам (бензпирену, бензидину и др.). Бензпирен выявлен в
табачном дыме, смолах, выхлопных газах двигателей и пр.
Злокачественные опухоли развиваются под влиянием онкогенных веществ через
определённое время (латентный период) - 15-20 лет.
512
Опухоли подразделяют по трём основным критериям: вид ткани, в которой
развивается опухоль; локализация; морфологические особенности и способность к
распространению.
В зависимости от ткани, в которой развивается опухоль, различают опухоли
эпителиальные, соединительнотканные, мышечные, сосудистые, нервные и смешанные.
Соответственно поражённому органу выделяют опухоли лёгкого, желудка, кожи,
костей и др.
В зависимости от особенностей опухолевого роста и распространения в организме
опухоли разделяют на доброкачественные и злокачественные.
Доброкачественные опухоли
Доброкачественные опухоли характеризуются наличием капсулы, отделяющей их от
окружающих тканей, экспансивным медленным ростом, отсутствием прорастания в
окружающие ткани. Эти опухоли не рецидивируют после радикальной операции и не
дают метастазов. По гистологическому строению они мало отличаются от тканей, из
которых произошли. Развитие доброкачественных опухолей может быть
неблагоприятным и приводить к тяжёлым нарушениям, если при своём росте они
сдавливают жизненно важный орган (например, сдавление мозга доброкачественной
опухолью мозговых оболочек; сдавление крупных сосудов, нервных стволов, бронха,
трахеи, жёлчных путей, мочеточника и др.). К доброкачественным опухолям относят
опухоли из эпителиальной (аденомы), мышечной (миомы), соединительной (фибромы),
хрящевой (хондромы), жировой (липомы) и нервной (невриномы) тканей. Врождённые
опухоли, состоящие из отдельных органов или их частей, называют тератомами.
Злокачественные опухоли
Злокачественные опухоли характеризуются отсутствием капсулы, быстрым и
инфильтративным ростом, т.е. способностью прорастать в окружающие ткани и органы, а
также способностью метастазировать - распространяться по лимфатическим и
кровеносным сосудам в различные органы. После удаления опухоли могут
рецидивировать - происходит рост опухоли на том же месте после её удаления.
Особенность злокачественных опухолей (в отличие от доброкачественных) - способность
влиять на общее состояние организма, вызывая раковую интоксикацию, проявляющуюся
анемией, потерей массы тела, истощением. К злокачественным опухолям из
соединительной ткани относят саркомы (sarcoma) - лимфосаркому, остеосаркому,
ангиосаркому, миосаркому и другие, к злокачественным опухолям из эпителиальной
ткани - рак (cancer). Среди больных со злокачественными новообразованиями 95%
составляют больные раком, 5% - саркомой.
Предраковые заболевания
Развитию злокачественных новообразований могут предшествовать хронические
заболевания или длительно повторяющаяся травматизация тканей. К таким заболеваниям
относят трофические язвы, свищи, хроническую каллёзную язву желудка, анацидный
гастрит, полипы желудочно-кишечного тракта, мастопатию, папилломы, родимые
пигментные пятна, эрозию шейки матки и др. По отношению к больным с
перечисленными заболеваниями у врачей должна быть онкологическая настороженность,
при подозрении на развитие злокачественного образования показана биопсия. Такие
513
больные должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением.
Своевременное лечение больных, включая хирургическую операцию, становится и мерой
профилактики злокачественных новообразований.
Особенности обследования больных с онкологическими заболеваниями
Выявление злокачественной опухоли в ранней стадии - залог успешного излечения.
Анамнез
Анамнез больных с опухолью даёт ориентировочные данные, позволяющие
заподозрить опухолевый процесс в определённой области, системе или органе. В связи с
этим вопросы больному задают целенаправленно. Большое значение имеет выяснение
условий быта и привычек пациента. Необходимо учитывать эпидемиологию рака: так, рак
кожи встречают чаще у людей, живущих в южных областях, а рак лёгкого - у живущих в
промышленных зонах, в условиях повышенного загрязнения воздуха. Вредные привычки,
например курение, жевание табака, относят к канцерогенным факторам. Жалобы в
начальных стадиях развития опухоли часто отсутствуют. В таких случаях очень важно
выяснить, нет ли у больного каких-либо изменений или ощущений (даже
слабовыраженных), которых не было раньше. Так, иногда больной замечает появление
быстрой утомляемости без видимой причины, отвращение к определённому виду пищи,
изменение формы, размера, консистенции и цвета имеющегося у него образования
(например, родимого пятна). Заподозрить злокачественную опухоль иногда можно на
основании одного-двух неярких симптомов, поэтому очень важен активный сбор
анамнеза. Большое значение имеет выявление так называемого синдрома малых
признаков, или состояния дискомфорта, т.е. признаков, свидетельствующих о нарушении
функций внутренних органов. При этом следует учитывать, что такие изменения не всегда
связаны с опухолевым ростом.
В ранних стадиях заболевания больные почти никогда не жалуются на боли, но
отмечают повышенную утомляемость, сонливость, снижение интереса к окружающему,
равнодушие к тому, что ранее увлекало, снижение работоспособности. Часто отсутствует
чувство облегчения после физиологических отправлений, может появиться ощущение
тяжести, наличия постороннего тела. Подобные жалобы - основание для возникновения у
врача онкологической настороженности, которая в сочетании с определёнными знаниями
позволяет ему распознавать злокачественное новообразование в ранней стадии.
Онкологическая настороженность включает:
• знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях;
• знание предраковых заболеваний и их лечения;
• быстрое направление больного с обнаруженной или подозреваемой опухолью в
онкологическое лечебное учреждение;
• тщательное обследование больного, обратившегося к врачу любой специальности, с
целью выявления возможного онкологического заболевания;
• привычку в трудных случаях диагностики не упускать возможности атипичного или
осложнённого течения злокачественной опухоли.
514
Для онкологического анамнеза характерно непрерывное нарастание симптомов.
Анамнез заболевания чаще бывает коротким, но следует учитывать, что при развитии
злокачественного новообразования на фоне хронического воспалительного процесса или
доброкачественной опухоли анамнез может быть многолетним.
Объективное обследование
Объективное обследование основывается на обычных методах - осмотре, пальпации,
аускультации.
Врачи прошлых лет особое внимание уделяли внешнему виду больного, стараясь по
нему выявить причину заболевания и даже указать место локализации опухоли, но это
касалось прежде всего запущенных форм рака. Важно отметить, что именно в начальных
стадиях роста злокачественной опухоли клинические проявления отсутствуют. Более того,
у определённой доли больных могут сохраняться внешне здоровый вид и нормальная или
даже повышенная масса тела.
При объективном обследовании больных с предопухолевыми заболеваниями имеют
значение определённые синдромы. Наиболее распознаваемы диффузные и очаговые
предопухолевые разрастания эпителия кожи и слизистых оболочек - так называемый
синдром плюс-ткань. Эти пролиферативные изменения можно выявить визуально и с
помощью оптических приборов.
Типичные примеры: лейкоплакия (белые пятна), разрастание покровного эпителия
слизистых оболочек (пальпаторно изменения не определяются), изменение размеров
различных доброкачественных образований кожи (папиллом, полипов, родимых пятен),
их консистенции и цвета. Различные старческие дискератозы также могут быть
источником роста опухоли.
Синдром патологических выделений (кровянистые выделения или кровотечение)
может возникать при опухолях, особенно при запущенных стадиях рака. Любое
кровотечение не исключает наличия рака и определяет необходимость инструментального
или лабораторного исследования. Примесь крови в выделениях - частый признак
злокачественной опухоли.
Синдром нарушения функций обусловлен анатомическими и функциональными
изменениями органа, поражённого опухолью. Внутриорганно растущие опухоли рано
вызывают симптомы непроходимости, особенно небольших по объёму органов.
Например, поражение большого сосочка двенадцатиперстной кишки ведёт к быстрому
развитию желтухи. Вместе с тем при росте опухоли в просвет объёмных органов (напри-
мер, толстой кишки) явления непроходимости возникают при далеко зашедшем
патологическом процессе.
При оценке функционального состояния органа, поражённого опухолью, следует
рассматривать как нарушения функций органа, так и функциональные проявления самой
опухоли. Так, часто выявляют гипофункцию органа (например, снижение секреторной
деятельности желудка), а общие клинические проявления в виде интоксикации могут быть
следствием гормональной активности опухолевой ткани.
Боль не характерна для опухоли. Исключение составляют опухоли кровеносных
сосудов и нервной ткани, вызывающие боль в связи со сдавлением тканей. Боль, связанная
с опухолью, обычно обусловлена растяжением соседних тканей, инфильтрацией нервных