Файл: Гостищев. Общая хирургия.pdf

85 

3. Уменьшение расхода наркотических препаратов, снижение токсичности наркоза. 

4. Лёгкая управляемость наркоза. 

5. Предупреждение аспирации и возможность санации трахеи и бронхов. 

Методы контроля за проведением наркоза 

В ходе общего обезболивания постоянно определяют и оценивают основные 

параметры гемодинамики. Измеряют АД, определяют частоту пульса каждые 10-15 мин. 
У лиц с заболеваниями сердца и сосудов, а также при торакальных операциях особенно 
важно постоянное мониторное наблюдение за сердечной деятельностью. 

Для определения уровня анестезии можно использовать электроэнцефалографическое 

наблюдение. Для контроля вентиляции лёгких и метаболических изменений в ходе 
наркоза и операции необходимо проводить исследование кислотно-основного состояния 
(рО

2

, рСО

2

, рН, BE). 

Критерии адекватности анестезии 

1. Отсутствие тахикардии и стабильный уровень АД. 

2. Нормальная окраска и естественная сухость кожных покровов. 

3. Мочеотделение - 30-50 мл/ч. 

4. Нормальный уровень насыщения крови кислородом и содержания СО

2

. 

5. Нормальные показатели ЭКГ. 

Считают допустимым отклонение перечисленных показателей в пределах 20% от 

исходного уровня. Во время наркоза медицинская сестра ведёт анестезиологическую 
карту больного, в которой обязательно фиксирует основные показатели гомеостаза: 
пульса, АД, центрального венозного давления (ЦВД), частоту дыхания, параметры ИВЛ. 
В этой карте отражаются все этапы анестезии и операции, указываются дозы 
наркотических веществ и мышечных релаксантов, отмечаются все препараты, 
используемые в ходе наркоза, включая трансфузионные среды. Фиксируется время всех 
этапов операции и введения лекарственных средств. В конце операции определяется 
общее количество всех использованных препаратов и также фиксируется в наркозной 
карте. Делается запись о всех осложнениях в ходе наркоза и операции. Наркозная карта 
вкладывается в историю болезни. 

Осложнения наркоза 

Осложнения во время наркоза могут быть связаны с техникой проведения анестезии 

или воздействием анестезирующих средств на жизненно важные органы. 

Рвота, регургитация 

Одним из осложнений является рвота. В начале проведения наркоза рвота может быть 

связана с характером основного заболевания (стеноз привратника, кишечная 
непроходимость) или с непосредственным воздействием наркотического средства на 

86 

рвотный центр. На фоне рвоты опасна аспирация - попадание желудочного содержимого 
в трахею и бронхи. Желудочное содержимое, имеющее выраженную кислую реакцию, 
попадая на голосовые связки, а затем, проникая в трахею, может привести к 
ларингоспазму или бронхоспазму, в результате чего возникает нарушение дыхания с 
последующей гипоксией - так называемый синдром Мендельсона, проявляющийся 
цианозом, бронхоспазмом, тахикардией. 

Опасна регургитация - пассивное забрасывание желудочного содержимого в трахею и 

бронхи. Это происходит, как правило, на фоне глубокого масочного наркоза при 
расслаблении сфинктеров и переполнении желудка или после введения миорелаксантов 
(перед интубацией). 

Попадание в лёгкие при рвоте или регургитации желудочного содержимого, имеющего 

кислую реакцию, приводит к тяжёлой пневмонии, часто с летальным исходом. 

Для предотвращения рвоты и регургитации необходимо перед наркозом удалить из 

желудка его содержимое с помощью зонда. У больных с перитонитом и кишечной 
непроходимостью зонд оставляют в желудке в течение всего наркоза, при этом 
рекомендуют умеренное положение Тренделенбурга. Перед началом наркоза для 
предотвращения регургитации можно использовать приём Селика - надавливание на 
перстневидный хрящ кзади, что вызывает пережатие пищевода. 

Если возникла рвота, следует немедленно удалить желудочное содержимое из полости 

рта с помощью тампона и отсоса, при регургитации желудочное содержимое извлекают 
отсосом через катетер, введённый в трахею и бронхи. 

Рвота с последующей аспирацией может возникнуть не только во время наркоза, но и 

при пробуждении больного. Для предупреждения аспирации в таких случаях необходимо 
положить больного горизонтально или в положение Тренделенбурга, голову повернуть 
набок. Необходимо наблюдение за больным. 

Осложнения со стороны дыхания 

Осложнения со стороны дыхания могут быть связаны с нарушением проходимости 

дыхательных путей. Это может быть обусловлено неисправностью наркозного аппарата, 
поэтому перед началом наркоза необходимо проверить работу аппарата, его 
герметичность и проходимость газов по дыхательным шлангам. 

Обструкция дыхательных путей может возникнуть в результате западения языка при 

глубоком наркозе (третий уровень хирургической стадии наркоза - III

3

). Во время 

анестезии в верхние дыхательные пути могут попасть твёрдые инородные тела (зубы, 
протезы). Чтобы предотвратить это, необходимо на фоне глубокого наркоза выдвигать и 
поддерживать нижнюю челюсть больного. Перед наркозом следует удалить зубные 
протезы, осмотреть зубы пациента. 

Осложнения при интубации трахеи, осуществляемой методом прямой 

ларингоскопии, могут быть сгруппированы следующим образом: 1) повреждение зубов 
клинком ларингоскопа; 2) повреждение голосовых связок; 3) введение интубационной 
трубки в пищевод; 4) введение интубационной трубки в правый бронх; 5) выхождение из 
трахеи интубационной трубки или её перегиб. 

87 

Описанные осложнения могут быть предотвращены при чётком владении методикой 

интубации и контроле стояния интубационной трубки в трахее над её бифуркацией (с 
помощью аускультации лёгких). 

Осложнения со стороны органов кровообращения 

Артериальная гипотензия - снижение АД как в период введения в наркоз, так и во 

время анестезии - может наступить под воздействием наркотических веществ на сердце 
или сосудисто-двигательный центр. Это бывает при передозировке наркотических 
веществ (чаще галотана). Артериальная гипотензия может появиться у больных с низким 
объёмом циркулирующей крови (ОЦК) при оптимальной дозировке наркотических 
веществ. Для предупреждения этого осложнения перед наркозом нужно восполнить 
дефицит ОЦК, а во время операции, сопровождающейся кровопотерей, переливать 
кровезамещающие растворы и кровь. 

Нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция 

желудочков) могут возникнуть вследствие ряда причин: 1) гипоксии и гиперкапнии, 
возникших при затянувшейся интубации или недостаточной ИВЛ во время наркоза; 2) 
передозировки наркотических веществ - барбитуратов, галотана; 3) применения 
эпинефрина на фоне галотана. 

Для определения ритма сердечной деятельности необходим ЭКГконтроль. 

Лечение зависит от причины осложнения, оно включает устранение гипоксии, 

уменьшение дозы наркотика, применение лекарственных средств хининового ряда. 

Остановка сердца (syncope) - наиболее грозное осложнение во время наркоза. Его 

причиной чаще всего являются неправильная оценка состояния больного, ошибки в 
технике проведения анестезии, гипоксия, гиперкапния. 

Лечение заключается в незамедлительном проведении сердечно-лёгочной реанимации. 

Осложнения со стороны нервной системы 

Во время общей анестезии часто наблюдается умеренное снижение температуры тела 

за счёт воздействия наркотических веществ на центральные механизмы терморегуляции, а 
также вследствие охлаждения больного в операционной. 

Организм больных с гипотермией после анестезии пытается нормализовать 

температуру тела за счёт усиленного метаболизма. На этом фоне в конце наркоза и после 
него возникает озноб. Чаще всего озноб возникает после галотанового наркоза. 

Для профилактики гипотермии необходимо следить за температурой в операционной 

(21-22 С), укрывать больного, при необходимости инфузионной терапии переливать 
растворы, подогретые до температуры тела, проводить вдыхание тёплых увлажнённых 
наркотических средств, контролировать температуру тела больного. 

Отёк головного мозга - следствие длительной и глубокой гипоксии во время наркоза. 

Лечение нужно начать немедленно, соблюдая принципы дегидратации, гипервентиляции, 
локального охлаждения головного мозга. 

88 

Повреждения периферических нервов. Это осложнение появляется спустя сутки и 

более после наркоза. Чаще повреждаются нервы верхних и нижних конечностей и 
плечевое сплетение. Это происходит при неправильной укладке больного на 
операционном столе (отведение руки более чем на 90? от туловища, заведение руки за 
голову, фиксация руки к дуге операционного стола, укладка ног на держателе без 
прокладки). Правильное положение больного на столе исключает натяжение нервных 
стволов. 

Лечение осуществляется невропатологом и физиотерапевтом. 

89 

ГЛАВА 4. 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ 

ОРГАНИЗМА 

Реанимация (оживление) - комплекс мероприятий, направленных на 

восстановление основных жизненных функций организма, находящегося в 
состоянии клинической смерти. 

Задача реаниматолога - восстановление и поддержание у больного сердечной 

деятельности, дыхания и обмена веществ. Реанимация наиболее эффективна в случае 
внезапной остановки сердца при сохранившихся компенсаторных возможностях 
организма. Если остановка сердца произошла на фоне тяжёлого неизлечимого 
заболевания, когда полностью истощены компенсаторные возможности организма, 
реанимация неэффективна. 

Терминальные состояния 

Различают три вида терминальных состояний: преагональное состояние, агония, 

клиническая смерть. 

• Преагональное состояние. Больной заторможён, отмечается выраженная одышка, 

кожные покровы бледные, цианотичные, АД низкое (60-70 мм рт.ст.) или не определяется 
совсем, пульс слабый частый. 

• Агония. Глубокая стадия процесса умирания, при которой отсутствует сознание, 

пульс нитевидный или исчезает совсем, АД не определяется. Дыхание поверхностное, 
учащённое, судорожное или значительно замедлено. 

• Клиническая смерть наступает сразу после остановки дыхания и кровообращения. 

Это своеобразное переходное состояние от жизни к смерти, длящееся 3-5 мин. Основные 
обменные процессы резко снижены и в отсутствие кислорода осуществляются за счёт 
анаэробного гликолиза. Через 5-6 мин развиваются необратимые явления, прежде всего в 
ЦНС, и наступает истинная, или биологическая, смерть. 

Остановка сердца может быть внезапной или постепенной - на фоне длительного 

хронического заболевания, в последнем случае ей предшествуют преагональное состояние 
и агония. Причинами внезапной остановки сердца являются инфаркт миокарда, закупорка 
(обструкция) верхних дыхательных путей инородными телами, рефлекторная остановка 
сердца, ранение сердца, анафилактический шок, электротравма, утопление, тяжёлые 
метаболические нарушения (гиперкалиемия, метаболический ацидоз). 

Признаки остановки сердца, т.е. наступления клинической смерти: 

1) отсутствие пульса на сонной артерии; 

2) расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет; 

3) остановка дыхания;