Файл: Гостищев. Общая хирургия.pdf

230 

Состояние зрачков является важным признаком продолжающегося угнетения функций 

ЦНС. Широкие зрачки с отсутствием их реакции на свет при остановке дыхания и 
кровообращения указывают на наступившую смерть. Анизокория при черепно-мозговой 
травме свидетельствует, как правило, о повреждении полушарий мозга вследствие 
кровоизлияния и сдавления мозга. 

Расстройства дыхания 

При определении расстройства дыхания вследствие тяжёлых травматических 

повреждений ориентируются на такие симптомы, как цианоз кожных покровов и 
слизистых оболочек, наличие дыхательных движений грудной клетки, частота и глубина 
дыхания, ритм дыхательных движений, участие в дыхании вспомогательных мышц груди 
и шеи, необычные экскурсии грудной стенки при дыхании (парадоксальное дыхание), 
тахикардия. 

Причинами расстройств дыхания при травме являются боль, обусловленная травмой 

грудной клетки (ушиб, сдавление груди, перелом рёбер, разрыв диафрагмы); уменьшение 
дыхательной поверхности лёгких вследствие сдавления лёгкого при пневмотораксе, 
гемотораксе; закупорка (обтурация) дыхательных путей кровью, слизью, рвотными 
массами; закрытие входа в гортань сместившимся корнем языка в бессознательном 
состоянии больного; массивное кровотечение с развитием шокового лёгкого; остановка 
дыхания при травме мозга и повреждении дыхательного центра; нарушение механики 
дыхания при двойном множественном переломе рёбер. 

При осмотре больного с тяжёлой травмой определяют в срочном порядке наличие 

признаков расстройств дыхания. Остановка дыхания (апноэ), цианоз кожи 
свидетельствуют о тяжёлых нарушениях газообмена (гипоксии); частое поверхностное 
(щадящее) дыхание - о расстройстве дыхания, обусловленном болевым воздействием 
(перелом рёбер, ушиб грудной клетки) и ведущем к уменьшению вентиляционной 
(альвеолярной) ёмкости лёгких, гиперкапнии и гипоксии. При кровотечении дыхание 
становится глубоким и частым вследствие снижения ОЦК, лёгочного кровотока. При 
частичном закрытии дыхательных путей дыхание стридорозное, с шумным выдохом; при 
полной закупорке дыхательных путей происходит остановка дыхания, быстро развивается 
тотальный цианоз с последующей остановкой кровообращения. 

Если при осмотре больного определяются необычные дыхательные движения грудной 

клетки (часть её западает при вдохе и выпячивается при выдохе, грудино-ключично-
сосцевидные, большие грудные, лестничные мышцы резко напряжены при вдохе) - это 
синдром парадоксального дыхания, обусловленный нарушением механической 
стабильности грудной клетки при двойном множественном переломе рёбер. Выраженная 
нагрузка на систему дыхательных мышц приводит к их быстрому утомлению и развитию 
острой дыхательной недостаточности. 

Состояние функций органов дыхания можно оценить с помощью аускультации и 

перкуссии грудной клетки. Коробочный звук с отсутствием дыхательных шумов над 
половиной грудной клетки указывает на пневмоторакс, укорочение перкуторного звука и 
отсутствие дыхательных шумов - на гемоторакс. 

Если по клиническим признакам (частое поверхностное дыхание, цианоз, тахикардия) 

устанавливается острая дыхательная недостаточность, следует сразу же выяснить и 
устранить её причину. 

231 

Определение состояния кровообращения 

Причинами расстройства кровообращения при травматических повреждениях 

являются болевой фактор, травматический шок, кровотечение и кровопотеря, 
геморрагический шок. Оценку степени нарушения кровообращения при первичном 
осмотре пострадавшего проводят по состоянию кожных покровов, пульса (частота, 
наполнение, напряжение), уровню АД, состоянию периферического кровообращения 
(бледность, цианоз кожных покровов). Описание шока см. в главе 4. 

Если при осмотре больного с тяжёлой травмой определяются бледность кожных 

покровов, цианоз губ, конца носа, ушных раковин, пальцев рук и ног, гипотермия 
конечностей, холодный липкий пот, частый пульс слабого наполнения, понижение АД, 
это свидетельствует о серьёзном расстройстве кровообращения. Чем сильнее выражены 
перечисленные симптомы, тем больше степень расстройства кровообращения (см. главу 
4). Для уточнения состояния кровообращения в стационаре измеряют ЦВД, определяют 
ОЦК, содержание гемоглобина, гематокрит, оценивают диурез. 

ДЕСМУРГИЯ 

Десмургия - учение о повязках, их правильном наложении и применении. 

Повязка - средство длительного лечебного воздействия на рану, органы тела с 

использованием различных материалов и веществ, а также удержания этих веществ на 
теле больного. Назначение повязки - защита ран, патологически изменённых и 
повреждённых тканей от воздействия внешней среды. Различают мягкие и твёрдые 
неподвижные (фиксирующие) повязки. 

Неподвижные повязки - иммобилизирующие и корригирующие - и повязки с 

вытяжением используют в основном для лечения больных с повреждениями и 
заболеваниями опорно-двигательной системы. Сюда относятся гипсовые повязки, шины и 
аппараты. 

Мягкие повязки состоят из перевязочного материала, накладываемого 

непосредственно на рану, и из средств его фиксации. Различают простую мягкую 
(защитную и лекарственную), давящую (гемостатическую) и окклюзионную повязку, 
накладываемую при проникающих ранениях груди. 

Для фиксации перевязочного материала используют марлевый, трикотажный 

трубчатый бинты, сетчато-трубчатый медицинский бинт ретилакс, косынки из 
хлопчатобумажных тканей, клеол, коллодий, лейкопластырь. Бинт имеет головку 
(скатанную часть) и свободную часть (начало). 

Правила наложения бинтовой повязки следующие. 

1. Больной должен находиться в удобном положении с максимально расслабленными 

мышцами. Доступ к бинтуемой части тела должен быть свободным. Бинтуемая часть тела 
должна занимать положение, в котором она будет находиться после бинтования, а в 
процессе наложения повязки - оставаться неподвижной. 

232 

2. Накладывающий повязку становится лицом к больному, чтобы по выражению его 

лица видеть, не причиняется ли ему боль. 

3. Повязку накладывают от периферии конечности по направлению к туловищу при 

равномерном натяжении бинта. Направление туров - слева направо по отношению к 
бинтующему (кроме повязки на левый глаз, повязки Дезо на правую руку и др.). Правой 
рукой развёртывают головку бинта, левой - удерживают повязку и расправляют ходы 
бинта. Бинт должен катиться по бинтуемой части тела без предварительного отматывания, 
каждый его оборот должен прикрывать предыдущий на одну-две трети ширины. 
Конечную часть бинта фиксируют к повязке булавкой, лейкопластырем, либо 
разорванный по длине конец бинта завязывают вокруг забинтованной части тела с 
фиксацией на здоровой стороне. 

Готовая повязка должна прочно фиксировать перевязочный материал, достаточно 

хорошо закрывать поражённую часть тела, быть удобной для больного, лёгкой и красивой. 

Основные варианты бинтовых повязок 

Циркулярная (круговая) повязка является началом любой мягкой бинтовой повязки 

и самостоятельно применяется для закрытия небольших ран в области лба, шеи, запястья, 
голеностопного сустава и т.д. При этой повязке каждый последующий тур полностью 
покрывает предыдущий. Первый тур накладывают несколько косо и более туго, чем 
последующие, оставляя неприкрытым конец бинта, который отгибают на 2-й тур и 
закрепляют следующим круговым ходом бинта. Недостатком повязки является её 
способность вращаться и при этом смещать перевязочный материал. 

Рис. 46. Повязки на грудную клетку и плечевой пояс: а - повязка на молочную железу; 

б - повязка Дезо; в - спиральная повязка; г, е - 8-образная повязка; д - колосовидная 

повязка. 

233 

Спиральная повязка применяется для закрытия больших ран на туловище и 

конечностях (рис. 46 в). Начинают её с циркулярной повязки выше или ниже 
повреждения, а затем ходы бинта идут в косом (спиральном) направлении, на две трети 
прикрывая предыдущий ход. Простую спиральную повязку накладывают на 
цилиндрические участки тела (грудную клетку, плечо, бедро), спиральную повязку с 
перегибами - на участки тела конусовидной формы (голень, предплечье). Перегиб 
производят следующим образом. Ведут бинт несколько более косо, чем предыдущий 
спиральный тур; большим пальцем левой руки придерживают его нижний край, 
раскатывают немного головку бинта и перегибают его по направлению к себе так, что 
верхний край бинта становится нижним, и наоборот; затем опять переходят к спиральной 
повязке. При этом перегибы следует делать по одной линии и в стороне от зоны 
повреждения. Повязка очень проста и накладывается быстро, но легко может сползать во 
время ходьбы или движений. Для большей прочности конечные туры бинта фиксируют к 
коже клеолом (рис. 47, ж). 

Рис. 47. Повязки на верхнюю и нижнюю конечности: а - спиральная повязка на палец; 

б - повязка на кисть; в - крестообразная повязка на кисть; г - сходящаяся повязка на 

локтевой сустав; д - повязка на живот и тазобедренный сустав; е - повязка на паховую 

область; ж - «черепашья» повязка на коленный сустав, сходящаяся (слева) и 

расходящаяся (справа); з - спиральная повязка с перегибами; и - повязка на стопу и 

голеностопный сустав. Цифрами обозначены туры наложения бинта. 

234 

Ползучая повязка является предварительным этапом перед наложением спиральной 

или другой повязки. Её применяют для фиксации большого по протяжению перевязочного 
материала (обычно на конечностях). При её наложении нет необходимости в помощнике. 
Начинают с циркулярной повязки в области лучезапястного или голеностопного сустава, 
затем тур идёт винтообразно так, что каждый оборот бинта не соприкасается с 
предыдущим. При этом между отдельными турами бинта остаётся свободное 
пространство, равное примерно ширине бинта. 

Крестообразная, или 8-образная, повязка очень удобна для бинтования частей тела с 

неправильной поверхностью (например, задняя поверхность шеи, затылочная область, 
верхние отделы грудной клетки, промежность - рис. 48 г; см. рис. 46 г, е). Начинают её с 
циркулярной повязки, затем следуют перекрещивающиеся туры, которые чередуют с 
циркулярными, расположенными дистальнее или проксимальнее первых циркулярных 
туров. 

Рис. 48. Повязки на голову: а - чепец; б - шапочка Гиппократа; в - повязка на один 

глаз; г - повязка на оба глаза; д - повязка на затылочную область. Цифрами обозначены 

туры наложения бинта. 

На затылочную область и заднюю поверхность шеи крестообразную повязку 

накладывают следующим образом. Круговыми ходами бинт укрепляют вокруг головы, 
затем выше и позади левого уха его спускают вниз на правую боковую поверхность шеи, 
обходят шею спереди и поднимают по задней её поверхности вверх, к правому уху.