Файл: Гостищев. Общая хирургия.pdf

225 

раздавливание мягких тканей. Значительной стойкостью к повреждению обладает костная 
ткань. Существенное значение имеет физиологическое состояние органа: огнестрельные 
ранения желудка или тонкой кишки при переполнении их пищей приводят к большему 
разрыву, то же относится к тупой травме живота (при ударе, падении). В то же время 
ранение пустого органа ограничивается образованием входного и выходного отверстий 
соответственно размеру ранящего предмета. У старых и пожилых людей физиологические 
изменения костной ткани (большая хрупкость и ломкость костей) чаще обусловливают 
повреждение даже при незначительной травме. 

3. Патологические изменения органов и тканей делают их менее устойчивыми к 

травме, когда для их повреждения достаточно небольшого усилия. Так, разрыв 
патологически изменённой селезёнки при малярии может возникнуть даже при повороте в 
постели, в то время как при здоровой селезёнке - лишь в результате значительного 
воздействия на нижние рёбра слева; при поражениях костей (опухолях, остеомиелите и 
т.п.) возникают патологические переломы при незначительной травме. Факторами, 
понижающими устойчивость органов и тканей к воздействию травмирующего агента, 
могут быть также нарушения питания и обмена веществ, анемия, авитаминоз. 

4. Неблагоприятные условия внешней среды. В этом случае может значительно 

осложниться течение повреждения: травма на холоде часто осложняется тяжёлым шоком; 
отморожение, переохлаждение в сочетании с переломом могут осложниться развитием 
пневмонии, остеомиелита, эндартериита; жара и загрязнение раны землёй, обрывками 
одежды резко увеличивают опасность инфицирования раны и гнойных осложнений. 

5. Состояние организма в целом. Угнетение иммунитета, аллергические реакции, 

алкоголизм, нарушения обмена веществ снижают устойчивость организма к воздействию 
травмы и приводят к развитию шока, инфекционных осложнений и др. 

ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ 

Основной метод установления диагноза, характера травматических повреждений - 

клинический. Для уточнения диагноза применяют специальные методы обследования 
больных с травмой и осложнениями травм. 

Анамнез. При травматических повреждениях очень важно выяснить механизм их 

возникновения, что имеет значение не только в установлении диагноза, но и в 
профилактике производственного травматизма. При выяснении механизма травмы уже на 
основании рассказа пострадавшего можно поставить предварительный диагноз и наметить 
план обследования (например, падение на вытянутую руку обычно приводит к перелому 
лучевой кости в типичном месте или перелому плечевой кости в области головки; падение 
с высоты на ягодицы - к компрессионному перелому поясничных позвонков и т.п.). 

Осмотр больного и места травмы даже без специальных аппаратов может дать ценную 

информацию для диагноза, позволяет предположить локализацию и характер 
повреждения. Обязательно проводят сравнительный осмотр здоровой и травмированной 
конечности. При осмотре пострадавшего или органа, подвергшегося травме, различают 
три основных положения: пассивное, активное и вынужденное. 

Пассивное положение всего тела характерно для тяжёлых повреждений при 

бессознательном состоянии пострадавшего, повреждении головного или спинного мозга с 

226 

наличием параличей. Пассивное положение конечности возможно при переломе 
(например, при переломе шейки бедренной кости повреждённая конечность пассивно 
ротирована кнаружи; при повреждении крупных нервов возможны пассивное положение 
конечности и отсутствие активных движений и т.п.). 

Вынужденное положение конечности наблюдают при вывихах и переломах в остром 

периоде, при неправильно сросшемся переломе кости или развитии анкилоза. 

При осмотре кожи и слизистых оболочек обращают внимание на бледность или 

гиперемию кожи, влажность кожных покровов (сухая горячая кожа или, наоборот, 
холодный липкий пот), наличие ссадин, кровоподтёков, локализацию травмы, её размеры, 
окраску и т.п. 

При осмотре пострадавшего очень важно выяснить изменение положения конечности 

относительно оси конечности. Нормальная ось нижней конечности представляет собой 
прямую линию, соединяющую верхнюю подвздошную ость, внутренние края 
надколенника и I пальца стопы. 

Отклонения конечности от оси могут быть кнутри или кнаружи с образованием угла в 

области коленного сустава, открытого кнутри или кнаружи. В зависимости от этого 
различают вальгусную (угол открыт кнаружи) и варусную (угол открыт кнутри) 
деформации. 

Нормальной осью верхней конечности служит линия, соединяющая центр головки 

плечевой кости, головок лучевой и локтевой костей. Отклонение предплечья от оси 
конечности приводит к образованию угла с вершиной у локтевого сустава, соответственно 
различают варусную (угол, открыт кнутри) и вальгусную (угол открыт кнаружи) 
деформацию верхней конечности. 

Ось верхней и нижней конечности изменяется при переломах, вывихах, а также при 

неправильно сросшихся переломах костей конечностей, анкилозах. Изменение оси может 
быть врождённым или возникает при искривлении костей вследствие их заболевания 
(например, при рахите). 

Осмотр позволяет выявить изменение повреждённого органа: сглаженность контура 

сустава - при гемартрозе, припухлость - при гематоме мягких тканей, деформацию 
конечности - при переломе и др. 

Пальпация является следующим этапом исследования. При ощупывании места 

приложения травмирующего фактора определяют наличие болезненности, припухлости, 
уплотнения тканей. При переломах челюсти пальпацию осуществляют через полость рта, 
при переломе копчика - через прямую кишку. При пальпации можно определить наличие 
жидкости в суставе (например, симптом баллотирования надколенника при гемартрозе, 
синовите). Пальпация позволяет определить дефект тканей в виде западения (при разрыве 
мышцы, сухожилия). Разрыв двуглавой мышцы плеча сопровождается характерным 
западением мышцы и изменением её конфигурации при сокращении, перелом ключицы 
характеризуется ступенеобразной её деформацией, при напряжении икроножной мышцы 
определяется западение в области пяточного (ахиллова) сухожилия при его разрыве и т.п. 

Аускультация имеет большое значение при повреждениях органов грудной или 

брюшной полости, позволяет выявить изменения, возникшие вследствие травмы 
(например, отсутствие перистальтики - при посттравматическом перитоните; ослабление 

227 

или отсутствие дыхания - при повреждениях лёгкого, пневмо- и гемотораксе; характерный 
шум - при аневризме посттравматического происхождения). 

Определение движений в суставе начинают с выяснения возможности активных 

движений, производимых самим больным. Возможность пассивных движений определяет 
врач. При этом устанавливают сам факт отсутствия или ограничения активных и 
пассивных движений, болезненность при движениях. Объём движений в суставе измеряют 
угломером. Бранши его соединены шарниром; стрелка прибора, двигаясь по 
транспортиру, показывает объём движений в суставе (в градусах). Полученные данные 
сравнивают с показателями здоровой конечности, а также со средними данными 
здорового человека того же пола и возраста. 

Исходным положением для плечевого сустава считают свободное свисание 

конечности вдоль туловища; для локтевого, лучезапястного и суставов кисти - состояние 
полного разгибания под углом 180° для тазобедренного и коленного суставов нормальный 
угол - 180° при вертикальном положении тела, для голеностопного сустава - 90° к оси 
голени. 

Для измерения движений в плечевом и тазобедренном суставах одну брашну 

устанавливают по длине тела, а другую перемещают с движением конечности, выполняя 
её сгибание и отведение. Для измерения движений в других суставах конечностей одну 
брашну угломера устанавливают вдоль проксимального отдела конечности, выше сустава 
(вдоль бедра, плеча, голени, предплечья), а другую - вдоль дистальной части конечности, 
ниже сустава. Шарнир угломера устанавливают на уровне суставной щели. По 
отклонению бранши, соединённой с дистальным отделом конечности, определяют по 
транспортиру угол движения в суставах. Используя специальные угломеры, можно 
определить другие виды движения в суставах: вращение, отведение и др. 

Изменения объёма движений в суставах могут быть различными: от полной 

неподвижности (анкилоз) до ограничения движений (контрактура). 

• Анкилоз может быть костным - вследствие сращения между собой костей, 

образующих сустав, или образования фиброзных сращений между суставными 
поверхностями (фиброзный анкилоз); неподвижность в суставе возможна вследствие 
склерозирования и обызвествления окружающих сустав мягких тканей (внесуставной 
анкилоз). 

• Контрактура может быть вызвана различными изменениями: перерождением мышц 

конечности, нарушением иннервации, при вывихе - нарушением анатомического 
соотношения суставных концов костей и спастическим сокращением мышц. Контрактура 
сустава при прогрессировании изменений в мягких тканях, окружающих сустав, и в 
капсуле сустава может привести к внесуставному анкилозу. 

Важное место в обследовании травматологического больного занимает измерение 

длины конечности. Его можно произвести на глаз, путём сравнительного сопоставления 
симметричных отделов конечностей, а также сравнения между собой отдельных 
сегментов и уровней симметрично расположенных костных выступов. Для этого больного 
укладывают на спину на жёсткую кушетку, располагая симметрично обе нижние 
конечности, и сравнивают расположение костных выступов - передних подвздошных 
остей, больших вертелов, надколенников, лодыжек относительно друг друга. Если 
выявляется их несоответствие, речь идёт об укорочении конечности, а в зависимости от 
изменения положения вертелов, надколенников, лодыжек определяют за счёт чего это 

228 

происходит - за счёт бедра или голени. Сравнительную длину верхней конечности 
определяют также по симметричному положению костных выступов в положении 
больного «руки по швам». 

Более точные данные даёт симметричное измерение длины конечностей 

сантиметровой лентой. Длину нижней конечности определяют от передней верхней 
подвздошной ости до медиальной лодыжки, длину бедра - от большого вертела до 
суставной щели колена, длину голени - от коленного сустава до латеральной лодыжки, 
соответственно для верхней конечности - от акромиального конца ключицы до конца III 
пальца, для плеча - от акромиального конца ключицы до локтевого отростка, для 
предплечья - от локтевого отростка до шиловидного отростка лучевой кости. Длина 
конечности изменяется при переломах, вывихах. 

Окружность конечности измеряют на одинаковых уровнях симметричных отделов 

конечностей. Разница в окружности конечности у больного, перенёсшего травму 
конечности, указывает на увеличение объёма одной конечности за счёт отёка, гематомы, 
кровоизлияния, смещения костных отломков. 

Специальные методы. Рентгенологические методы исследования в травматологии 

играют основную роль. Рентгенограммы производят в двух проекциях - переднезадней и 
боковой, а при необходимости и в других проекциях. Рентгенограммы позволяют 
определить характер смещения отломков (при переломах) и суставных концов костей (при 
вывихах), а повторные исследования - контролировать эффективность репозиции 
отломков, устранение вывиха, оценивать результаты лечения (сращение костей и др.). 

В травматологии используют также рентгеноконтрастные методы: артрографию - 

контрастное исследование суставов, ангиографию - исследование сосудов и др. 

Томография, компьютерная томография позволяют получить рентгеновское 

изображение костей и других органов на различной глубине. Послойные снимки дают 
также возможность детализировать повреждения в органах, выявить инородные тела и т.д. 

При обследовании больного с травматическими повреждениями и их последствиями 

используют функциональные методы исследования для определения кровотока - 
реовазографию, осциллографию. Для исследования состояния сократительной 
способности мышц применяют электромиографию. 

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ПРИ ТЯЖЁЛОЙ ТРАВМЕ В ЭКСТРЕННЫХ 

СИТУАЦИЯХ 

Обследование больных при тяжёлых травматических повреждениях из-за недостатка 

времени и угрожающего жизни состояния, когда необходимо срочно оказать первую 
помощь, отличается от обычной схемы (выяснение жалоб, их детализация, анамнез 
болезни, жизни и т.д.). В этих ситуациях следует сразу же выяснить по симптомам 
функции жизненно важных органов - нервной системы, дыхания, кровообращения - и 
принять срочные меры по устранению нарушений. Целенаправленное обследование 
больного для установления точного диагноза проводят при сохранённых функциях 
системы жизнеобеспечения или после их восстановления. 

229 

Для оценки состояния пострадавшего при тяжёлой травме сразу же необходимо 

выяснить следующее. 

1. Возможность контакта с больным - ответы на вопросы, выполнение простейших 

действий (открыть и закрыть глаза, поднять конечность, открыть рот, повернуть голову). 
Наличие заторможённости, сонливости. 

2. Проходимость воздушных путей: западение языка, аспирация крови, рвотных масс. 

3. Состояние дыхания: наличие дыхания, его частота, глубина, ритм. 

4. Состояние сердечно-сосудистой системы: частота, ритмичность, напряжение и 

наполнение пульса, уровень АД. 

5. Наличие глазных симптомов: активные движения глазных яблок, спонтанные их 

движения («плавающий взор»), наличие роговичного рефлекса, широкие зрачки, 
анизокория, отсутствие реакции зрачков на свет. 

6. Наличие выделения крови, сукровичной жидкости из носа, ушей. 

7. Тонус мышц: при сравнении тонуса мышц с обеих сторон определяют мышечную 

гипотонию или гипертонию. 

Поскольку ЦНС, система дыхания и кровообращения тесно связаны между собой, их 

состояние следует оценивать в комплексе и расстройства устранять одновременно. 

Оценка функций ЦНС 

Основными причинами нарушения функций ЦНС при травме являются травма мозга, 

расстройство кровообращения, дыхания, кровотечение и кровопотеря. При обследовании 
учитывают три группы симптомов, характеризующих состояние функций ЦНС: сознание, 
реакцию зрачков и сохранность рефлексов, адекватность поведения. 

Нарушение сознания может быть лёгкой, средней и тяжёлой степени.  

При лёгкой степени нарушения (ступор) больной дезориентирован во времени и месте, 

заторможён, сонлив, путано отвечает на вопросы; по команде открывает глаза, показывает 
язык и т.п. Реакция зрачков на свет живая, рефлексы сохранены.  

При средней степени нарушения сознания (сопор) больного не удаётся разбудить. 

Никаких команд он не выполняет, но реагирует на болевое раздражение (укол, щипок) 
защитными движениями - отведением руки, поворотом головы (защитный рефлекс). 
Зрачки нормальной величины или несколько расширены, реакция их на свет хорошая. 

 Тяжёлая степень угнетения сознания - кома. Контакт с больным невозможен, на 

окрик не реагирует, его не удаётся разбудить, защитные рефлексы на болевое раздражение 
отсутствуют. Ресничный, роговичный рефлексы отрицательные. Зрачки умеренно 
расширены, реакция на свет вялая. Ослабевающая реакция зрачков на свет 
свидетельствует об углублении степени угнетения нервной системы. Угнетению сознания 
всегда сопутствует расстройство функций дыхания и кровообращения: тахипноэ, 
тахикардия, слабый частый пульс.