ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.03.2019
Просмотров: 53470
Скачиваний: 1953
250
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
К закрытым повреждениям относятся механические повреждения мягких тканей
(ушибы, сдавления, растяжения и разрывы) без нарушения целостности кожного покрова.
Ушиб
Ушиб (contusio) - закрытое механическое повреждение мягких тканей и органов
без видимого нарушения их анатомической целостности (в отличие от подкожных
разрывов).
Ушиб обычно возникает в результате падения или удара, нанесённого тупым
предметом, обладающим малой кинетической энергией (камнем, деталью изделия,
инструментом и т.д.). Ушибы мягких тканей могут быть самостоятельным повреждением
или наблюдаются одновременно с переломами, нанесёнными тупым предметом, при
ушибленных ранах. Чаще всего встречаются наружные (поверхностные) ушибы
конечности и головы, они могут сопровождаться ушибом и другими повреждениями
(сотрясением, разрывом) внутренних органов груди, живота, головного мозга.
Клиническими признаками ушиба являются боль, припухлость, кровоизлияние,
нарушение функций.
Боль - первый симптом ушиба, появляется сразу в момент травмы и бывает
значительной. Особенно сильная боль бывает при ушибе надкостницы. Затем боль
несколько уменьшается, а спустя 1-3 ч после травмы возобновляется или значительно
усиливается. Изменение характера боли, увеличение её интенсивности обусловлены
усилением травматического отёка, кровоизлияния (пропитывание тканей кровью) или
нарастанием гематомы.
При ушибе конечностей движения в суставах вначале сохранены, а по мере
нарастания кровоизлияния и отёка становятся невозможными, особенно при гемартрозе.
Таким расстройством функций ушибы отличаются от переломов и вывихов, при которых
активные и пассивные движения становятся невозможными сразу после травмы.
В области ушиба быстро появляется припухлость. При осмотре она имеет вид
болезненного уплотнения, которое без чётких границ переходит в здоровые ткани.
Наибольшая болезненность при пальпации отмечается при ушибе надкостницы,
образовании поднадкостничной гематомы. Припухлость, как правило, нарастает в первые
часы или сутки после травмы, что обусловлено развитием травматического отёка и
воспалительных изменений.
Для ушибов характерно развитие кровоподтёка, что обусловлено пропитыванием
кожи и подкожной клетчатки излившейся кровью.
Время появления кровоподтёка зависит от глубины кровоизлияния. При ушибе кожи и
подкожной клетчатки он появляется сразу же, в первые минуты или часы, при ушибе
мышц, надкостницы - на 2-3-и сутки и иногда вдали от места ушиба. Появление поздних
кровоподтёков, особенно вдали от места ушиба, является серьёзным симптомом и требует
дополнительного исследования (например, рентгенологического - для исключения
перелома или трещины кости). В качестве примера можно привести симптом очков -
кровоподтёки в области глазниц, которые появляются через несколько часов или даже на
2-е сутки после ушиба головы. Появление этого симптома является грозным признаком
травмы черепа - перелома его основания.
251
Цвет кровоподтёка подвергается определённым изменениям вследствие распада
гемоглобина. Свежий кровоподтёк красно-фиолетового цвета, через 5-6 дней он
становится зелёным, а затем - жёлтым. По цвету кровоподтёка можно судить о давности
травмы.
При обследовании больного с ушибом конечностей необходимо определить
пульсацию периферических артерий, сравнить кожную температуру обеих конечностей,
исследовать чувствительность на периферических участках, так как ушибы могут
сопровождаться повреждением или сдавлением гематомой сосудисто-нервного пучка. При
подозрении на возможное повреждение кости (перелом, трещину) необходимо
рентгенологическое исследование.
При оказании помощи на место ушиба конечности накладывают давящую повязку. В
течение первых суток для уменьшения кровоизлияния к месту ушиба прикладывают
пузырь со льдом, через каждые 2 ч делают перерывы на 30-40 мин. При ушибах
конечностей, сопровождающихся гемартрозом, конечности необходимо создать покой
(возвышенное положение), наложить давящую повязку на сустав. Со 2-3-х суток для
ускорения рассасывания кровоизлияния применяют тепловые процедуры - грелки,
соллюкс. Большие гематомы пунктируют через 5-7 дней, удаляют кровь и накладывают
давящую повязку.
Травматический токсикоз
Травматический токсикоз (синдром длительного сдавления, краш-синдром) -
своеобразное патологическое состояние, обусловленное длительным сдавлением
мягких тканей конечностей, в основе которого лежат ишемический некроз мышц,
интоксикация продуктами некроза с развитием печёночно-почечной
недостаточности.
Возникает синдром после освобождения конечности от сдавления, извлечения
пострадавшего из-под обломков разрушенных зданий, из завалов. В развитии синдрома
играют роль следующие патогенетические факторы: 1) болевое раздражение; 2)
травматическая токсемия вследствие всасывания продуктов распада тканей; 3) плазмо- и
кровопотеря.
В течении травматического токсикоза различают три периода:
• I - период нарастания отёка и сосудистой недостаточности, продолжающийся 1-3
дня;
• II - период острой почечной недостаточности, продолжающийся с 3-го по 9-12-й
день;
• III - период выздоровления.
В I периоде сразу после освобождения конечности от сдавления пострадавшие
отмечают боль в конечности и невозможность движений, слабость, тошноту. Общее их
состояние может быть удовлетворительным, кожные покровы бледные, отмечается
небольшая тахикардия, АД в пределах нормы. Однако быстро, в течение нескольких
часов, нарастает отёк раздавленной конечности, одновременно учащается пульс,
понижается АД, повышается температура тела, кожные покровы становятся бледными,
больной отмечает выраженную слабость, т.е. развивается клиническая картина шока. При
252
осмотре конечности сразу после извлечения пострадавшего из-под обломков отмечаются
её бледность, множество ссадин, кровоподтёков. Отёк конечности быстро нарастает,
значительно увеличивается её объём, кожа приобретает неравномерную багрово-
синюшную окраску, на ней появляются кровоизлияния, пузыри с серозным или серозно-
геморрагическим содержимым. При пальпации определяются ткани деревянистой
плотности, при надавливании пальцем на коже не остаётся ямок. Движения в суставах
невозможны, попытки произвести их вызывают резкую боль. Пульсация периферических
артерий (в дистальных отделах конечности) не определяется, все виды чувствительности
утрачены. Очень быстро, иногда сразу же, уменьшается количество мочи - до 50-70
мл/сут. Моча приобретает лаково-красную, а затем тёмно-бурую окраску, содержание
белка высокое (600-1200 мг/л). При микроскопии осадка мочи обнаруживают много
эритроцитов, а также слепки канальцев, состоящие из миоглобина. Отмечается сгущение
крови - увеличение содержания гемоглобина, эритроцитов, высокое гематокритное число,
прогрессирует азотемия.
Переход болезни в период острой почечной недостаточности характеризуется
восстановлением кровообращения и прогрессированием почечной недостаточности. В
этот период боль уменьшается, АД становится нормальным, остаётся умеренная
тахикардия - пульс соответствует температуре тела 37,3-37,5 °С. Несмотря на улучшение
кровообращения, прогрессирует почечная недостаточность, нарастает олигурия,
переходящая в анурию, уровень мочевины, креатинина в крови высокий. При обширном
поражении тканей лечение может быть неэффективным, в таких случаях на 5-7-й день
развивается уремия, которая может привести к смерти больного.
При благоприятном течении заболевания и эффективности проводимого лечения
наступает период выздоровления. Общее состояние больных улучшается, уменьшается
азотемия, увеличивается количество мочи, в ней исчезают цилиндры и эритроциты. На
фоне улучшения общего состояния в конечности появляется боль (она может быть
выраженной, жгучего характера), уменьшается отёк конечности, восстанавливается
чувствительность. При осмотре поражённой конечности определяются обширные участки
некроза кожи, в рану выпирают некротизировавшиеся мышцы тускло-серого цвета, они
могут отторгаться кусками, нарастают атрофия мышц и тугоподвижность в суставах.
Лечение
Сразу же после освобождения конечности от сдавления больному вводят
тримепередин, морфин, повреждённую конечность туго бинтуют эластичным или
обычным бинтом, накладывают на неё транспортную шину. Перед транспортировкой при
признаках начинающейся сердечно-сосудистой недостаточности больному вводят
эфедрин, норэпинефрин, противошоковые кровезамещающие жидкости (декстран [ср.
мол. масса 50 000-70 000]). После доставки его в стационар лечение проводят с учётом
периода развития болезни. Сразу начинают противошоковую и дезинтоксикационную
терапию. Внутривенно вводят противошоковые кровезамещающие растворы, раствор
альбумина, плазму, растворы гидрокарбоната натрия. Общее количество вводимой за
сутки жидкости должно составлять 3000-4000 мл (с учётом диуреза). При поступлении
больному проводят циркулярную прокаиновую блокаду конечности и обкладывают её
пузырями со льдом. Пузыри со льдом продолжают применять в течение 2-3 дней, через
каждые 3-5 ч пузыри снимают на 1,5-2 ч. Назначают антибиотики широкого спектра
действия. За больным ведут постоянное наблюдение (измерение АД, определение пульса,
почасового диуреза).
253
Противошоковую и дезинтоксикационную терапию осуществляют в I периоде. При
нарастании почечной недостаточности и снижении диуреза производят широкое
рассечение повреждённых тканей.
Во II периоде болезни, при выходе больного из состояния шока, для борьбы с
почечной недостаточностью используют гемодиализ (искусственную почку).
В III периоде проводят лечение гнойных ран, некрозов, гангрены - по общим
правилам.
В тяжёлых случаях травматического токсикоза при состоянии, угрожающем жизни
больного, производят ампутацию конечности.
Растяжение и разрыв
При резком и внезапном сильном движении, превышающем пределы
эластичности связок, сухожилий и мышц, но с сохранением их анатомической
целостности, наступает растяжение (distorsio), а при переходе барьера эластичности
с нарушением анатомической целостности тканей происходит разрыв (ruptura).
Чаще встречается растяжение связок голеностопного сустава (при подвёртывании
стопы), реже - коленного сустава. Клинические проявления растяжения аналогичны
таковым при ушибе тканей: локальная болезненность, припухлость, отёк тканей,
болезненность движения в суставе.
Лечение - покой, давящая повязка, холод в первые сутки, затем тепловые процедуры
для рассасывания кровоизлияния. Сразу после травмы используют замораживание
трихлорэтиленом, направляя струю препарата из ампулы на болезненный участок. Этим
снимается боль, уменьшаются кровоизлияние и отёк тканей.
Разрыв мышц возникает при чрезмерном их напряжении. Наиболее часто
повреждаются двуглавая мышца плеча, четырёхглавая мышца бедра и икроножная
мышца. Клиническая картина довольно чёткая: в момент разрыва больной ощущает
сильную боль (как удар электрическим током), функции мышцы полностью исключаются.
На месте разрыва определяются впадина и гематома.
При неполном разрыве мышцы конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой, придав
мышце положение полного расслабления: при разрыве двуглавой мышцы верхнюю
конечность иммобилизуют в положении сгибания в локтевом суставе под прямым углом,
при разрыве четырёхглавой мышцы бедра на нижнюю конечность в выпрямленном
положении накладывают лонгету, при разрыве икроножной мышцы нога должна быть
согнута в коленном суставе. Иммобилизация продолжается 2-3 нед, затем применяют
массаж, лечебную физкультуру.
При полном разрыве мышц лечение только оперативное: сшивание мышцы с
иммобилизацией конечности после операции на 2-3 нед.
Разрывы сухожилий сопровождаются болью и нарушением функций сустава. Чаще
встречаются разрывы сухожилий кисти и пальцев, пяточного сухожилия, сухожилия
длинной головки двуглавой мышцы плеча. При разрыве сухожилий больные отмечают
боль, нарушаются функции сустава (сгибание или разгибание - в зависимости от
254
повреждённого сухожилия). При осмотре определяются припухлость, болезненность в
месте разрыва сухожилия.
Лечение оперативное: сшивание сухожилия.
ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ
К закрытым травмам черепа относятся черепно-мозговые повреждения без нарушения
целостности кожных покровов головы и травматические повреждения мозга при ранении
мягких тканей, но без повреждения костей черепа.
Закрытые повреждения мягких тканей
Закрытые повреждения мягких тканей головы могут быть в виде ушибов, сдавлений,
кровоизлияний, гематом. Проявляются они так же, как и повреждения мягких тканей
других локализаций.
Переломы черепа
Переломы черепа могут быть в виде трещин, оскольчатых и вдавленных переломов,
локализованных в своде или основании черепа. Вдавленные переломы черепа могут
сопровождаться повреждением мозга в виде ушиба или сдавления. При переломах
основания черепа часто возникает истечение цереброспинальной жидкости (ликвора) из
носа (назальная ликворея - при дефекте твёрдой мозговой оболочки в области пластинки
решётчатой кости или в месте перелома клиновидной кости) или из слухового прохода
(ушная ликворея - при переломе пирамиды височной кости). При этом возникающие
кровоизлияния в мягкие ткани головы характеризуются соответствующей локализацией:
при переломе костей в области передней черепной ямки - область глазниц (симптом
очков); задней черепной ямки - область затылка или задней поверхности шеи; средней
черепной ямки (пирамиды височной кости) - область сосцевидного отростка.
Закрытые травмы мозга
К закрытой черепно-мозговой травме относят повреждения мозга без нарушения
целостности кожного покрова и случаи ранения мягких тканей головы без повреждения
костей черепа. Различают сотрясение, ушиб, сдавление мозга, эти виды травм могут
сочетаться.
Механизмы изменений при закрытой черепно-мозговой травме: 1) непосредственное
повреждение мозга в точке приложения механической силы; 2) распространение ударной
волны внутри черепа с механической деформацией и сотрясением мозга, возможным его
ушибом о внутренние костные выступы черепа (противоудар); 3) расстройство
микроциркуляции со спазмом сосудов, а затем - гиперемией и венозным застоем,
нарушением циркуляции цереброспинальной жидкости, развитием гипоксии и отёка
мозга.
Общемозговыми симптомами при травме головного мозга являются расстройства
сознания (угнетение или потеря), головная боль, рвота, повышение ликворного давления.
В зависимости от локализации повреждения мозга возможны очаговые неврологические