Файл: Гостищев. Общая хирургия.pdf

255 

симптомы - расстройства движений, потеря чувствительности в той или иной области 
тела. Возможны признаки раздражения мозговых оболочек - менингеальные симптомы. 

Для каждого вида повреждения мозга (сдавления, ушиба, сотрясения) характерны свои 

симптомы. 

Для уточнения диагноза, точной локализации гематомы, повреждения вещества мозга 

применяют специальные методы исследования. Рентгенография черепа в двух 
проекциях позволяет выявить перелом костей, наличие вдавления костных отломков. 
Поясничная пункция - пункция подпаутинного пространства спинного мозга между 
остистыми отростками L

III

, L

IV

 или L, L

V

. Её цель - выяснить характер цереброспинальной 

жидкости; наличие в ней крови, степень прозрачности, большое значение имеет 
повышение ликворного давления (в норме 100-180 мм вод.ст.). При пункции берут 1-2 мл 
жидкости для лабораторного исследования - определения клеточного состава, содержания 
белка и др. Эхоэнцефалография - УЗИ головного мозга, позволяет определить наличие 
внутричерепной гематомы и смещение мозга, обусловленное гематомой. Ангиография - 
контрастное исследование сосудов мозга, используется в случаях, когда другие методы не 
позволяют установить диагноз. Этот метод даёт возможность чётко определить 
внутричерепную гематому. 

Если все методы клинического и специального исследования не позволяют исключить 

диагноз внутричерепной гематомы, применяют пробную трепанацию черепа - делают 
диагностические фрезевые отверстия в местах, подозрительных на наличие гематомы, или 
в местах наиболее частой их локализации. 

Сотрясение мозга 

Сотрясение мозга (commotio cerebri) встречается чаще других его повреждений. 

Грубых анатомических изменений мозгового вещества при этом не отмечается, а 
наблюдаются анемия мозга и точечные кровоизлияния на границе серого и белого 
вещества, нарушение микроциркуляции, отёк мозга. 

Клиническими признаками сотрясения являются кратковременная (от нескольких 

секунд до нескольких минут) потеря сознания; ретроградная амнезия - утрата памяти 
на события, предшествовавшие травме; рвота, которая возникает вскоре после травмы. 

Сердечно-сосудистая деятельность (пульс, АД) не изменяется. Отсутствуют симптомы 

локального повреждения головного мозга и раздражения мозговых оболочек. Жалобы 
больных после восстановления сознания выражаются в головной боли, головокружении, 
шуме в ушах. Больных беспокоят бессонница, боль при движении глазных яблок, 
повышенная потливость. 

Лечение проводят в стационаре, наблюдение за больным осуществляют в течение 10-

12 дней, чтобы своевременно выявить другие возможные повреждения мозга, иногда 
протекающие под видом сотрясения. Назначают постельный режим на 5-7 дней, 
применяют успокаивающие, сосудорасширяющие, антигистаминные средства. При 
явлениях отёка мозга проводят дегидратационную терапию. 

Сдавление головного мозга 

Сдавление головного мозга (compressio cerebri) при травматических повреждениях 

происходит вследствие механического уменьшения ёмкости черепной коробки за счёт 

256 

костных отломков (при вдавленных переломах черепа), нарастающей внутричерепной 
гематомы, увеличения объёма мозга из-за его травматического отёка при массивных 
ушибах. 

Наиболее частой причиной сдавления мозга являются внутричерепные кровоизлияния 

вследствие повреждения сосудов (в 80% случаев - a. meningea media или её ветвей), вен 
мозговых оболочек, венозных синусов, диплоических вен и образования гематомы. 
Различают следующие виды расположения гематом по отношению к мозгу и его 
оболочкам: эпидуральная гематома - скопление крови над твёрдой мозговой оболочкой; 
субдуральная гематома - скопление крови под твёрдой мозговой оболочкой; 
внутрижелудочковая гематома - скопление крови в желудочках мозга; внутримозговая 
гематома - скопление крови в мозговой ткани. 

Для появления клинических симптомов сдавления мозга достаточно небольшого 

количества крови - 30-40 мл. Для внутрижелудочковых гематом достаточен и меньший её 
объём, для них характерно быстрое развитие мозговой комы (потеря сознания) с 
тяжёлыми нарушениями сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, 
менингеальными симптомами, высокой температурой тела. 

Симптомы сдавления мозга проявляются не сразу, а через несколько часов или дней 

после травмы (так называемый светлый промежуток). Сразу же после травмы может быть 
кратковременная потеря сознания, обусловленная сотрясением мозга, затем сознание 
восстанавливается, головная боль исчезает или уменьшается, потом она вновь нарастает, 
может стать невыносимой, одновременно появляются головокружение, тошнота, рвота. 
Дыхание учащается, пульс становится редким, наполнение его хорошее, АД не изменяется 
или несколько повышается. Больной становится заторможённым, нарастает угнетение 
сознания, вплоть до комы. На стороне расположения гематомы отмечается расширение 
зрачка, на противоположной исчезают двигательные рефлексы, наступает паралич (рис. 
60). Если больному вовремя не будет оказана помощь, может наступить смерть от 
сдавления, отёка мозга и паралича центров жизненно важных органов - дыхательного и 
сосудодвигательного. 

Рис. 60. Симптомокомплекс при эпидуральной гематоме. 

257 

Эхоэнцефалография, КТ позволяют уточнить локализацию внутричерепной гематомы, 

рентгенография выявляет вдавленный перелом свода черепа. 

Лечение сдавления мозга хирургическое. Оно предусматривает удаление костных 

отломков при вдавленных переломах, удаление гематомы и остановку продолжающегося 
кровотечения. 

Всех больных направляют в стационар, учитывая тяжесть состояния и прогноз. 

При тяжёлой черепно-мозговой травме лечение включает реанимационные 

мероприятия с целью восстановления проходимости дыхательных путей, устранения 
западения языка, удаления крови, рвотных масс; при остановке дыхания выполняют 
интубацию трахеи для проведения управляемого дыхания, осуществляют мероприятия по 
борьбе с шоком и кровопотерей, проводят инфузионную терапию. 

При развитии отёка мозга применяют дегидратационную терапию с помощью 

фуросемида, мочевины, маннитола. Проводят коррекцию ацидоза, назначают 
десенсибилизирующие, седативные средства, оксигенотерапию, используют местную 
гипотермию. 

Ушиб мозга 

Ушиб мозга (contusio cerebri) характеризуется нарушением целостности мозгового 

вещества на ограниченном участке. Повреждение вещества мозга может быть в виде 
небольших кровоизлияний или размягчения, разрушения мозговой ткани. 

Для ушиба мозга лёгкой степени характерны потеря сознания продолжительностью 

до 1 ч, невыраженные нарушения иннервации в зависимости от места ушиба мозга. При 
средней тяжести ушиба утрата или угнетение сознания (заторможённость) продолжается 
несколько часов, чётко выражены признаки локального повреждения мозга, преходящие 
нарушения функций жизненно важных органов, афазия, парезы. При тяжёлой степени 
ушиба мозга потеря сознания или его угнетение продолжаются до 1 сут и более, имеются 
выраженные признаки локального повреждения мозга, нарушения функций жизненно 
важных органов (сердца, лёгких) вследствие изменений в стволе мозга, признаки 
раздражения мозговых оболочек. 

Лечение ушибов мозга зависит от тяжести поражения. Постельный режим при лёгкой 

степени необходим в течение 2 нед, при средней тяжести - 3 нед, при тяжёлой - 4 нед. 
Лечение консервативное, как и при сотрясении мозга, включает дегидратационную 
терапию, применение антибактериальных средств (антибиотиков) для предупреждения 
менингита, энцефалита. Последнее возможно при переломе основания черепа с 
возникшим сообщением субарахноидального пространства с носоглоткой, слуховым 
проходом, когда появляется риск проникновения микрофлоры в полость черепа. 
Используют поясничные пункции с диагностической целью. При размозжении вещества 
мозга с развитием некроза появляется местный отёк, который приводит к сдавлению 
мозга, как и при внутричерепной гематоме. В этих случаях показана операция - 
трепанация черепа с удалением некротизированной ткани мозга. 

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЕЁ ОРГАНОВ 

Закрытые травматические повреждения грудной стенки возможны в виде ушибов, 

сдавления и повреждения внутренних органов - лёгких, бронхов, сердца, сосудов. 

258 

Ушибы и сдавления грудной стенки могут сопровождаться переломом рёбер, 

кровоизлияниями в мягкие ткани, разрывом сосудов грудной стенки. Клинические 
признаки повреждений такие же, как и при закрытых повреждениях мягких тканей других 
локализаций. Повреждения внутренних органов проявляются травмой плевры и лёгкого 
(рис. 61), ушибом сердца, разрывом внутригрудных сосудов. 

При сдавлении грудной клетки (при обвалах в шахтах, землетрясениях, транспортных 

травмах, сдавлениях грудной клетки между буферами вагонов и др.) развивается синдром 
травматической асфиксии. В основе наблюдающихся повреждений лежат сотрясение, 
сдавление внутригрудных органов, в том числе сердца. Синдром проявляется сразу после 
травмы. Состояние пострадавшего тяжёлое: выраженная одышка (частое и поверхностное 
дыхание), холодный липкий пот, кожа и слизистые оболочки бледные, синюшные, на 
коже груди, в конъюнктиве глаз, во внутренних органах множественные - точечные 
кровоизлияния, пульс частый, слабого наполнения, АД снижено. 

Рис 61. Закрытые повреждения плевры и лёгких (схема). 1 - разрыв трахеи; 2 - отрыв 

главного бронха; 3 - разрыв лёгкого; 4 - повреждение париетальной плевры; 5, 6 - 

повреждение медиастинальной плевры с развитием эмфиземы средостения; 7 - 

повреждение грудной клетки. Стрелками показано движение воздуха. 

При разрыве лёгкого, бронхов возникает закрытый пневмоторакс, когда воздух 

вследствие разрыва лёгкого поступает в плевральную полость. При лоскутном разрыве 
лёгкого образуется клапанный пневмоторакс, воздух при вдохе поступает в плевральную 
полость, а при выдохе не может её покинуть, так как образовавшийся лоскут закрывает 
отверстие в лёгком или бронхе. Воздух быстро накапливается в плевральной полости, 
сдавливает лёгкое, смещает средостение (сердце и крупные сосуды) в здоровую сторону, 
образуется напряжённый пневмоторакс. Пневмоторакс развивается чаше всего 
непосредственно после травмы. Состояние больных при этом тяжёлое: выраженная 
одышка, беспокойство, боль в груди, кожные покровы бледные, с синюшным оттенком, 
пульс частый, слабого наполнения, АД понижено. При осмотре грудной клетки 
поражённая её половина отстает в акте дыхания, межрёберные промежутки могут быть 
сглажены, перкуторный звук коробочный, при перкуссии отмечается смещение сердечной 
тупости в здоровую сторону, дыхание на стороне поражения резко ослаблено или не 
проводится совсем. На рентгенограмме грудной клетки определяются наличие воздуха в 
плевральной полости, сдавление лёгкого, смещение средостения в здоровую сторону. Для 
уточнения диагноза применяют плевральную пункцию, при которой через иглу выходит 

259 

воздух (при напряжённом пневмотораксе - с шумом). В этом случае больному необходима 
экстренная помощь - дренирование плевральной полости. 

При закрытой травме груди с разрывом внутригрудных сосудов происходит 

кровоизлияние в плевральную полость - гемоторакс (см. главу 5). Для уточнения 
диагноза применяют рентгеноскопию, рентгенографию, плевральную пункцию, при 
которой получают кровь. 

При закрытом разрыве лёгкого иногда воздух попадает в подкожную клетчатку, 

клетчатку средостения, шеи - возникает эмфизема мягких тканей. Особенно опасно 
накопление воздуха в средостении и глубоких тканях шеи, так как это приводит к 
сдавлению сосудов и нарушению кровообращения. Скопление воздуха в подкожной 
клетчатке обусловливает резкое увеличение объёма туловища, шеи, лица, головы, 
конечностей. При пальпации отмечается симптом крепитации - хруст под пальцами. 
Скопление воздуха в средостении и глубоких тканях шеи требует экстренной помощи - 
дренирования средостения. Выполняют шейную медиастинотомию: через поперечный 
разрез над вырезкой грудины пальцем расслаивают жировую клетчатку в загрудинном 
пространстве и вводят дренажную трубку для декомпрессии. При угрозе асфиксии 
показана интубация трахеи или трахеотомия. 

При сопровождающихся кровопотерей тяжёлой закрытой травме груди, ушибе лёгких 

может возникнуть так называемое шоковое лёгкое. Внутрикапиллярное свёртывание 
крови в лёгких приводит к острой дыхательной недостаточности. Отмечаются выраженная 
одышка, цианоз и бледность кожных покровов, тахикардия, слабого наполнения пульс, 
понижение АД. В то же время при аускультации дыхание в лёгких везикулярное или 
жёсткое, хрипы не выслушиваются. При рентгеноскопии и рентгенографии грудной 
клетки отмечается снижение прозрачности лёгочной ткани, лёгочный рисунок усилен. 

Осложнением закрытой травмы лёгких является так называемое влажное лёгкое. В 

основе его развития лежат повышенная секреция бронхиальных желёз и нарушение 
дренажной функции лёгких, что приводит к скоплению в бронхах большого количества 
слизи. Состояние больных тяжёлое. Возникают удушье, чувство страха и нехватки 
воздуха, выраженная одышка - до 40-50 в минуту, дыхание поверхностное, шумное, 
прерывистое, иногда клокочущее. Пульс слабого наполнения, частый, при аускультации 
грудной клетки определяются множественные разнокалиберные влажные хрипы. 

Лечение закрытых травм груди в основном консервативное, к срочной операции 

прибегают лишь при продолжающемся кровотечении - выполняют торакотомию и 
перевязку сосудов. При клапанном пневмотораксе в случае неэффективности 
дренирования и активной аспирации из плевральной полости выполняют торакотомию с 
ушиванием раны лёгкого. 

Первая помощь при закрытой травме груди - введение обезболивающих средств, в 

случае напряжённого пневмоторакса - дренирование плевральной полости, применение 
сердечно-сосудистых средств, оксигенотерапия. Больных направляют в хирургический 
стационар, где лечение проводят с учётом характера повреждения и состояния больного. 
При переломе рёбер выполняют спирто-прокаиновую блокаду места перелома, при 
нарушении дренирования бронхов, скоплении слизи - лечебные бронхоскопии, 
катетеризацию бронхов с отсасыванием мокроты. При шоковом лёгком назначают 
антикоагулянтные препараты. При тяжёлой дыхательной недостаточности проводят ИВЛ, 
для постоянной длительной вентиляции и санации бронхов накладывают трахеостому.