Файл: Гостищев. Общая хирургия.pdf

270 

Резаная рана имеет ровные края, ограничена, как правило, мягкими тканями. Если 

рана проходит в поперечном по отношению к эластическим волокнам кожи направлении, 
она зияет, кровоточит больше, чем проходящая вдоль эластических волокон кожи. 
Наносят резаные раны ножом, бритвой, осколками стекла, металла и т.д. Эти раны могут 
сочетаться с повреждением крупных кровеносных сосудов, нервов, мышц, сухожилий. 

Колотая рана, нанесённая шилом, штыком, ножом и прочими колющими предметами, 

отличается малыми размерами входного отверстия и сопровождается незначительным 
повреждением окружающих тканей. При колотом ранении необходимо тщательное 
обследование больного из-за опасности повреждения внутренних органов, так как ранение 
может быть проникающим в полость груди, живота (см. ниже). На конечностях возможно 
ранение крупных сосудов с образованием гематом, кровоизлияниями в толщу мышц. 
Увеличение конечности в объёме, выраженное уплотнение тканей являются признаками 
повреждения сосудов и образования гематом, кровоизлияния. 

Рубленая рана наносится тяжёлым острым предметом (топором, шашкой), имеет 

ровные края, характеризуется глубоким повреждением тканей с осаднением краёв раны, 
кровоизлияниями вокруг. Отличается сильным кровотечением, возможны повреждение 
костей, ушиб окружающих тканей, повреждение внутренних органов. 

Ушибленная рана имеет неправильную форму. Окружающие ткани размозжены, 

вокруг раны - выраженные кровоизлияния, гематомы. Жизнеспособность таких тканей 
нарушена, и в последующем они подвергаются некрозу. Рана наносится тупым 
предметом. 

Рваная рана может быть нанесена движущимися частями механизмов, пилой. Дефект 

тканей (кожи, мышц, сухожилий) при таких ранах значительный. Рана имеет 
неправильную форму, края её зазубрены, отмечаются массивные кровоизлияния в коже, 
подкожной клетчатке, мышцах. Обычно рана заполнена сгустками крови, кровоточит 
умеренно. Такого характера раны возникают также при осколочных огнестрельных 
ранениях. 

Укушенная рана (возникает при укусе животными или человеком) имеет те же 

особенности, что рваные и ушибленные раны, но отличается тяжёлой инфицированностью 
вирулентной флорой рта человека или животного. 

Огнестрельную рану вызывают снаряды огнестрельного оружия (пули, осколки 

снарядов, мин, бомб, гранат и др.). Особенностью этих ран является обширность 
повреждения тканей, обусловленная высокой скоростью ранящего предмета, а также 
повреждением осколками костей. В огнестрельной ране различают три зоны повреждения: 
раневой канал, зону первичного травматического некроза, или контузии и зону 
молекулярного сотрясения (коммоции) тканей. 

Раневой канал содержит осколки снарядов, обрывки тканей, одежды и другие 

инородные тела, сгустки крови. Зона травматического некроза представлена 
некротизированными тканями, прилежащими непосредственно к раневому каналу. В зоне 
молекулярного сотрясения определяются кровоизлияния и расстройство капиллярного 
кровотока (стаз форменных элементов, разрывы капилляров). 

Для огнестрельных ран, нанесённых современными высокоскоростными 

неустойчивыми в полете пулями, характерно отклонение раневого канала в тканях от 
прямолинейного движения с обширным разрушением тканей (большой раневой канал). 

271 

Огнестрельные ранения сопровождаются выраженным травматическим некрозом тканей, 
вокруг раневого канала образуется зона со сниженной жизнеспособностью тканей и 
значительными кровоизлияниями. При ранениях, нанесённых такими пулями, величина 
выходного отверстия значительно преобладает над размерами входного отверстия. 

Осколочные ранения чаще бывают слепыми, наибольшее повреждение тканей 

находится в зоне входного отверстия. 

Большие участки омертвевших тканей, выраженная бактериальная обсеменённость 

ран, продолжающийся некроз тканей в зоне молекулярного сотрясения раны, а также 
сопутствующее повреждение сосудов, нервных стволов, костей, суставов, кровопотеря, 
шок являются отличительными признаками огнестрельной раны. Опасность развития 
инфекционных осложнений (гнойной, гнилостной, анаэробной инфекции) в такой ране 
особенно велика. 

Внешний вид огнестрельной раны определяется характером воздействия ранящего 

предмета: при пулевых, мелких осколочных ранениях может быть небольшое входное 
отверстие, а при ранении крупными осколками возникают, как правило, рваные раны с 
обширным дефектом кожи, мышц, сухожилий, переломом костей. 

При ранениях грудной клетки, кроме характера раны (резаная, колотая, 

огнестрельная), определяют признаки, свидетельствующие о возможности проникающего 
ранения. Такими признаками являются шумное выхождение из раны пенистой крови, 
всасывание со свистом воздуха в плевральную полость, выделение из раны пузырьков 
воздуха, наличие подкожной эмфиземы. Попадание воздуха в плевральную полость 
приводит к открытому пневмотораксу. При его развитии воздух через рану может входить 
при вдохе и выходить при выдохе со свистом или образуется напряжённый клапанный 
пневмоторакс, когда воздух всасывается в плевральную полость, но при выдохе не 
выходит наружу вследствие захлопывания клапана, образованного тканями грудной 
стенки. Состояние больных при напряжённом клапанном пневмотораксе крайне тяжёлое и 
прогрессирующе ухудшается вследствие нарастания сдавления лёгкого и смещения 
органов средостения в здоровую сторону. У больного отмечаются выраженная одышка, 
акроцианоз, частый слабый пульс. Межрёберные промежутки на стороне пневмоторакса 
расширяются, выбухает половина грудной клетки. Перкуторный звук коробочный, 
дыхательные шумы не проводятся. 

Признаками проникающего ранения живота служат проявления внутрибрюшного 

кровотечения и посттравматического перитонита. Больные жалуются на боли в животе, 
жажду, общую слабость. Кожные покровы бледные, отмечается тахикардия, пульс частый, 
слабого наполнения. Живот болезненный, брюшная стенка напряжена, определяются 
положительный симптом Щёткина-Блюмберга, высокий тимпанит и исчезновение 
печёночной тупости при проникновении воздуха в брюшную полость. Если проникающее 
ранение сопровождается внутрибрюшным кровотечением, в отлогих местах живота 
определяется укорочение перкуторного звука. Несомненен диагноз проникающего 
ранения живота при выпадении в рану петли кишки, сальника, выделении из раны 
кишечного содержимого, мочи, жёлчи. 

Отравленные раны возникают при укусах (ядовитые змеи, насекомые), попадании в 

рану отравляющих веществ (бытовые, промышленные, боевые отравляющие вещества, 
радиоактивное загрязнение). 

272 

Из отравленных ран мирного времени наиболее опасными являются раны, 

возникающие при укусах ядовитых змей (гадюки, гремучей змеи, кобры, щитомордника и 
др.). Змеиный яд представляет собой прозрачную желтоватую или зеленоватую жидкость 
кислой реакции. В состав яда входит комплекс различных токсинов, лизинов, ферментов и 
др. Степень ядовитости змеиного яда зависит от вида змеи, её возраста, количества яда, 
попавшего в организм, времени года (в жаркое время ядовитость выше), места и глубины 
укуса. Укусы змей отмечаются преимущественно в жаркое время года, чаще у детей, в 
регионах Средней Азии, Закавказья, Южной Сибири, Дальнего Востока. Наиболее часто 
укусы локализуются в области конечностей (особенно нижних). При укусе змеи яд 
оказывает как местное, так и общее действие на организм. В области укуса возникают 
резкая боль и значительная припухлость вследствие отёчности. Отёк распространяется на 
всю конечность, иногда захватывая соответствующую половину туловища. На коже 
появляются точечные кровоизлияния и кровоподтёки. Иногда образуются пузыри с 
геморрагической жидкостью, в тяжёлых случаях возникает некроз мягких тканей с 
образованием язвы. Часто развиваются тромбофлебит, лимфаденит, лимфангит. В области 
укуса нередко образуются флегмоны, абсцессы. 

Паукообразные (скорпионы, пауки, тарантулы, каракурты и др.) и насекомые 

(москиты, пчёлы, слепни, осы, шершни и др.) наносят укусы, способные вызывать 
местные и общие явления интоксикации. Интенсивность её может быть самой 
разнообразной и зависит от вида, количества и качества яда. Обычно на месте укуса или 
ужаления наблюдают боль различной интенсивности, зуд, гиперемию, отёчность. Укусы 
каракуртов, например, сопровождаются чувством страха, головной болью, бессонницей, 
обмороками, повышается температура тела, появляются потливость, гиперсаливация, 
слезотечение и т.д. В случае присоединения инфекции возникают флегмоны, абсцессы. 

Первая помощь и лечение 

Первая помощь на догоспитальном этапе предусматривает остановку кровотечения, 

наложение повязки и при необходимости транспортную иммобилизацию. При 
выраженном артериальном или венозном кровотечении накладывают жгут. 

Кожу вокруг раны смазывают раствором йода, йод+калия йодидом, удаляют из раны 

свободно лежащие крупные инородные тела. Недопустимо исследование раны 
инструментом (зондом) или пальцем из-за опасности повреждения нервов, сосудов, 
занесения инфекции в глубь раны. На рану накладывают стерильные салфетки или, 
пользуясь индивидуальным пакетом, укладывают ватно-марлевые подушечки и 
накладывают повязку (см. Десмургия). При венозном и капиллярном кровотечении 
повязка должна быть давящей, чтобы остановить его. При открытом переломе костей, 
повреждении крупных сосудов, нервных стволов, обширном повреждении мягких тканей 
(рваные, ушибленные раны) производят транспортную иммобилизацию стандартными 
или импровизированными шинами. Больных доставляют в хирургическое отделение. 

При оказании первой помощи больному с проникающим ранением груди, 

осложнённым открытым пневмотораксом, необходимо как можно раньше с помощью 
герметизирующей (окклюзионной) повязки прекратить сообщение плевральной полости с 
внешней средой. Для этих целей используют индивидуальный перевязочный пакет. Края 
раны обрабатывают раствором йода, йод+калия йодидом и накладывают прорезиненную 
оболочку индивидуального перевязочного пакета внутренней стороной на рану, поверх 
неё помещают ватно-марлевые подушечки, повязку плотно прибинтовывают к грудной 
клетке (рис. 63). 

273 

При отсутствии перевязочного пакета для герметизации можно использовать 

материал, не пропускающий воздух, - целлофан, клеёнку, в крайнем случае, ватно-
марлевую повязку, густо смазанную стерильным вазелином или другой безвредной для 
раны мазью. Герметизирующий материал накладывают на рану, поверх размещают ватно-
марлевую повязку и закрепляют её бинтом. Герметизировать рану можно полосками 
лейкопластыря, накладываемого в виде черепицеобразной повязки: края раны сближают 
полосками пластыря и затем накладывают полоски пластыря, наполовину перекрывая 
предыдущую полоску. 

Рис. 63. Наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе. 

При проникающих ранениях живота первая помощь заключается в наложении на рану 

асептической повязки. При наличии наружного кровотечения накладывают давящую 
кровоостанавливающую повязку. При выпадении из раны внутренностей (петли кишки, 
сальника) их не вправляют в брюшную полость, а накрывают стерильными марлевыми 
салфетками, стерильным бинтом или ватно-марлевой подушечкой из перевязочного 
пакета и накладывают круговую бинтовую повязку на живот. 

Первичная хирургическая обработка ран 

Основным в лечении инфицированных ран является их первичная хирургическая 

обработка. Её цель - удалить повреждённые, загрязнённые ткани, находящуюся в них 
микрофлору и тем самым предупредить развитие раневой инфекции. 

Различают раннюю первичную хирургическую обработку, проводящуюся в первые 

сутки после ранения, отсроченную - на протяжении 2-х суток, позднюю - спустя 48 ч 
после ранения. Чем раньше произведена первичная хирургическая обработка, тем больше 
вероятность предупреждения инфекционных осложнений в ране, операция может быть 
отсрочена до выведения раненого из шока. 

Во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. не подвергались хирургической 

обработке 30% ран: мелкие поверхностные раны, сквозные раны с небольшими входным и 
выходным отверстиями без признаков повреждения жизненно важных органов, сосудов, 
множественные слепые раны. В мирных условиях не производят обработку колотых 
непроникающих ран без повреждения крупных сосудов и резаных ран, не проникающих 
глубже подкожной жировой клетчатки, множественных мелких поверхностных ран 
(например, дробовое ранение), царапин и ссадин. 

274 

Первичная хирургическая обработка должна быть одномоментной и 

радикальной, т.е. выполняться в один этап, и в ходе её должны быть полностью удалены 
нежизнеспособные ткани. В первую очередь оперируют раненых с наложенным 
кровоостанавливающим жгутом и обширными осколочными ранениями, с загрязнёнными 
землёй ранами, при которых высока опасность развития анаэробной инфекции. 

Первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краёв, стенок и 

дна раны в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений 
(рис. 64, 65, см. цв. вкл.). Если рана узкая и глубокая и имеются карманы, её 
предварительно расширяют, т.е. производят рассечение. Толщина слоя удаляемых тканей 
колеблется от 0,5 до 1 см. Иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны и 
продлевают разрез кожи вдоль оси конечности по ходу сосудисто-нервного пучка на 
протяжении, достаточном для того, чтобы можно было осмотреть все слепые карманы 
раны и иссечь нежизнеспособные ткани. Далее вдоль разреза кожи рассекают фасцию и 
апоневроз Z-образным или дугообразным разрезом. Это обеспечивает хороший осмотр 
раны и уменьшает сдавление мышц вследствие их отёка, что особенно важно при 
огнестрельных ранах. 

Рис. 64. Первичная хирургическая обработка раны (схема): а - иссечение краёв, 

стенок и дна раны; б - наложение первичного шва. 

После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие 

инородные тела и приступают к иссечению размозжённых и загрязнённых тканей.