ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.03.2019
Просмотров: 52836
Скачиваний: 1935
315
ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ
Ожоги
Ожог (combustio) - повреждение тканей, вызванное воздействием термической,
химической, электрической, лучевой энергии.
Различают термические, химические, лучевые, электрические ожоги. Среди
хирургических болезней ожоги составляют 2%, причём наибольшая часть приходится на
долю термических.
Классификация ожогов
1. В зависимости от причины возникновения: а) термические; б) химические; в)
электрические; г) лучевые.
2. С учётом глубины поражения:
I степень - поражение эпидермиса;
II степень - поражение эпителия до росткового слоя;
III степень - поражение дермы;
IIIа - некроз эпителия и частично ростковой зоны с сохранением волосяных луковиц,
сальных и потовых желёз;
III - некроз всей толщи дермы, росткового слоя, частично подкожной клетчатки;
IV степень - некроз всей толщи кожи и глубжележащих тканей.
Патогенез
В основе повреждения тканей при ожогах лежит перегревание, обусловленное
воздействием пламени, пара, кипятка, раскалённого металла и т.д. Степень перегревания
зависит от температуры травмирующего агента и времени его воздействия. Так,
воспламенение бензина, продолжающееся доли секунды, приводит к перегреванию тканей
в течение долей минуты, действие горячего пара в течение 20 с - к перегреванию их в
течение 3 мин. Если перегревание тканей происходит при температуре ниже 58 °С,
наступает влажный некроз тканей, при более высокой температуре (выше 65 °С) -
коагуляционный некроз.
Термические ожоги кожи появляются при воздействии термических факторов и
зависят от его продолжительности. Так, длительное воздействие термических агентов с
более низкой температурой вызывает такие же повреждения, что и кратковременное
действие термических агентов высокой температуры. Ожог возможен при длительном
контакте тканей с термическим агентом невысоких температур. Так, действие
температуры 42 °С в течение 6 ч приводит к некрозу кожи. Подобная ситуация возможна
при обкладывании грелками больных, находящихся в бессознательном состоянии.
Термический агент, температура которого 50 °С, через 3 мин может вызвать некроз кожи.
Эта температура считается пороговой для эпидермиса, лейкоциты и остеобласты
316
погибают при температуре 44- 46 °С. Тяжесть ожога зависит от площади и глубины
поражения.
Оценка площади поражения
Правильная оценка способствует рациональному выбору метода лечения. Из
известных многочисленных схем и расчётов практическое значение имеют следующие.
1. Правило «девяток» (рис. 92). Согласно этому правилу, площадь отдельных
областей тела равна или кратна 9: голова и шея - 9%, верхняя конечность - 9%, передняя
поверхность туловища - 18%, задняя поверхность туловища - 18%, нижняя конечность -
18% (бедро - 9%, голень и стопа - 9%), наружные половые органы - 1%.
2. Правило «ладони», применяемое при ограниченных ожогах, особенно
расположенных в различных участках тела, для определения площади глубокого
поражения на фоне поверхностных ожогов. Размер ладони взрослого человека составляет
1% всей поверхности кожи.
Рис. 92. Определение площади ожога (схема):
3. Правила «девяток» и «ладони» дают ориентировочную информацию о площади
ожога. Более точно её определяют методами, основанными на непосредственном
измерении площади (контуры ожога отмечают на прикладываемой к нему стерильной
прозрачной плёнке, которую накладывают на сетку с известной площадью, например на
миллиметровую бумагу). Этот метод позволяет получить данные об абсолютной площади
ожога.
4. Можно пользоваться специальными таблицами площадей (в см
2
) отдельных частей
тела: лицо - 500 (3,1%), волосистая часть головы - 480 (3,0%), грудь и живот - 2990
(18,0%), кисть - 360 (2,25%), спина - 2560 (16,0%) и т.д.
317
Глубина ожога
Разделяют ожоги поверхностные (I, II, III а степени) и глубокие (IIIб и IV степени).
Прежде всего, это обусловлено возможностью восстановления кожного покрова при
поверхностных ожогах путём самостоятельной эпителизации. Обычно встречается
сочетание поверхностных и глубоких ожогов, поэтому важно как можно раньше
определить глубину поражения (рис. 93): I степень - гиперемия кожи; II степень -
отслойка эпидермиса с образованием пузырей; IIIа степень - омертвение поверхностных
слоёв кожи с сохранением волосяных луковиц, потовых и сальных желёз; III б степень -
гибель всей дермы; IV степень - некроз кожи и расположенных под ней тканей.
Рис. 93. Определение глубины поражения тканей при ожоге (схема). Объяснение в
тексте.
В первые часы и дни после травмы трудно установить глубину поражения. В раннем
периоде (первые 2 сут) глубину ожога можно определить по болевой чувствительности:
уколы иглой, эпиляция волос, обработка ожога 96% спиртом. При поверхностных ожогах
(I, II, III а степени) болевая чувствительность сохранена, при глубоких (III б, IV) -
отсутствует. При глубоких ожогах конечностей возникает отёк непоражённых
нижележащих отделов. Уточнить глубину поражения в первые дни после травмы можно
методом инфракрасной термографии: область глубокого ожога характеризуется
снижением теплоотдачи. Точно диагностировать глубину поражения можно на 7-14-й
день после травмы, когда формируется некроз кожи.
Прогнозирование тяжести ожога
У взрослых ориентировочно имеет значение правило «сотни» (возраст + общая
площадь ожога, в процентах): до 60 - прогноз благоприятный, 61-80 - относительно
благоприятный, 81-100 - сомнительный, 101 и более - неблагоприятный.
Более точным является индекс Франка. При его вычислении учитывают площадь и
глубину поражения. Индекс Франка основан на предположении, что глубокий ожог втрое
318
утяжеляет состояние больного по сравнению с поверхностным ожогом, поэтому если 1%
поверхностного ожога приравнивается к 1 ед., то глубокий ожог - к 3 ед. Сумма
показателей поверхностного и глубокого ожогов составляет индекс Франка. Прогноз
ожога благоприятный, если индекс Франка менее 30 ед., относительно благоприятный -
30-60 ед., сомнительный - 61-90 ед., неблагоприятный - более 90 ед.
Ожоговая болезнь
Ожоговая болезнь - комплекс клинических симптомов, развивающихся
вследствие термического повреждения кожных покровов и подлежащих тканей.
Ожоговая болезнь развивается при поверхностных ожогах (II-Ша степени) площадью
более 15% поверхности тела и глубоких - более 10%.
В течении ожоговой болезни выделяют четыре периода:
I - ожоговый шок;
II - острая ожоговая токсемия;
III - септикотоксемия;
IV - реконвалесценция.
Ожоговый шок
Особенностями патогенеза ожогового шока являются плазмопотеря (ведущий
патогенетический фактор), расстройство микроциркуляции вследствие накопления в
области ожога вазоактивных веществ (гистамина, серотонина), сгущение крови.
Отличительные признаки ожогового шока - выраженность эректильной фазы,
длительность течения, наличие олигурии. Шок характеризуется своеобразной
клинической картиной: в первые часы после травмы больной возбуждён, неадекватно
оценивает своё состояние, затем возбуждение сменяется заторможённостью и адинамией,
развивается гиповолемия, степень которой зависит от тяжести ожога и плазмопотери. При
более глубоких ожогах ОЦК уменьшается вследствие как плазмопотери и депонирования
крови, так и её гемолиза. Для клинической картины ожогового шока характерны
бледность кожных покровов, уменьшение выделения мочи, вплоть до анурии, жажда,
тошнота. Изменение АД возникает только при тяжёлых степенях ожогового шока, тем не
менее нормальный его уровень не служит показателем благоприятного прогноза,
поскольку обусловлен особенностями гемодинамики при ожоговом шоке. Длительность
ожогового шока составляет от 2 до 72 ч и зависит от степени гемодинамических
нарушений. Со стабилизацией гемодинамики наступает следующий период ожоговой
болезни.
Острая ожоговая токсемия
Острая ожоговая токсемия продолжается 7-8 дней и начинается обычно повышением
температуры тела. Возвращение жидкости в сосудистое русло, а вместе с ней и
токсических веществ ведёт, с одной стороны, к восстановлению гемодинамических
показателей, а с другой - к выраженной интоксикации, о чём свидетельствуют тахикардия,
глухость тонов сердца, анемия, гипо- и диспротеинемия, нарушение функций печени и
почек, повышение температуры тела.
319
Септикотоксемия
Септикотоксемия характеризуется развитием инфекции, условно этот период
начинается с 10-х суток. Возбудителями инфекционного процесса являются стафилококк,
синегнойная палочка, протей, кишечная палочка. При глубоких и обширных ожогах
нагноение ожоговой раны возможно уже в период токсемии. Отторжение ожогового
струпа начинается с 7-10-го дня, в это время наиболее ярко проявляются расцвет
инфекции и различные гнойно-септические осложнения (пневмония, пролежни, сепсис и
пр.). Полное восстановление кожного покрова свидетельствует об окончании периода
септикотоксемии. При глубоких и обширных ожогах этот период сопровождается
ожоговым истощением, признаками которого в тяжёлых случаях являются уменьшение
массы тела, сухость и бледность кожи, резкая атрофия мышц, пролежни, контрактура
суставов.
Период реконвалесценции
Период реконвалесценции характеризуется нормализацией функций органов и систем,
нарушенных на протяжении первых трёх периодов заболевания. Однако нарушения
функций сердца, печени, почек и других органов могут наблюдаться и через 2-4 года
после травмы, поэтому все перенёсшие ожоговую болезнь должны постоянно находиться
на диспансерном учёте.
Ожог дыхательных путей
При вдыхании горячих газообразных веществ, раскалённого воздуха возможен
термический ожог дыхательных путей. Осиплость голоса, покраснение слизистой
оболочки рта с белесоватыми налётами и следами копоти указывают на ожоги
дыхательных путей.
Лечение
Первая помощь
Первая помощь при ожоговой травме должна быть направлена на устранение
термического агента (пламени) и охлаждение обожжённых участков. Охлаждение
достигается применением холодной воды, пузырей со льдом, снега в течение не менее 10-
15 мин. После уменьшения болей накладывают асептическую повязку, дают метамизол
натрия, тёплый чай, минеральную воду. Больных тепло укутывают. Применение лечебных
повязок на этапах первой помощи противопоказано.
Перед транспортировкой больным вводят обезболивающие средства, нейролептики,
антигистаминные препараты. Продолжительность транспортировки не должна превышать
1 ч. При более длительной транспортировке необходимы внутривенное введение
кровезамещающих и электролитных растворов, оксигенотерапия и наркоз (динитроген
оксид), обильное щелочное питьё, введение сердечно-сосудистых средств.
Местное лечение ожогов
Для местного лечения ожоговых ран используют два метода: закрытый и открытый.
Вначале производят первичный туалет ожоговой раны. Тампонами, смоченными 0,25%
раствором аммиака, 3-4% раствором борной кислоты или тёплой мыльной водой,
отмывают от загрязнения кожу вокруг ожога, после чего её обрабатывают спиртом.