ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.03.2019
Просмотров: 53504
Скачиваний: 1953
325
воды, обладают меньшим сопротивлением и лучше проводят электрический ток. Так,
сопротивление мышц составляет 1500 Ом/см
2
, кожи - 50 000-700 000 Ом/см
2
, кости 800
000 Ом/см
2
, сопротивление сухой мозолистой кожи достигает 1 000 000 Ом/см
2
.
Электрохимическое действие тока проявляется в изменении концентрации ионов и
поляризации в электрическом поле заряжённых молекул. При действии тока
внутриклеточные белки превращаются в гель с образованием коагуляционного некроза.
Агрегация тромбоцитов и лейкоцитов вызывает тромбоз мелких кровеносных сосудов с
расстройством кровообращения и развитием вторичного некроза.
Общее биологическое действие тока характеризуется нарушением проводимости
сердечной мышцы вследствие электрохимических изменений, особенно поляризации
клеточных мембран и нервных волокон, и сопровождается судорожным сокращением
мускулатуры. В тяжёлых случаях общее действие высоковольтного тока проявляется
электрошоком с потерей сознания, остановкой дыхания, фибрилляцией желудочков
сердца. Особенность общего действия тока заключается в том, что остановка сердца
может наступить не только в момент травмы или сразу после неё, а спустя несколько
часов или дней. Причиной мгновенной смерти при электротравме является остановка
дыхания или фибрилляция желудочков. Особенность электрических ожогов - их полная
безболезненность вследствие гибели нервных окончаний. Сухой некроз отличается
медленным (по сравнению с термическими ожогами) отторжением некротических тканей.
Другая отличительная особенность электроожогов - прогрессирующий некроз, т.е. его
распространение на глубжележащие ткани вследствие тромбоза кровеносных сосудов.
При электрическом ожоге поражение распространяется не только на всю толщу кожи, но
и на мышцы, кости. При тромбозе крупных сосудов возможно развитие гангрены.
При гистологическом исследовании кожи определяются скручивание базальных слоёв
кожи, образование пустот («медовых сот»), гомогенизация соединительной ткани,
изменения мышц, нервов. Характерно образование очагов некроза под неповреждёнными
слоями эпидермиса. В отличие от термических ожогов поражение кожи при электроожоге
не бывает сплошным.
При соприкосновении с металлическим электродом наблюдают импрегнирование
тканей мелкими частицами металла - металлизацию. При металлизации медью ткани
приобретают жёлто-коричневую окраску, при металлизации железом - сероватый цвет.
Поражение мышц сопровождается их отслоением, кровоизлияниями, туннелизацией и
некрозом на пути прохождения тока.
В костях вследствие электролиза с образованием пара или газа, растворения солей
фосфора и кальция образуется так называемый жемчуг, представляющий собой
сплавленные минеральные гранулы.
Действие пламени при электрическом разряде (вольтова дуга) приводит к развитию и
поверхностных ожогов, занимающих большую площадь.
Под воздействием электрического тока высокого напряжения возможны ожоги в
местах входа и выхода тока. Эти ожоги всегда глубокие – III б-IV степени, причём ткани,
расположенные под кожей, гибнут на более широком протяжении, чем кожа. Некрозу
подвергаются все ткани по ходу распространения тока и крупные сосуды с образованием в
них некроза, тромбов. В связи с этим тяжесть состояния пострадавшего определяется не
распространённостью некроза кожи, который ограничен диаметром 2-3 см, а
326
повреждением глубжележащих тканей по ходу тока. При поражении крупных сосудов
могут развиться некроз тканей, гангрена органа, например конечности.
В местах входа и выхода тока образуются «знаки тока» - ожоговые раны. Они бывают
различной формы: округлые, овальные, чаще диаметром 2-3 см, с втяжением в центре.
«Знаки тока» представляют собой струпы серого или тёмно-коричневого цвета с
втяжением в центре и выраженным отёком окружающих тканей, при поражении молнией
образуются тёмно-бурые полосы древовидной формы. Кожная чувствительность
понижена.
При оказании первой помощи поражённому электрическим током необходимо в
первую очередь освободить его от токонесущего проводника и провести реанимационные
мероприятия, если в этом есть необходимость (см. главу 4), наложить повязки на места
электроожога. При этом следует помнить, что прикосновение к телу пострадавшего может
привести к поражению током, поэтому освободить его от действия тока можно, повернув
выключатель, рубильник, предохранительные пробки или перерубив электрический
провод топором либо лопатой с деревянной ручкой. Затем, отбросив провод палкой,
доской, нужно оттащить пострадавшего, взяв его за край одежды.
После восстановления сердечной деятельности и дыхания на участки ожогов кожи
накладывают сухие асептические повязки. Всех пострадавших от воздействия
электрического тока срочно направляют в стационар.
Общее лечение электрических ожогов такое же, как и термических. При развившейся
анурии применяют гемодиализ. В отличие от термических ожогов отторжение
некротических тканей бывает длительным. Хирургическую обработку - некрэктомию -
вследствие глубокого поражения тканей проводят в несколько этапов. При поражении
костей выполняют раннюю остеонекрэктомию, при обугливании конечности - ампутацию.
Ранняя ампутация предупреждает развитие таких осложнений, как кровотечение,
почечная недостаточность, сепсис. Пластические операции выполняют в поздние сроки.
Лучевые ожоги
Причина лучевых ожогов - местное воздействие лучистой энергии (изотопное,
рентгеновское излучение, УФ-лучи). Особенность облучения кожи - одновременное
общее воздействие лучистой энергии с развитием лучевой болезни.
В основе изменений в тканях лежат расстройство капиллярного кровотока со стазом
эритроцитов, образование отёка и дегенеративные изменения в нервных окончаниях.
Большая доза облучения может вызвать сухой некроз глубжележащих тканей.
Течение лучевых ожогов претерпевает три фазы: первичная реакция, скрытый период,
период некротических изменений.
Первичная реакция развивается через несколько минут после облучения и
проявляется умеренными болями, гиперемией и отёком места облучения с
одновременными общими проявлениями в виде слабости, головной боли, тошноты,
иногда рвоты. Этот период краткосрочен (несколько часов), после чего как общие, так и
местные про- явления постепенно проходят, наступает скрытый период, который может
продолжаться от нескольких часов (дней) до нескольких недель. Его продолжительность
зависит от вида лучевой терапии: самый короткий период мнимого благополучия - при
327
солнечных ожогах (несколько часов), наиболее длительный - при действии ионизирующей
радиации.
После мнимого благополучия (скрытого периода) начинается период некротических
изменений. Появляется гиперемия участков кожи, расширение мелких сосудов
(телеангиэктазии), отслойка эпидермиса с образованием пузырей, наполненных серозной
жидкостью, участки некроза, по отторжении которых образуются лучевые язвы.
Одновременно возникают проявления лучевой болезни: слабость, недомогание, тошнота,
иногда рвота, быстро прогрессирующие тромбоцитопения, лейкопения, анемия,
кровоточивость слизистых оболочек при малейшей травме, кровоизлияния в коже.
При лучевых язвах практически отсутствует способность тканей к регенерации; они
покрыты скудным серым отделяемым без признаков образования грануляций и
эпителизации.
Лечение лучевых ожогов (лучевых язв) проводят на фоне терапии лучевой болезни с
применением компонентов крови и даже трансплантацией костного мозга. Без такой
терапии лечение лучевых язв бесперспективно. Местное лечение предусматривает
использование некролитических средств (протеолитических ферментов), антисептиков,
мазевых повязок со стимуляторами регенерации после очищения язв.
Отморожения
Под воздействием низких температур возможно местное охлаждение (отморожение) и
общее охлаждение (замерзание).
Отморожение - местное поражение холодом кожи и глубжележащих тканей.
Классификация отморожений
1) По глубине поражения:
I степень - расстройство кровообращения с развитием реактивного воспаления;
II степень - повреждение эпителия до росткового слоя;
III степень - некроз всей толщи кожи и частично подкожной клетчатки;
IV степень - некроз кожи и глубжележащих тканей.
2) По периодам течения: а) дореактивный (скрытый); б) реактивный.
Патогенез и клиническая картина
Поражение тканей обусловлено не непосредственным воздействием холода, а
расстройствами кровообращения: спазмом, в реактивном периоде - парезом сосудов
(капилляров, мелких артерий), замедлением кровотока, стазом форменных элементов
крови, тромбообразованием. В последующем присоединяются морфологические
изменения в стенке сосудов: набухание эндотелия, плазматическое пропитывание
эндотелиальных структур, образование некроза, а затем соединительной ткани,
облитерация сосудов.
328
Таким образом, некроз тканей при отморожениях является вторичным, развитие его
продолжается в реактивную фазу отморожения. Изменения в сосудах вследствие
перенесённого отморожения создают фон для развития облитерирующих заболеваний,
трофических нарушений.
Наиболее часто (95%) отморожению подвергаются конечности, так как при
охлаждении в них быстрее нарушается кровообращение.
В течении отморожений различают два периода: дореактивный (скрытый) и
реактивный. Дореактивный период, или период гипотермии, продолжается от
нескольких часов до суток - до начала согревания и восстановления кровообращения.
Реактивный период начинается с момента согревания поражённого органа и
восстановления кровообращения. Различают ранний и поздний реактивный период:
ранний продолжается 12 ч от начала отогревания и характеризуется нарушением
микроциркуляции, изменениями в стенке сосудов, гиперкоагуляцией, образованием
тромба; поздний наступает вслед за ним и характеризуется развитием некротических
изменений и инфекционных осложнений. Для него характерны интоксикация, анемия,
гипопротеинемия.
По глубине поражения различают четыре степени отморожения: I и II степени -
поверхностные отморожения, III и IV - глубокие. При отморожении I степени отмечается
расстройство кровообращения без некротических изменений тканей. Полное
выздоровление наступает к 5-7-му дню. Отморожение II степени характеризуется
повреждением поверхностного слоя кожи, при этом ростковый слой не повреждён.
Разрушенные элементы кожи спустя 1-2 нед восстанавливаются. При III степени
отморожения некрозу подвергается вся толща кожи, зона некроза располагается в
подкожной клетчатке. Регенерация кожи невозможна, после отторжения струпа
развивается грануляционная ткань с последующим образованием рубцовой ткани, если не
производилась пересадка кожи для закрытия дефекта. При IV степени некрозу
подвергаются не только кожа, но и глубжележащие ткани, граница некроза на глубине
проходит на уровне костей и суставов. Развивается сухая или влажная гангрена
поражённого органа, чаще - дистальных отделов конечностей (стоп и кистей).
При обследовании больного необходимо выяснить жалобы, анамнез заболевания,
условия, при которых произошло отморожение (температура воздуха, влажность, ветер,
длительность пребывания пострадавшего на холоде, объём и характер оказания первой
помощи).
Чрезвычайно важно установить наличие факторов, снижающих как общую
сопротивляемость организма воздействию холода (истощение, переутомление,
кровопотеря, шок, авитаминозы, алкогольное опьянение), так и местную устойчивость
тканей (облитерирующие заболевания сосудов, нарушения иннервации, трофические
расстройства в тканях, ранее перенесённые отморожения).
В дореактивный период больные вначале отмечают появление парестезии в области
охлаждённой части тела, а затем присоединяется ощущение онемения. Боль возникает не
всегда. Кожа в области отморожения чаще всего бледная, реже цианотичная, на ощупь
холодная, чувствительность её понижена или утрачена полностью. Определить степень
отморожения в этот период нельзя - можно лишь при отсутствии чувствительности
предположить тяжёлую степень отморожения.
329
При согревании конечности по мере восстановления кровообращения наступает
реактивный период. В области отморожения появляются покалывание, жжение, зуд и боль
(при глубоких отморожениях боль не усиливается), конечности теплеют. Кожа становится
красной, а при глубоких отморожениях - цианотичной, с мраморным оттенком или
выраженной гиперемией. По мере согревания появляется отёк тканей, более выражен он
при глубоком отморожении.
Установить распространённость и степень отморожения можно лишь при развитии
всех признаков, т.е. через несколько дней.
При отморожении I степени больные жалуются на появление боли, иногда жгучей и
нестерпимой в период отогревания. Бледность кожи по мере отогревания сменяется
гиперемией, кожа тёплая на ощупь, отёк тканей незначительный, ограничен зоной
поражения и не нарастает. Все виды чувствительности и движений в суставах кистей и
стоп сохранены.
При отморожении II степени больные жалуются на зуд кожи, жжение, напряжённость
тканей, которые сохраняются несколько дней. Характерный признак - образование
пузырей; чаще они появляются в первые сутки, иногда на 2-й, редко - на 3-5-й день.
Пузыри наполнены прозрачным содержимым, при их вскрытии определяется розовая или
красная поверхность сосочкового слоя кожи, иногда покрытая фибрином (рис. 94, см. цв.
вкл.). Прикосновение к обнажённому слою дна пузыря вызывает болевую реакцию. Отёк
кожи выходит за зону поражения.
При отморожении III степени отмечается более значительная и продолжительная боль,
в анамнезе - длительное воздействие низкой температуры. В реактивном периоде кожа
багрово-синюшного цвета, холодная на ощупь. Пузыри образуются редко, наполнены
геморрагическим содержимым. В первые же сутки и даже часы развивается выраженный
отёк, выходящий за границы поражения кожи. Все виды чувствительности утрачены. При
удалении пузырей обнажается их дно сине-багрового цвета, нечувствительное к уколам и
раздражающему действию марлевого шарика, смоченного спиртом. В последующем
развивается сухой или влажный некроз кожи, после его отторжения появляется
грануляционная ткань.
Отморожение IV степени в первые часы и дни мало чем отличается от отморожения III
степени. Поражённый участок кожи бледный или синюшный. Все виды чувствительности
утрачены, конечность холодная на ощупь. Пузыри появляются в первые часы, они
дряблые, наполнены геморрагическим содержимым тёмного цвета. Быстро развивается
отёк конечности - спустя 1-2 или несколько часов после её согревания. Отёк занимает
площадь значительно большую, чем зона некроза: при отморожении пальцев он
распространяется на всю кисть или стопу, при поражении кисти или стопы - на всю голень
или предплечье. В последующем развивается сухая или влажная гангрена (рис. 95, см. цв.
вкл.). В первые дни всегда трудно по внешнему виду различить поражения III и IV
степени. Спустя неделю спадает отёк и образуется демаркационная линия -
отграничение некротизированных тканей от здоровых.
В результате длительного повторного (при чередовании охлаждения и отогревания)
охлаждения ног при температуре от 0 до +10 °С при высокой влажности развивается
особый вид местной холодовой травмы - «траншейная стопа». Длительность охлаждения
составляет обычно несколько дней, после чего спустя несколько дней возникают ноющие
боли в ногах, жжение, ощущение одеревенения.