ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.03.2019
Просмотров: 53503
Скачиваний: 1953
320
Удаляют обрывки одежды, инородные тела, отслоившийся эпидермис. Крупные пузыри
надрезают и выпускают их содержимое, мелкие чаще не вскрывают. Отложения фибрина
не удаляют, так как под ними происходит заживление раны. Очень загрязнённые участки
ожоговой поверхности очищают с помощью 3% раствора пероксида водорода. Ожоговую
поверхность высушивают стерильными салфетками.
Как правило, первичный туалет ожоговой раны выполняют после предварительного
введения под кожу 1-2 мл 1% раствора тримепередина или морфина.
Закрытый метод (лечение под повязкой) является более распространённым и имеет
ряд преимуществ: с его помощью изолируют обожжённую поверхность, создают
оптимальные условия для местного медикаментозного лечения ожоговых ран,
обеспечивают более активное поведение больных при значительных ожогах и их
транспортировку. Недостатками его являются трудоёмкость, большой расход
перевязочного материала и болезненность перевязок.
Всех этих недостатков лишён открытый метод лечения. При нём ускоряется
формирование на обожжённой поверхности плотного струпа под влиянием
высушивающего действия воздуха, УФ-облучения или смазывания веществами,
вызывающими коагуляцию белков. Однако при этом методе лечения затрудняется уход за
пострадавшими с обширными глубокими ожогами, возникает необходимость в
специальном оборудовании (камерах, специальных каркасах с электрическими
лампочками), имеется повышенная опасность внутрибольничной инфекции и пр.
Каждый из методов имеет определённые показания, поэтому их следует не
противопоставлять, а рационально сочетать.
Поверхностные ожоги II и IIIа степени при открытом методе лечения заживают
самостоятельно. Этот метод следует применять при ожогах лица, половых органов,
промежности. Ожоговую рану при открытом способе лечения 3-4 раза в сутки смазывают
мазью, содержащей антибиотики (5- 10% эмульсией хлорамфеникола) или
антисептические средства (0,5% нитрофураловой мазью). При развитии нагноения
целесообразно наложение повязок. При выявлении глубоких ожогов и образовании
гранулирующих ран от открытого метода лечения также лучше перейти к закрытому.
В настоящее время с успехом применяют мафенид в виде 5% водного раствора или
10% мази, особенно в случаях, когда микрофлора ожоговых ран нечувствительна к
антибиотикам. Получают распространение препараты, содержащие серебро, и
сульфаниламиды на негидрофильной основе (сульфадиазин). Они оказывают выраженное
антибактериальное действие, способствуют эпителизации в оптимальные сроки.
При благоприятном течении ожоги II степени самостоятельно эпителизируются в
течение 7-12 дней, Ша степени - к концу 3-4-й недели после ожога.
При глубоких ожогах формирование струпа продолжается 3-7 дней, по типу влажного
или коагуляционного (сухого) некроза. В первом случае отмечаются распространение
некроза, выраженный нагноительный процесс, интоксикация. Отторжение сухого
ожогового струпа начинается с 7-10-х суток с образованием грануляционного вала и
заканчивается к 4-5-й неделе. Поэтапно ожоговый струп отделяют от подлежащих тканей
и удаляют. При глубоких ожогах в первые 7-10 дней основной задачей является создание
сухого ожогового струпа путём подсушивания ожоговой поверхности лампой соллюкс,
применения УФ-облучения, обработки 1-5% раствором перманганата калия. Для
321
ускорения отторжения струпа применяют химическую некрэктомию, протеолитические
ферменты, 40-50% салициловую или бензойную кислоту.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение состоит из ряда операций: некротомии и некрэктомии,
аутодермопластики, ампутации конечности и восстановительно-реконструктивных
операций.
Некрэктомию производят при глубоких ожогах, осуществляют её в возможно более
ранние сроки (1-3-и сутки), но после выведения больного из состояния шока. Обширные
некрэктомии лучше производить на 4-7-е сутки, в более поздние сроки велика опасность
генерализации инфекции. Одномоментно некрэктомия не должна превышать 25-30%
поверхности тела.
Показания для ранней некрэктомии:
1) глубокие ожоги 10-20% тела, когда можно одномоментно выполнить
аутодермопластику;
2) ожоги кисти, когда необходимо предупредить образование грубых рубцов,
нарушающих функционирование кисти;
3) пожилой возраст больных (для предупреждения развития инфекции и более
быстрой активизации больных).
Аутодермопластика - единственный способ лечения глубоких ожогов (IIIб-IV
степени). Для аутодермопластики используют расщеплённый лоскут кожи (дерматомная
пластика), полнослойный лоскут кожи, лоскут на питающей сосудистой ножке,
мигрирующим стеблем (по Филатову). Трансплантат (толщиной 0,2-0,4 мм) берут с
поверхности здоровой кожи, лучше с симметричных сторон, с помощью дерматома.
Аутодермопластику производят под местной или общей анестезией.
С целью закрытия ожоговой поверхности при глубоких ожогах используют
культивированные аутофибробласты или фибробласты плода человека. Метод
стимулирует регенерацию кожи, что особенно выражено при сохранившихся элементах
ростковой зоны кожи (ожоги III б степени). Пересадку культивируемых фибробластов
сочетают с аутодермопластикой расщеплённым сетчатым лоскутом.
Общие принципы лечения и реанимации
Лечение обожжённых в состоянии шока начинают при оказании первой помощи и
продолжают в стационаре. На догоспитальном этапе необходимо обеспечить: 1) покой,
наложение повязок; 2) введение аналь- гетиков и антигистаминных препаратов, во время
транспортировки при обширных ожогах - введение фентанила и дроперидола, ингаляцию
наркотических средств в сочетании с кислородом; 3) борьбу с общим охлаждением
(укутывание, тёплое питьё, грелки); 4) компенсацию плазмопотери (приём щелочных
растворов, парентеральное введение жидкостей).
В стационаре больного помещают в противошоковую палату. Основная задача -
восстановление показателей гемодинамики и восполнение потери жидкости: 1)
назначение анальгетиков, введение антигистаминных препаратов (дифенгидрамина,
322
хлоропирамина, прометазина), назначение фентанила и дроперидола; 2) улучшение
деятельности сердца (сердечные гликозиды); 3) улучшение микроциркуляции (назначение
аминофиллина, внутривенное введение дроперидола и 0,25% раствора прокаина); 4)
применение при восполненном объёме жидкости в тяжёлых случаях шока гидрокортизона
(125-250 мг) или преднизолона (60-90 мг); 5) ингаляции кислорода; 6) нормализация
функций почек (маннитол, фуросемид - в лёгких случаях, внутривенное введение 20%
раствора сорбитола - в тяжёлых); 7) раннее назначение бактериофага, стафилококкового
анатоксина; 8) инфузионно-трансфузионное лечение: введение препаратов плазмы крови
(нативной и сухой плазмы, альбумина, протеина, фибрина), средств, нормализующих
гемодинамику (декстрана [ср. мол. масса 50 000-70 000], желатина, декстрана [ср. мол.
масса 30 000-40 000]), препаратов дезинтоксикационного действия (Повидон + Натрия
хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбонат),
водно-солевых растворов (10% раствора декстрозы, Натрия ацетат + Натрия хлорид +
Калия хлорид, Натрия ацетат + Натрия хлорид).
При ожоге общей площадью более 10% поверхности тела возможно развитие
ожогового шока. Если он не наступил, то всё равно следует проводить профилактические
мероприятия, применять лечебные средства (обезболивание, восполнение плазмопотери,
применение противошоковых кровезаменителей).
Следует учитывать, что наибольшая потеря жидкости происходит в первые 8-12 ч и
продолжается около 2 сут. При обширных ожогах суточная потеря плазмы достигает 6-8
л, белка - 70-80 г и более.
Существуют различные формулы для расчёта объёма вводимой жидкости, основные
положения которых можно свести к следующему: 1) объём трансфузионных средств не
должен превышать 10% массы тела больного; 2) в первые 8 ч после получения ожога
вводят одну вторую или две трети суточного объёма жидкости; 3) на 2-е и 3-и сутки объём
вводимой жидкости составляет не более 5% массы тела больного.
Практическое значение имеет формула Брока: 1 мл χ масса тела χ площадь
поражения (I степень не учитывается) + 2000 мл 5% раствора декстрозы.
Эффективность лечения контролируют на основании клинических данных,
показателей гемоглобина, гематокрита, существенное значение имеет сравнение
показателей ЦВД и почасового диуреза.
Антибактериальная терапия
Антибактериальная терапия - обязательный компонент лечения ожогов. Для местного
лечения применяют различные антисептики, антибиотики, которые входят в состав мазей,
при формировании струпа - растворы перманганата калия. Для общей антибактериальной
терапии используют антибиотики широкого спектра действия.
Иммунотерапия предусматривает применение гипериммунной плазмы
(противостафилококковой, антисинегнойной), специфических гамма-глобулинов
(противостафилококкового), полиглобулинов (иммуноглобулин человеческий
нормальный [IgG + IgA + IgM], иммуноглобулин человеческий нормальный).
Антибактериальную и иммунотерапию начинают как можно раньше, т.е. используют
эти методы как профилактические, направленные на предупреждение инфекционных
323
осложнений. Антибиотики назначают всем больным с глубокими ожогами более 10%
поверхности тела, начиная с первого дня лечения.
Экстренная специфическая профилактика столбняка при ожогах является
обязательной и проводится по общим принципам (см. Раны).
Химические ожоги
Химические ожоги возникают под действием на кожу, слизистые оболочки
концентрированных растворов кислот, щёлочей, солей некоторых тяжёлых металлов,
токсических газов (иприта, люизита). Глубина поражения тканей при химических ожогах
зависит от ряда условий: природы вещества, его концентрации, температуры окружающей
среды, времени действия агента на ткани. Уменьшить влияние этих факторов невозможно,
за исключением последнего: время действия агента можно сократить за счёт быстрого и
эффективного оказания первой помощи.
Некоторые химические вещества не только вызывают поражение кожи и слизистых
оболочек, но могут привести и к общему токсическому воздействию (например, при
ожогах, вызванных фенолом, солями ртути), при ожогах фосфором может присоединиться
токсическое поражение почек, фосфорной кислотой - печени.
Воздействие на ткани кислот, солей тяжёлых металлов вызывает свёртывание белков,
отнимает у них воду и приводит к образованию коагуляционного некроза с
формированием плотного поверхностного струпа. Концентрированные растворы щёлочей
отнимают у тканей воду, связываются с белками и омыляют жиры. Щёлочи проникают в
ткани глубже и вызывают более глубокое поражение тканей, чем кислоты. Такой вид
некроза называется колликвационным, влажным. Образующийся при этом белый струп
мягкий, при его отделении ткани кровоточат.
При распространённых ожогах существует опасность развития интоксикации,
обусловленной всасыванием продуктов разрушения тканей, количество всосавшихся
токсических веществ зависит от площади ожога.
При развившемся влажном некрозе гистологическая картина тканей сразу после ожога
не претерпевает изменений и не отличается от нормальной. Затем присоединяются
кариолиз и кариорексис ядер, потом - распад ядер и цитоплазмы. При коагуляционных
некрозах сразу же возникают гиперхроматоз и пикнотические изменения ядер. В основе
патологических изменений при поверхностных ожогах лежит воспаление, при глубоких -
некроз.
При массивных тяжёлых ожогах в ранней стадии ожоговой болезни патологические
изменения в органах аналогичны наблюдаемым при других видах шока - травматическом,
геморрагическом. Ожоги чаще вызываются серной, соляной кислотами и гидроксидом
натрия. Химические ожоги чаще бывают ограниченными. При осмотре больного с
химическим ожогом определяются чётко очерченные границы поражения кожи. Часто от
основного участка поражения отходят полосы («по- тёки»), образовавшиеся вследствие
растекания кислот или щёлочей, или образуются отдельные небольшие пятна некроза
вследствие попадания брызг химического вещества. Под воздействием кислот ткани
обезвоживаются, образуется сухой струп, расположенный ниже уровня окружающей
неповреждённой кожи. Если ожог вызван серной кислотой, образуется струп серого,
тёмно-коричневого или чёрного цвета, азотной - жёлтого, соляной - серо-жёлтого,
уксусной - зеленоватого.
324
Влажный некроз, возникающий под воздействием щёлочей, представляет собой
студнеобразную массу серого цвета. Уровень некроза располагается вровень с
непоражённой кожей или иногда выбухает над ней.
Химические ожоги I и II степени относятся к поверхностным, III и IV степени - к
глубоким. При ожоге I степени больные жалуются на боль, жжение. При осмотре места
воздействия химического вещества отмечается ограниченная гиперемия с незначительным
отёком кожи, который более заметен при ожоге щёлочами. Все виды кожной
чувствительности сохранены, болевая чувствительность обострена.
При ожоге II степени определяется поверхностный - сухой (при ожоге кислотами) или
желеобразный - мыльный (при ожоге щёлочами) струп. Он очень тонкий, легко
собирается в складку.
При глубоких (III-IV степени) химических ожогах струп плотный и толстый, его не
представляется возможным взять в складку. Он неподвижен, представлен в виде влажного
некроза при ожоге щёлочами и сухого - при ожоге кислотами. Все виды чувствительности
отсутствуют. Различить III и IV степень химических ожогов при первом осмотре
невозможно. При ожогах III степени некротизируются все слои кожи, при IV степени
происходит некроз глубжележащих тканей, вплоть до костей. Лишь на 3-4-й неделе, когда
наступает отторжение ожогового струпа, можно определить глубину некроза: если
отторгается только некротизированная кожа - ожог III степени, если и глубжележащие
ткани - ожог IV степени.
Оказание первой помощи при химических ожогах предусматривает раннее (в первые
секунды или минуты) удаление химического вещества с поверхности кожи. Наиболее
эффективно промывание струёй воды в течение 10-15 мин, а если оно начато позже - 30-
40 мин; при ожоге плавиковой (фтористо-водородной) кислотой промывание продолжают
2-3 ч. Обожжённую поверхность промывают до исчезновения запаха химического
вещества или до изменения цвета прикладываемой к ней лакмусовой бумажки. При
ожогах негашёной известью промывание водой недопустимо, так как вследствие
химической реакции образуется большое количество тепла, что может привести к
термическому ожогу. Попавшую на кожу негашёную известь удаляют механическим
путём.
После удаления химического вещества на обожжённую поверхность накладывают
сухую асептическую повязку и направляют пострадавшего в лечебное учреждение.
Лечение химических ожогов проводят по тем же принципам, что и термических
ожогов.
Электроожоги
Под действием электрического тока напряжением выше 24 В возможно развитие
ожогов. Поражающее действие тока на ткани обусловлено его непосредственным
прохождением через тело или действием образующегося при этом тепла.
Тепловое действие тока, согласно закону Джоуля, зависит от величины тока,
сопротивления тканей и времени контакта с проводником. Наиболее тяжёлые поражения
возникают в месте входа и выхода тока. Поражение тканей зависит от сопротивления
электрическому току, при этом наибольшему повреждению подвергаются мышцы,
кровеносные сосуды, обладающие высокой проводимостью. Ткани, содержащие больше