ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.03.2019
Просмотров: 53507
Скачиваний: 1953
330
При осмотре стопы бледные, отёчные, холодные на ощупь. Характерна утрата всех
видов чувствительности. Затем возникают пузыри с геморрагическим содержимым, дном
которых являются участки некротизированного сосочкового слоя кожи. Отмечаются
выраженные признаки интоксикации: высокая температура тела, тахикардия, слабость.
Часто присоединяется сепсис.
Первая помощь
Пострадавшего следует как можно скорее доставить в помещение. Наиболее часто (в
45% случаев) отморожению подвергаются нижние или верхние конечности. Их помещают
в ножную или ручную ванну с водой температуры 18-20 °С и в течение 20-30 мин
повышают её до 39-40 °С, одновременно осторожно проводя массаж конечностей от
периферии к центру руками или намыленной губкой, мочалкой. Через 30-40 мин
согревания и массажа кожа становится тёплой и розовой. Конечность высушивают, кожу
обрабатывают 70% спиртом и накладывают асептическую повязку: утепляют толстым
слоем серой ваты, которую фиксируют бинтом. Пострадавшего укладывают в постель,
придав конечности возвышенное положение, дают горячее питьё (чай, кофе), немного
алкоголя.
При отморожении ушных раковин, носа, щёк их растирают тёплой рукой или мягкой
тканью до покраснения. Затем протирают 70% спиртом и смазывают стерильным
вазелиновым маслом. Ни в коем случае нельзя применять растирание снегом, так как это
приводит к ещё большему охлаждению, а кристаллики льда повреждают кожу, в
результате чего может произойти инфицирование и развитие рожи.
В случаях, когда невозможно провести активное согревание пострадавшей части тела,
применяют теплоизолирующую повязку, которая предупреждает теплопотерю и
дальнейшее охлаждение поражённой области. На поражённую часть тела накладывают
стерильные салфетки, поверх них - только слой ваты (лучше серой), который фиксируют
бинтом. Для теплоизоляции могут использоваться шерстяные одеяла, меховые вещи. Для
восстановления кровообращения с помощью теплоизолирующей повязки требуется 5-6 ч,
при активном согревании - 40-60 мин.
Для согревания конечности в полевых условиях используют такие источники тепла,
как костёр, грелки. Поражённую кисть можно поместить в подмышечную область, на
живот, между бёдрами пострадавшего или оказывающего помощь. Во всех случаях
оказания первой помощи следует увеличить теплообразование и уменьшить теплоотдачу
за счёт согревания пострадавшего, горячего питья, введения спазмолитических средств.
Своевременная и правильно проведённая помощь в дореактивном периоде позволяет
избежать первичного некроза тканей.
Лечение
Предусматривают восстановление нарушенного кровообращения, терапию местных
поражений, профилактику и лечение инфекционных осложнений. Применяют
консервативные и оперативные методы лечения.
Консервативное лечение
Основное место в консервативном лечении занимает инфузионная терапия.
Инфузионно-трансфузионные среды применяют с учётом периода поражения. В
331
дореактивный период (период гипотермии), сопровождающийся стойким спазмом
сосудов, повышением вязкости крови и агрегацией форменных элементов крови,
применяют внутриартериальные и внутривенные инфузии препаратов, нормализующих
обменные процессы: декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000], Декстран [ср. мол. масса 30
000-50 000] + Маннитол + Натрия хлорид; спазмолитические средства: 2% раствор
папаверина - 2 мл, 1% раствор никотиновой кислоты - 2 мл в смеси с 10 мл 0,25% раствора
прокаина (внутриартериально). Для профилактики тромбоза вводят гепарин натрия в дозе
20 000-30 000 ЕД. Эту терапию продолжают и в раннем реактивном периоде - первые 12 ч
после отогревания конечности. При ранней интоксикации в состав инфузируемых сред
включают кровезамещающие жидкости дезинтоксикационного действия (Повидон +
Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия
гидрокарбонат), кристаллоидные растворы. Помимо внутриартериальной и внутривенной
инфузии гепарина натрия, его вводят подкожно по 5000 ЕД каждые 6 ч.
В позднем реактивном периоде в связи с развитием некрозов, интоксикацией,
присоединением инфекционных осложнений применяют дезинтоксикационные средства,
компоненты крови, иммунологические препараты, смеси для парентерального питания, из
антибактериальных средств - антибиотики, бактериофаги, химические антисептики.
Местное лечение отморожений начинают с первичного туалета. Снимают повязку,
обрабатывают кожу спиртом и накладывают мазевую повязку с антисептическим
средством, например с эмульсией хлорамфеникола.
При отморожениях I и II степени лечение консервативное, оно заключается в смене
повязок через каждые 2-3 дня. Возникшие при отморожении II степени пузыри можно
подрезать у основания, а при нагноении - удалить содержимое пузыря и отслоившийся
эпидермис. После удаления пузырей накладывают повязку с антисептическим
препаратом.
При отморожениях III степени лечение в основном консервативное, оно заключается в
смене повязок с антисептическими средствами, протеолитическими ферментами. После
очищения раны от некротических тканей при небольших её размерах применяют мазевые
повязки для ускорения рубцевания. При больших ранах прибегают к пересадке кожи.
При отморожениях IV степени консервативное лечение (антисептические средства для
профилактики инфицирования ран) является этапом подготовки к хирургическому
лечению.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение при отморожениях направлено на иссечение некротических
тканей и замещение дефекта собственными тканями. Применяют некротомию -
рассечение некротизированных тканей в сроки до 3 сут, некрэктомию: раннюю (в первые
сутки) - при гангрене и угрозе сепсиса, отсроченную - спустя 15-30 дней после травмы;
ампутацию конечности - удаление поражённого сегмента проксимальнее
демаркационной линии; восстановительные и реконструктивные операции - пересадку
кожи на гранулирующие раны, улучшение функций культи, устранение косметических
дефектов.
Местное лечение отморожений IV степени проводят поэтапно: некротомия,
некрэктомия и ампутация. Некротомию выполняют к концу первой недели: рассекают
некротизированные ткани до кости. Обезболивания не требуется, так как
332
чувствительность утрачена. Образовавшиеся раны лечат по принципу лечения гнойных
ран, применяют антисептические средства, протеолитические ферменты. После
некротомии состояние больных улучшается, так как уменьшаются интоксикация, отёк
окружающих тканей и гиперемия кожи, чётко определяется демаркационная линия. Через
7-10 дней после некротомии выполняют некрэктомию: иссекают некротизированные
ткани в пределах омертвения, на 1-2 см дистальнее демаркационной линии. Спустя 2-3
нед. после некрэктомии выполняют ампутацию конечности в функционально выгодном
положении конечности.
Общее охлаждение, замерзание
Общее охлаждение, замерзание - тяжёлое патологическое состояние организма,
возникающее при понижении температуры тела ниже 34 °С, в прямой кишке - ниже
35 °С.
В основе возникающих в организме изменений лежат нарушения кровообращения,
обмена веществ, гипоксия тканей и т.д. Различают три степени (формы) общего
охлаждения: лёгкую - при снижении температуры тела до 35-34 °С, средней тяжести - при
её снижении до 33-29 °С, тяжёлую - ниже 29 °С. Снижение температуры тела до 25-22 °С
приводит к смерти пострадавшего.
Лёгкая степень общего охлаждения (адинамическая форма) характеризуется общей
усталостью, слабостью, сонливостью. Движения скованные, речь скандированная, пульс
редкий - 60-66 в минуту, АД часто умеренно повышено (до 140/100 мм рт.ст.).
Пострадавшие отмечают жажду, озноб. Кожа бледная или синюшная, мраморной окраски
(чередование бледных и синюшных пятен), появляется «гусиная кожа», температура в
прямой кишке 35-33 °С.
При охлаждении средней тяжести (ступорозная форма) сознание угнетено, взгляд
бессмысленный, движения в суставах резко скованы, дыхание редкое (8-12 в минуту),
поверхностное, брадикардия (34-56 в минуту), пульс слабого наполнения, АД умеренно
снижено. Кожа бледная, синюшная, холодная на ощупь.
При тяжёлой степени охлаждения (судорожная форма) сознание отсутствует, зрачки
узкие, реакция их на свет вялая или вовсе отсутствует. Отмечаются тонические судороги
конечностей, распрямить их удаётся с большим трудом (окоченение). Жевательные
мышцы, мышцы брюшного пресса сокращены, напряжены. Кожные покровы бледные,
синюшные, холодные на ощупь. Дыхание редкое (4-6 в минуту), поверхностное,
прерывистое. Пульс редкий, слабого наполнения (30-34 в минуту), АД понижено или не
определяется.
Оказание первой помощи
Оказание первой помощи направлено на быстрое согревание пострадавшего. Его
помещают в ванну с водой температуры 36 °С и доводят её до 38-40 °С в течение 15-20
мин. Согревание продолжают обычно в течение 1,5-2 ч до повышения температуры тела
до 35 °С. Одновременно пострадавшему дают горячее питьё: чай, кофе, внутривенно
вводят сердечные, сосудистые средства (ландыша гликозид, кофеин), антигистаминные
препараты, анальгетики.
333
После согревания в реактивном периоде начинают профилактику возможных
осложнений или лечение развившихся осложнений (бронхита, пневмонии, отёка лёгких,
отёка мозга, невритов, пареза, паралича и др.).
334
ГЛАВА 11
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
(ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ)
Гнойная (неспецифическая) инфекция - воспалительные заболевания различной
локализации и характера, вызванные гноеродной микробной флорой; занимает в
хирургии одно из основных мест и определяет сущность многих заболеваний и
послеоперационных осложнений.
Больные с гнойно-воспалительными заболеваниями составляют треть всех
хирургических больных, большинство послеоперационных осложнений связано с гнойной
инфекцией.
Современный диапазон хирургических вмешательств (операции на органах брюшной
и грудной полости, костях и суставах, сосудах и др.) создаёт опасность нагноений
послеоперационных ран, которые нередко приводят к прямой угрозе жизни оперируемых.
Более половины всех летальных исходов после операции связано с развитием
инфекционных (гнойных) осложнений.
Факторы, определяющие начало развития, особенности течения и исход заболеваний,
связанных с инфекцией в хирургии:
а) состояние иммунобиологических сил макроорганизма;
б) количество, вирулентность, лекарственная устойчивость и другие биологические
свойства микробов, проникших во внутреннюю среду организма человека;
в) анатомо-физиологические особенности очага внедрения микрофлоры;
г) состояние общего и местного кровообращения;
д) степень аллергизации больного.
За последние годы отмечаются значительные изменения иммунобиологической
реактивности населения, вызванные как аллергизирующим влиянием факторов
окружающей среды, так и широким применением лечебно-профилактических
мероприятий (например, прививки, переливание крови и кровезамещающих жидкостей,
лекарственные препараты и т.д.).
Отмечающееся во всех странах увеличение частоты гнойно-воспалительных
заболеваний и послеоперационных осложнений, снижение эффективности их лечения
объясняются также быстрым увеличением числа штаммов микроорганизмов, устойчивых
к воздействию антибактериальных препаратов.
Для возникновения гнойного воспаления важно наличие в очаге внедрения
микрофлоры мёртвых тканей, т.е. питательной среды для бактерий, а нарушения местного
и общего кровообращения (вызванные шоком, острой анемией, сердечной слабостью или
другими причинами), затрудняющие доставку в очаг клеточных и химических структур,