ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.03.2019
Просмотров: 52847
Скачиваний: 1935
340
В очаге воспаления вследствие размножения, жизнедеятельности, гибели
микроорганизмов освобождаются бактериальные эндо- и экзотоксины, которые,
всасываясь в кровь, оказывают токсическое действие. Кроме того, распад тканей в очаге
воспаления приводит к образованию токсических продуктов, а нарушения обмена веществ
с преобладанием анаэробных процессов над аэробными способствуют накоплению в
организме молочной и пировиноградной кислот и других продуктов воспаления
(цитокинов, интерлейкинов, простагландинов и др.). Все эти токсические продукты из
очага воспаления проникают в кровь и влияют на деятельность жизненно важных органов
- мозга, сердца, печени, почек и др.
Второй источник интоксикации - накопление в крови токсических продуктов
жизнедеятельности организма вследствие нарушения функций органов, обеспечивающих
дезинтоксикацию (печени, почек). Нарушаются связывание и выведение из организма
метаболических продуктов, образующихся за счёт нормальной жизнедеятельности
организма (продуктов азотистого обмена - мочевины, креатинина), а также токсических
продуктов, проникающих в кровь из очага воспаления (бактериальных токсинов,
продуктов распада тканей и др.).
Третий источник интоксикации - всасывание в кровь токсических продуктов,
образовавшихся вследствие нарушения деятельности органов под влиянием воспаления,
как это наблюдается при перитоните, когда в результате развившегося пареза кишечника в
нём скапливаются и разлагаются продукты пищеварения, пищеварительные соки (жёлчь,
ферменты). Эти токсические продукты всасываются в большом количестве в кровь,
усиливая токсемию и общую интоксикацию организма.
Развивающаяся эндогенная интоксикация проявляется токсемией и зависит от тяжести
и распространённости гнойного воспаления, распада тканей. Обусловлена она
бактериемией, бактериальной токсемией, накоплением в крови токсических продуктов
распада тканей (полипептидов, некротических тел), нарастанием количества
циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), образовавшихся при взаимодействии
антиген-антитело, ростом концентрации мочевины, протеолитических ферментов,
освобождающихся при распаде клеток (например, лизосомальные протеазы при распаде
лейкоцитов), накоплением таких метаболитов, как этанол, ацетон и др.
Распад тканей при некротическом процессе, потеря белка с раневым отделяемым,
нарушением электролитного и водного баланса, интоксикация, нарушение гемостаза -
основные факторы, определяющие изменения ОЦК при гнойном воспалении. У больных с
гнойными заболеваниями чаще возникает гиповолемия олигоцитемического типа, которая
находится в прямой зависимости от степени интоксикации и тяжести общего состояния. В
тяжёлых случаях ОЦК снижается на 15- 25%, объём плазмы - на 7-10%, глобулярный
объём - на 8-15%. Объём циркулирующих белков, несмотря на гиповолемию, изменён в
меньшей степени, но количество циркулирующих альбуминов снижается постоянно у
всех больных. Одновременно увеличивается объём циркулирующих глобулинов.
При гнойно-воспалительных заболеваниях изменяются водно-электролитный баланс,
кислотно-основное состояние. В большей степени нарушения выражены при тяжёлом
распространённом гнойном процессе и тяжёлом состоянии больного. Происходит
перераспределение жидкости: развивается клеточная гидратация с внеклеточной
дегидратацией, нарушением кислотного и основного баланса организма. Наиболее
выраженные нарушения, требующие неотложной коррекции, отмечаются при сепсисе,
разлитом гнойном перитоните, распространённых флегмонах клетчаточных пространств
средостения, забрюшинного пространства. Нарушения в электролитном балансе зависят
341
также от стадии течения воспалительного процесса - они наиболее выражены в фазу
развития воспаления и распада тканей, когда происходит снижение концентрации ионов
калия в плазме (вследствие потери ионов с гнойным отделяемым, воспалительным
экссудатом). В фазу регенерации концентрация ионов натрия в плазме повышается, что
обусловлено их поступлением в кровь из очага воспаления при обратном его развитии.
Определённые изменения в ионном соотношении возникают и в очаге воспаления: наряду
с гидратацией тканей отмечаются снижение концентрации ионов калия и повышение -
ионов натрия и хлора. Такой процесс «перемещения» в воспалённых тканях воды и
электролитов играет большую роль в нарушении водно-электролитного баланса
организма и ОЦК.
Итак, воспалительный процесс приводит к серьёзным изменениям в организме,
нарушению функций различных органов и систем, что требует специальных лечебных
мероприятий по предупреждению и устранению развившейся интоксикации.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ
БОЛЬНЫХ
Клинические проявления гнойно-воспалительных заболеваний складываются из
местных и общих симптомов.
Местные проявления
Местные проявления воспаления определяются стадией развития, характером и
локализацией воспалительного процесса. Так, поверхностно расположенные очаги
воспаления (гнойно-воспалительные заболевания кожи, подкожной клетчатки молочной
железы, мышц и др.) или расположенные в глубине тканей очаги, но с вовлечением в
воспалительный процесс кожных покровов, характеризуются классическими
признаками воспаления - покраснением (rubor), обусловленным воспалительной
гиперемией, отёком, припухлостью (tumor), болью (dolor), повышением местной
температуры (calor) и нарушением функций органа (functio laesa). Распространённость и
выраженность воспалительного процесса определяют и степень выраженности местных
клинических проявлений. При воспалительном процессе во внутренних органах
отмечаются характерные для каждого заболевания местные признаки (например, при
гнойном плеврите, перитоните).
При клиническом обследовании больных с гнойно-воспалительными заболеваниями
можно определить фазу воспалительного процесса: пальпируемое плотное болезненное
образование при наличии других признаков воспаления свидетельствует об
инфильтративной фазе процесса в мягких тканях и железистых органах, коже и
подкожной клетчатке, молочной железе, брюшной полости. Определяемое при пальпации
размягчение инфильтрата, положительный симптом флюктуации указывают на переход
инфильтративной фазы воспаления в гнойную.
Местными клиническими признаками прогрессирующего гнойного воспаления служат
краснота в виде полос на коже (лимфангиит), плотные шнурообразные болезненные
уплотнения по ходу поверхностных вен (тромбофлебит), появление плотных болезненных
уплотнений в месте расположения регионарных лимфатических узлов (лимфаденит).
Между выраженностью местных симптомов воспаления и общими клиническими
признаками интоксикации имеется соответствие: прогрессирование воспалительного
процесса проявляется нарастанием как местных, так и общих проявлений воспаления и
интоксикации.
342
Общие проявления
Клиническими признаками общей реакции организма на воспаление являются
повышение температуры тела, озноб, возбуждение или, наоборот, вялость больного, в
крайне тяжёлых случаях затемнение (а иногда и потеря) сознания, головная боль, общее
недомогание, разбитость, учащение пульса, выраженные изменения состава крови,
признаки нарушения функций печени, почек, снижение АД, застой в малом круге
кровообращения. Перечисленные симптомы могут носить ярко выраженный характер или
быть малозаметными (в зависимости от характера, распространённости, локализации
воспаления и особенностей реакции организма).
Температура тела при хирургической инфекции может достигать 40 °C и выше,
возникают повторные озноб и головная боль, резко уменьшаются уровень гемоглобина и
число эритроцитов, увеличивается содержание лейкоцитов, в тяжёлых случаях до 25,0-
30,0х10
9
/л. В плазме крови увеличивается уровень глобулинов и уменьшается количество
альбуминов, у больных пропадает аппетит, нарушаются функции кишечника, появляется
задержка стула, в моче определяются белок и цилиндры. Развивающаяся интоксикация
приводит к нарушению функций органов кроветворения, в результате чего наступают
анемизация больного и значительные изменения в составе белой крови: появляются
незрелые форменные элементы, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево
(уменьшение числа сегментоядерных и увеличение - палочкоядерных форм нейтрофилов).
Для воспалительных процессов характерно резкое увеличение скорости оседания
эритроцитов (появляясь в начале процесса, оно обычно наблюдается ещё долго после
ликвидации воспаления). Иногда увеличиваются селезёнка, печень, появляется желтушная
окраска склер.
При сильно выраженной (гиперергической) общей реакции организма на
хирургическую инфекцию все перечисленные изменения проявляются в резкой степени;
если реакция средняя или слабая, они бывают умеренными и даже малозаметными. Тем не
менее любой местный воспалительный процесс сопровождается общими проявлениями,
которые при гнойной инфекции имеют клиническую картину, весьма сходную с таковой
при сепсисе и некоторых инфекционных заболеваниях (тифе, бруцеллёзе, паратифе, ту-
беркулёзе и др.). Поэтому такие больные нуждаются в тщательном клиническом
обследовании, одна из важных целей которого - выявление первичного гнойного очага,
входных ворот для гноеродных микроорганизмов. При выраженной общей реакции у
больных с местным воспалительным процессом необходимо не только помнить о
возможности инфекционного заболевания, но и повторными посевами крови установить
наличие или отсутствие бактериемии. Обнаружение бактерий в крови, особенно при
отсутствии клинического улучшения после хирургического воздействия на первичный
очаг инфекции, свидетельствует о наличии сепсиса, а не просто об общей реакции на
местный гнойный процесс.
Основным отличием общей реакции организма на гнойный процесс от сепсиса
является то, что в первом случае все симптомы её резко ослабевают или исчезают при
вскрытии гнойного очага и создании условий для хорошего дренирования; при сепсисе
симптомы после этого почти не изменяются. Определение степени выраженности общей
реакции на местную гнойную инфекцию имеет большое значение для правильной оценки
состояния больного, характера развития воспаления и прогноза возможных осложнений.
Клинические признаки эндогенной интоксикации зависят от степени её тяжести: чем
выраженнее интоксикация, тем значительнее её проявления. При лёгкой степени
интоксикации отмечается бледность кожного покрова, при тяжёлой - кожа землистого
343
оттенка, определяются акроцианоз, гиперемия лица. Соответственно пульс частый - до
100- 110 в минуту, в тяжёлых случаях - более 130 в минуту, снижается АД. Развивается
одышка - число дыханий до 25-30 в минуту, при тяжёлой интоксикации - более 30 в
минуту. Важный показатель интоксикации - нарушение функций ЦНС: от лёгкой эйфории
вначале до заторможённости или психического возбуждения при развитии токсемии, при
тяжёлой интоксикации развивается интоксикационный делирий. Большое значение в
оценке тяжести интоксикации имеет определение диуреза: при тяжёлой интоксикации
количество мочи снижается, в крайне тяжёлых случаях развивается острая почечная
недостаточность с выраженной олигурией и даже анурией.
Диагностика
Из лабораторных тестов, характеризующих интоксикацию, большое значение имеет
увеличение в крови уровня мочевины, некротических тел, полипептидов, ЦИК,
протеолитической активности сыворотки крови. Тяжёлая интоксикация проявляется также
нарастающей анемией, сдвигом влево лейкоцитарной формулы, появлением токсической
зернистости форменных элементов крови, развитием гипо- и диспротеинемии.
Для уточнения диагноза гнойно-воспалительных заболеваний используют
специальные методы исследования - пункцию, рентгенологические, эндоскопические
методы, лабораторные клинические и биохимические исследования крови, мочи,
экссудата.
Микробиологические исследования позволяют не только определить вид
возбудителя, его патогенные свойства, но и выявить чувствительность микроорганизмов к
антибактериальным препаратам. Важную роль в комплексном обследовании при гнойно-
воспалительных заболеваниях играет определение иммунологического статуса больного
для проведения целенаправленной, избирательной иммунотерапии.
Своевременное и полноценное хирургическое лечение травм и острых хирургических
заболеваний в комбинации с рациональной антибиотикотерапией не только
способствовало уменьшению числа больных с гнойной инфекцией, но и значительно
изменило классическое течение гнойных заболеваний.
В настоящее время, когда антибиотикотерапия широко применяется до поступления
больного в стационар, иногда даже без назначения врача, хирургам нередко приходится
наблюдать у поступивших больных запущенный гнойный процесс (например, гнойный
аппендицит, эмпиема жёлчного пузыря, перитонит, гнойный плеврит, мастит, флегмона и
т.д.) при отсутствии высокой температуры тела, с невысоким лейкоцитозом,
малоизменённой СОЭ, слабовыраженными явлениями интоксикации и др. Отмеченные
изменения известных клинических проявлений гнойного процесса, особенно при скрытом
расположении очага в брюшной, грудной полости, могут существенно затруднить
диагноз. Только комплексное обследование больных с гнойно-воспалительными
заболеваниями позволяет установить диагноз болезни, определить характер и
распространённость воспалительного процесса.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Лечение воспалительных заболеваний проводят с учётом общих принципов лечения и
особенностей характера и локализации патологического процесса (флегмона, абсцесс,
перитонит, плеврит, артрит, остеомиелит и др.).
344
Основные принципы лечения больных с хирургической инфекцией:
1) этиотропная и патогенетическая направленность лечебных мероприятий;
2) комплексность проводимого лечения: использование консервативных
(антибактериальной, дезинтоксикационной, иммунотерапии и др.) и оперативных методов
лечения;
3) проведение лечебных мероприятий с учётом индивидуальных особенностей
организма, характера, локализации и стадии развития воспалительного процесса.
Консервативное лечение
В начальном периоде воспаления лечебные мероприятия направлены на борьбу с
микрофлорой (антибактериальная терапия) и использование средств воздействия на
воспалительный процесс, чтобы добиться его обратного развития или ограничения. В этот
период используют консервативные средства - антибиотики, антисептические,
противовоспалительные и противоотёчные средства (энзимотерапию), физиотерапию,
тепловые процедуры (грелки, компрессы), УФ-облучение, ультравысокочастотную
терапию (УВЧ терапия), электрофорез лекарственных веществ, лазеротерапию и др.
Обязательное условие - создание покоя для больного органа: иммобилизация конечности,
ограничение активных движений, постельный режим.
В начальный период воспалительной инфильтрации тканей применяют прокаиновые
блокады - циркулярные (футлярные) блокады конечностей, ретромаммарные блокады и
др. С целью дезинтоксикации используют инфузионную терапию, переливания
кровезамещающих жидкостей и др.
Если воспалительный процесс перешёл в гнойную фазу с формированием абсцесса без
значительных воспалительных изменений окружающих тканей, то удаление гноя и
промывание полости гнойника можно обеспечить консервативными средствами -
пункцией абсцесса, промыванием полости антисептическими растворами, дренированием
через пункционный канал. Консервативный метод лечения с использованием лечебных
пункций и дренирования применяют также при скоплении гноя в естественных полостях
тела: при гнойном плеврите, гнойных артритах, перикардите.
Хирургическая операция
Переход воспалительного процесса в гнойную фазу, неэффективность
консервативного лечения считают показанием к хирургическому лечению.
Опасность перехода локализованного гнойного воспаления в общую гнойную
инфекцию (сепсис) определяет неотложность хирургической операции. Признаками
тяжёлого или прогрессирующего течения воспаления и неэффективности консервативной
терапии служат высокая температура, нарастающая интоксикация, местно в области
воспаления - гнойный или некротический распад, нарастающий отёк тканей, боли,
присоединившийся лимфангиит, лимфаденит, тромбофлебит.
Хирургическое лечение (см. главу 8) больных с гнойно-воспалительными
заболеваниями является основным методом терапии. Принцип « Ubi pus ibi evacua»,
предложенный Гиппократом, не утратил своего значения и в настоящее время. Вопросы
предоперационной подготовки, обезболивания изложены в соответствующих главах.