ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.03.2019
Просмотров: 52850
Скачиваний: 1935
345
Хирургический доступ (операционный разрез) должен быть кратчайшим и достаточно
широким, чтобы обеспечивать удаление гноя и некротизированных тканей, и
располагаться в нижней части полости - для хорошего оттока отделяемого в
послеоперационном периоде. В ряде случаев вскрывают гнойник по игле -
предварительно пунктируют гнойник, а получив гной, иглу не удаляют и рассекают ткани
по её ходу. Для более полного удаления некротизированных тканей после их иссечения
применяют лазерный луч или УЗ-кавитацию. Полость гнойника тщательно промывают
антисептическими растворами. Операцию заканчивают дренированием раны (см.
Физическая антисептика в главе 2) для активной аспирации в послеоперационном периоде
гнойного содержимого и промывания полостей антисептическими растворами. Если
подведённый через разрез дренаж не обеспечивает достаточной эвакуации гноя, вводят
трубки через небольшие дополнительные разрезы (контрапертуры).
Лечение гнойных ран, образовавшихся в послеоперационном периоде, проводят по
общим правилам (см. Раны в главе 10).
Антибактериальная (этиотропная) терапия
Для борьбы с возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний, вызвавших и
поддерживающих воспаление, применяют различные антибактериальные препараты,
среди которых основное место занимают антибиотики. Успех антибиотикотерапии
возможен лишь при тщательном выполнении основных правил, касающихся показаний и
противопоказаний для неё, выбора рациональных комбинаций антибактериальных
препаратов и их дозы, предупреждения осложнений, связанных с применением
антибиотиков.
Определение показаний к антибиотикотерапии
Антибиотики применяют лишь в случае необходимости. Лечение ими дополняет, но не
заменяет хирургическое вмешательство. Из-за переоценки возможностей
антибиотикотерапии можно пропустить момент, когда необходимо приступить к
первичному или дополнительному оперативному вмешательству. Успех лечения больного
с гнойно-воспалительными заболеваниями определяется индивидуальным рациональным
подходом, изучением особенностей и свойств возбудителей раневой инфекции или их
ассоциаций.
Выявление противопоказаний
Недооценка противопоказаний для назначения антибиотиков может привести к
тяжёлым осложнениям. Большинство осложнений удаётся предупредить, если учитывать
анамнестические сведения о непереносимости тех или иных антибиотиков в прошлом,
наличии аллергических реакций в прошлом или в настоящее время, перенесённых или
имеющихся заболеваниях почек и печени, поражениях слухового аппарата и т.д.
Заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью (нефрит,
пиелонефрит, нефроз), являются противопоказанием для назначения аминогликозидов,
заболевания крови (анемия) - для хлорамфеникола; при заболеваниях органа слуха,
особенно неврите слухового нерва, противопоказаны аминогликозиды, полимиксины,
препараты группы стрептомицина. По строгим показаниям следует назначать
антибиотики при беременности из-за их токсического действия на развивающийся плод.
При назначении антибиотиков следует учитывать основные аллергические и токсические
реакции на антибактериальные препараты. Анамнестические сведения о повышенной
чувствительности к антибиотикам, различные заболевания аллергической природы
346
(бронхиальная астма, крапивница) должны служить показанием к проведению
специальных проб на переносимость больным антибиотиков.
Выбор антибиотика
Выбор антибиотика определяется видом и свойствами (антибиотикорезистентностью)
возбудителя.
При невозможности верификации возбудителя лечение начинают с антибиотиков
широкого спектра действия (эмпирическая антибиотикотерапия), а после установления
возбудителя назначают антибиотики, к которым чувствителен возбудитель. При
предполагаемой микробной ассоциации (например, при гнойном перитоните) показана
комбинированная антибактериальная терапия. Наилучший эффект даёт применение
препаратов, оказывающих синергическое действие, при этом микрофлора должна быть
чувствительна ко всем антибиотикам, входящим в данную комбинацию. Наиболее
целесообразно сочетание антибиотиков с различным спектром действия. Если выделена
или предполагается неспорообразующая анаэробная флора, обязательно включают
препараты, действующие на эти возбудители, - клиндамицин, метронидазол,
гидроксиметилхиноксилиндиоксид.
Имеются различия в действии антибиотиков на микробную клетку. Так,
аминогликозиды и полимиксины действуют на размножающиеся микробы и не оказывают
влияния на те же виды возбудителя вне периода размножения, поэтому применение
указанных антибиотиков при хронической инфекции малоэффективно.
Определение антибиотикорезистентности
Антибиотики следует назначать с учётом чувствительности к ним микробной флоры.
Бактериологическое исследование гноя, мокроты, крови, экссудата должны проводиться
повторно, чтобы вовремя сменить антибиотики при проявлении к ним устойчивости
микрофлоры. Пока возбудитель не определён, применяют антибиотики широкого спектра
действия, а после его выделения и определения чувствительности к антибиотикам
назначают препараты, к которым микробная флора чувствительна.
Подбор и комбинации антибактериальных препаратов
Комбинированное применение антибиотиков особенно показано при микробных
ассоциациях. При подборе антибиотиков следует учитывать взаимодействие между ними,
которое может быть синергическим, антагонистическим или индифферентным (препараты
не влияют на активность друг друга). Лучший вариант - комбинация препаратов с
синергическим действием. При этом микрофлора должна быть чувствительна ко всем
антибиотикам, входящим в комбинацию.
Наиболее рационально сочетание антибиотиков с различным спектром действия.
Назначать препараты, принадлежащие к одной группе, не рекомендуют из-за
суммирования побочных реакций (токсическое действие). Например, нефротоксическое и
ототоксическое действие стрептомицина, аминогликозидов (канамицина, мономицина,
гентамицина и др.) усиливается при совместном их применении или замене одного
препарата другим из этой же группы.
Из химиотерапевтических препаратов в сочетании с антибиотиками широко
применяют сульфаниламидные, нитрофурановые препараты, производные хиноксалина и
347
т.д. Нитрофурановые препараты (фуразидин, фуразолидон и некоторые другие) при
комбинации с антибиотиками задерживают образование лекарственно-устойчивых форм
микроорганизма.
Усиление побочного действия возникает при одновременном назначении таких
антибиотиков, как аминогликозиды и полимиксины, хлорамфеникол и ристомицин,
хлорамфеникол, сульфаниламиды и нитрофураны. Во время операции под эфирным
наркозом применение аминогликозидов может вызвать тяжёлые осложнения в виде апноэ.
Выбор дозы препарата
Антибактериальное действие (бактериостатическое или бактерицидное) препарат
оказывает при определённой концентрации в очаге воспаления или в крови при
длительном воздействии. Самый низкий терапевтический уровень препарата называют
минимальной подавляющей концентрацией (МПК), ниже которой антибактериальное
действие препарата не проявляется, лечебный эффект не достигается и быстро развивается
устойчивость микрофлоры к антибиотикам. Если концентрация антибиотиков в крови
окажется чрезмерно высокой, то препарат наряду с антибактериальным будет оказывать и
нежелательное токсическое воздействие на организм больного. Поэтому разовая доза
антибиотика, периодичность и пути его введения должны соответствовать инструкции,
прилагаемой к каждому препарату, с учётом локализации и характера заболевания.
Наблюдение за состоянием больного
Для выявления ранних признаков осложнений антибиотикотерапии необходимо
наблюдать за состоянием больного. Общие анализы крови и мочи следует проводить
каждые 4-5 дней. Признаки начинающихся осложнений - лейкопения, эозинофилия,
анемия, появление в моче белка, цилиндров, дрожжевых грибов. Появление сыпи
свидетельствует об аллергической реакции. Положительная динамика при исследовании
крови (уменьшение лейкоцитоза, нормализация формулы крови, уменьшение СОЭ),
снижение температуры тела свидетельствуют об эффективности проводимой терапии.
Антибиотикотерапия должна проводиться не изолированно, а в сочетании с
витаминотерапией, восполнением белкового дефицита, восстановлением электролитного
баланса и т.д. Антибиотикотерапия при гнойно-воспалительных заболеваниях не заменяет
оперативного вмешательства.
Определение длительности лечения антибиотиками
Длительность лечения обусловлена стиханием воспалительных явлений и
нормализацией температуры тела. В острых случаях обычная продолжительность курса
лечения антибиотиками составляет 5-7 дней. При необходимости продлить лечение
производят смену препаратов. Раннее прекращение антибиотикотерапии чревато
обострением заболевания, а чрезмерно длительное лечение может привести к
осложнениям (дисбактериозу, токсическому действию на организм).
Химические антибактериальные препараты
При лечении гнойно-воспалительных заболеваний эффективны сульфаниламидные
препараты, оказывающие бактерицидное и бактериостатическое действие на
грамположительную и грамотрицательную флору. Наибольшее значение имеют
сульфаниламиды длительного (сульфаметоксипиридазин, сульфадиметоксин) или
сверхдлительного (сульфален) действия.
348
Препараты применяют также в комплексной терапии с антибиотиками при гнойных
заболеваниях мягких тканей, железистых органов, при остеомиелите, гнойных ранах.
Активным антибактериальным действием отличаются комбинированные препараты
сульфаниламидов с производными диаминопиридина (ко-тримоксазол).
Среди производных нитрофуранов для лечения гнойно-воспалительных заболеваний
применяют нитрофурал в растворе 1:5000 для промывания полостей при эмпиемах,
орошения ран. Фуразидин вводят внутривенно в виде 0,1% раствора в количестве 300-500
мл (0,3-0,5 г), на курс 3-7 вливаний.
Из производных хиноксалина весьма эффективным антибактериальным средством
является гидроксиметилхиноксилиндиоксид. Препарат обладает широким спектром
действия на грамположительную и грамотрицательную микрофлору, в том числе на
возбудители анаэробной гангрены (клостридии), эффективен по отношению к штаммам
микроорганизмов, устойчивым к антибиотикам и химиотерапевтическим препаратам.
Применяют гидроксиметилхиноксилиндиоксид для лечения гнойного плеврита,
перитонита, абсцессов, флегмон, особенно вызванных синегнойной, кишечной палочкой,
протеем. В гнойные полости вводят 10-50 мл (100-500 мг) 1% раствора препарата.
Допустимо введение 2 раза в сутки, но не более 70 мл. При хорошей переносимости
препарат применяют до 3 нед и более.
С целью борьбы с анаэробной и неклостридиальной инфекцией используют препараты
метронидазола для внутривенного введения.
Из химических антисептических препаратов получил распространение
хлоргексидин. Применяют препарат для промывания гнойных ран, смачивания тампонов,
введения через дренажи в виде водного раствора 1:400, для промывания полости плевры
при гнойном плеврите (во время пункции, через дренаж), брюшной полости во время
операции по поводу гнойного перитонита в растворе 1:1000.
Энзимотерапия
Энзимотерапия - применение ферментных и антиферментных препаратов с лечебной
целью.
В настоящее время для лечения гнойно-воспалительных и тромботических
заболеваний применяют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, плазмин,
папаин и др.); стрептокиназу, которая активирует плазминоген, переводя его в плазмин;
ферменты, деполяризующие ДНК (дезоксирибонуклеазу - ДНКазу) и РНК (рибонуклеазу -
РНКазу); гиалуронидазу, расщепляющую мукополисахариды; коллагеназу,
расщепляющую коллаген; эластазу, расщепляющую эластин. Гиалуронидаза находит
применение в основном для лечения грубых рубцов, ускоряя всасывание вводимых
препаратов. Остальные группы ферментов имеют широкие показания к применению.
Протеиназам принадлежит важная роль в очищении гнойных очагов от мёртвых
тканей (благодаря некролитическому действию), восстановлении кровообращения в очаге
воспаления (вследствие фибринолитического действия), инактивации некоторых
биологически активных веществ, ответственных за развитие воспаления (брадикинина,
гистамина и др.). Все это способствует уменьшению явлений гипоксии, ацидоза и ведёт к
нормализации обмена веществ в зоне воспаления.
349
Важным свойством протеиназ, определяющим эффективность лечения гнойной
инфекции, является их способность потенцировать действие антибактериальных
препаратов - повышать концентрацию антибиотиков в крови и органах, чувствительность
микрофлоры к антибиотикам и т.д. Ферменты хотя и не оказывают непосредственного
антибактериального действия, но благодаря способности расщеплять выделяемую
микроорганизмами в ответ на введение пенициллина пенициллиназу, β-лактамазу, а также
некоторые бактериальные токсины, они усиливают противомикробный эффект
антибиотиков, что особенно важно при наличии устойчивой к антибиотикам флоры.
Такой спектр действия ферментов оказывается наиболее ценным при комплексном
лечении гнойно-воспалительных заболеваний.
Инфузионно-трансфузионная терапия
Использование с лечебной целью препаратов крови, кровезамещающих жидкостей -
одно из средств комплексного лечения больных с гнойно-воспалительными
заболеваниями. Показаниями к трансфузионной терапии служат интоксикация, нарушения
обмена веществ, в первую очередь белкового, электролитного и водного баланса,
волемические нарушения, изменения иммунологической реактивности организма. Выбор
основных трансфузионных сред (кровь, препараты крови, кровезамещающие жидкости и
др.) определяется характером, степенью и выраженностью гнойного воспаления и теми
изменениями в организме, которые обусловлены патологическим процессом (табл. 9).
Важное место занимают переливания крови и её компонентов (см. главу 6). Переливание
цельной крови, эритроцитарной массы проводят при наличии анемии, дефицита ОЦК.
При тяжёлых воспалительных процессах, несмотря на высокий лейкоцитоз,
значительно снижается функциональная способность лейкоцитов (фагоцитарная
активность достигает 30-50%, норма 60-75%) при одновременной лимфо- и
моноцитопении. Снижение уровня лимфоцитов и моноцитов служит показанием к
трансфузии лейкоцитарной массы. Проводят несколько трансфузий (4-5) по 150 мл
ежедневно или через день, ориентируясь на содержание лимфоцитов и моноцитов.
В начальном периоде острого воспаления, даже тяжело протекающего, концентрация
белка высокая, с тенденцией к гиперпротеинемии. Это свидетельствует о достаточном
уровне компенсаторных реакций: тканевые белки (основной источник белков плазмы
крови) и внутриклеточные белки страдают незначительно, вследствие чего коррекцию
диспротеинемии, пополнение внеклеточного белка целесообразно проводить за счёт сухой
и нативной плазмы, сывороточного альбумина с последующим переходом к переливанию
смесей аминокислот, белковых кровезамещающих жидкостей.
При хронических гнойных процессах, протекающих с обострениями (хроническом
остеомиелите, хронических абсцессах лёгких, бронхоэктатической болезни и др.),
изменения в белковом балансе выражены в большей степени - происходит истощение
резерва тканевых белков. У этой категории больных восполнение белкового дефицита
возможно не только за счёт компонентов крови, но в большей степени за счёт белковых
гидролизатов аминокислот; по эффективности они не уступают переливаниям плазмы
крови, но для их усвоения в организме требуется больше времени.
Основные причины нарушений водно-электролитного баланса организма при гнойном
воспалении зависят от следующих факторов: концентрации электролитов и воды в очаге
воспаления, потери воды и электролитов организмом, изменения уровня гормонов,
регулирующих водно-электролитный обмен, нарушения функционального состояния
внутренних органов. На изменении водноэлектролитного баланса при гнойном