ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.03.2019
Просмотров: 53523
Скачиваний: 1953
360
При своевременно начатом лечении карбункула прогноз благоприятный, но у
истощённых больных с тяжёлой формой сахарного диабета, а также при карбункуле лица
не исключена возможность плохого исхода.
Рис. 99. Рассечение карбункула (а) и иссечение некротизированных тканей (б).
Гидраденит
Гидраденит (hidradenitis) - гнойное воспаление апокринных потовых желёз.
Этиология и патогенез
Гидраденит вызывает в основном золотистый стафилококк, проникающий через
выводной проток потовой железы. Предрасполагающими моментами к развитию
заболевания служат несоблюдение личной гигиены, повышенная потливость, загрязнения
кожи, заболевания кожи (дерматит, экзема).
В потовой железе развивается воспалительная инфильтрация тканей с последующим
гнойным расплавлением.
Клинические проявления и диагностика
При обследовании больных отмечается болезненная припухлость - чаще в
подмышечной, реже в паховой или перианальной областях (местах расположения
апокринных потовых желёз). Из анамнеза удаётся выяснить наличие предрасполагающих
моментов: повышенной потливости, несоблюдения правил гигиены, применения
депиляториев, бритья волос в подмышечных впадинах.
Заболевание начинается остро, с появления небольшого болезненного узелка, который
увеличивается в диаметре до 1-2 см и резко выступает над поверхностью окружающей
кожи.
При осмотре отмечают припухлость багрово-красного цвета. При вовлечении в
процесс нескольких потовых желёз узлы сливаются в плотный инфильтрат, который
может занимать всю подмышечную впадину. Одиночные узлы располагаются
поверхностно, спаяны с кожей. Через 10-15 дней в центре припухлости появляется
размягчение, определяется флюктуация, из вскрывшегося инфильтрата начинает
выделяться сливкообразный гной. После отхождения гноя происходит заживление с
формированием рубца. Заболевание может рецидивировать.
361
При вовлечении в процесс окружающей подкожной жировой клетчатки может
развиться флегмона, при вовлечении лимфатических узлов - лимфаденит.
В отличие от фурункула выступающий инфильтрат не имеет фолликулярной пустулы
и некротического центра. Для подмышечного лимфаденита характерны глубокое
расположение инфильтрата, увеличенных лимфатических узлов, отсутствие спаянности
опухолевидного образования с кожей.
Лечение
Для лечения гидраденита используют антибиотики, сульфаниламиды длительного
действия. Проводят иммунизацию стафилококковым анатоксином. В подмышечной
впадине сбривают волосы, кожу протирают спиртом, смазывают 3% раствором
бриллиантового зелёного. Применяют физиотерапию - токи УВЧ, УФ-облучение.
При абсцедировании гидраденита прибегают к хирургическому лечению, вскрытию
абсцесса, удалению гноя. При длительном безуспешном лечении гидраденита и угрозе
развития сепсиса иссекают всю жировую клетчатку в подмышечной впадине, как при
карбункуле.
Абсцесс
Абсцесс (гнойник, abscessus) - отграниченное скопление гноя в различных тканях и
органах вследствие гнойного расплавления тканей и образования полости (в отличие от
эмпиемы, при которой скопление происходит в естественных полостях тела и полых
органах).
Различают абсцессы клетчаточных пространств шеи, средостения, забрюшинного
пространства, таза и органов (лёгкого, печени и др.). Подкожный абсцесс - ограниченное
скопление гноя в подкожной клетчатке.
Этиология и патогенез
Возбудителями гнойной инфекции являются стафилококки - монокультура или в
ассоциации с другими микроорганизмами (кишечной палочкой, стрептококком,
бактероидами и др.).
Возбудитель инфекции чаще проникает извне (экзогенная инфекция), хотя возможна и
эндогенная инфекция - проникновение из соседних или отдалённых органов,
метастатические абсцессы при сепсисе. Причиной подкожного абсцесса может быть
введение в ткани концентрированных растворов лекарственных веществ - 25% раствора
сульфата магния, 50% раствора метамизола натрия и др. Развивающееся гнойное
воспаление приводит к расплавлению тканей и иногда к некрозу и отторжению
омертвевших тканей - секвестрации. Секвестры могут подвергаться в дальнейшем
ферментативному расплавлению.
Полость абсцесса может быть как простой округлой формы, так и сложной, с
многочисленными карманами. Стенки абсцесса вначале покрыты гнойно-фибринозными
наложениями и обрывками некротизированных тканей. Затем по периферии абсцесса
развивается зона воспаления, что приводит к формированию пиогенной мембраны,
образованной соединительной тканью.
362
Возникшие в результате гнойного или асептического воспаления абсцессы имеют
различный исход: спонтанное вскрытие с прорывом наружу (абсцесс подкожной жировой
клетчатки, мышечный абсцесс, мастит, парапроктит и др.); прорыв и опорожнение
гнойника в закрытые полости (брюшную, плевральную, полость суставов и т.д.) с
развитием гнойных процессов (перитонита, плеврита, перикардита, артрита и т.д.).
Возможен прорыв гнойника в полость органов, сообщающихся с внешней средой (полость
кишки, мочевого пузыря и др.). Опорожнившаяся полость абсцесса при благоприятных
условиях уменьшается в размерах, спадается и подвергается рубцеванию, при неполном
опорожнении процесс может перейти в хронический с образованием свища на месте
прорыва гнойника.
Клинические проявления и диагностика
При поверхностно расположенных острых абсцессах отмечаются краснота,
припухлость, боль, местное повышение температуры, нарушение функций, иногда
определяется флюктуация. Воспалительные явления могут занимать различную площадь.
Характер гноя, содержащегося в полости абсцесса (консистенция, цвет, запах),
определяется видом возбудителя: зловонный запах, грязно-серый цвет гноя характерны
для гнилостной флоры, густой жёлто-зелёный гной - для стафилококка, сине-зелёный цвет
и сладковатый запах - для синегнойной палочки и т.д.
Общие клинические проявления абсцесса: повышение температуры тела от
субфебрильной до высокой, общее недомогание, слабость, потеря аппетита, головная
боль. В периферической крови - лейкоцитоз с нейтрофилёзом и сдвигом лейкоцитарной
формулы влево, СОЭ увеличена.
Тяжёлое течение абсцесса с преобладанием явлений интоксикации может быть
обусловлено как всасыванием токсичных продуктов из очага поражения (гнойно-
резорбтивная лихорадка), так и развитием сепсиса (см. Сепсис).
Абсцесс необходимо отдифференцировать от гематомы, кисты, распадающихся
опухолей. Большое значение имеет диагностическая пункция: получение гноя позволяет,
помимо установления диагноза в сомнительных случаях, провести бактериологическое
исследование - выделение возбудителя и определение его чувствительности к
антибиотикам.
При наличии газообразующей флоры в полости абсцесса может образовываться и
скапливаться газ - газовый абсцесс. При перкуссии над областью абсцесса появляется
тимпанический звук, на рентгеновских снимках в полости абсцесса определяется пузырёк
газа и горизонтальный уровень жидкости под ним (наиболее часто это наблюдается при
абсцессе, вызванном гнилостной инфекцией).
Лечение
Лечение абсцесса заключается во вскрытии, опорожнении и дренировании его
полости. Не подлежат вскрытию холодные абсцессы туберкулёзной этиологии вследствие
неизбежно возникающей при этом суперинфекции гноеродной микрофлорой.
Сформировавшийся небольшой абсцесс с хорошо выраженной капсулой удаляют
полностью.
Для вскрытия абсцесса выбирают кратчайший оперативный доступ с учётом
анатомических особенностей и топографии органа. Нередко применяют метод вскрытия
363
абсцесса по игле: первоначально пунктируют абсцесс, затем по игле рассекают ткани. При
вскрытии гнойника по возможности подходят к нижнему его полюсу, чтобы создать
хорошие условия для дренирования.
С целью уменьшения инфицирования оперативного поля по ходу вскрытия гнойника
окружающие ткани тщательно изолируют марлевыми салфетками и, сделав небольшое
отверстие в стенке абсцесса, удаляют гной электроотсосом. Аспирировав гной, разрез
расширяют, полость абсцесса обследуют пальцем, разделяя имеющиеся перемычки,
удаляют секвестры тканей. Следует избегать грубых манипуляций, нарушающих
пиогенную мембрану. Полость абсцесса промывают антисептическим раствором, затем
дренируют одним или несколькими резиновыми или полихлорвиниловыми трубками или
вводят в неё марлевые тампоны, смоченные раствором протеолитических ферментов и
антисептических средств. При недостаточном опорожнении гнойника через основной
разрез делают дополнительный - контрапертуру. Лечение абсцесса после вскрытия
проводят по принципу лечения гнойных ран.
Общее лечение включает укрепляющую терапию, переливания крови и плазмы,
применение антибиотиков с учётом чувствительности микробной флоры, средств
специфической терапии (иммунизация стафилококковым анатоксином, применение
специфического γ-глобулина и др.).
Флегмона
Флегмона (phlegmona) - острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки, не
склонное к отграничению. В зависимости от локализации различают подкожную,
межмышечную, забрюшинную флегмону и другие её виды. Флегмоны некоторых
локализаций носят специальные названия: гнойный медиастинит, парапроктит,
паранефрит, параартикулярная флегмона и др. Флегмоны, развившиеся вследствие
перехода гнойного воспаления с лимфатических узлов, называются аденофлегмонами.
Флегмоны склонны к распространению по клеточным пространствам, сосудистому ложу,
фасциальным футлярам.
Этиология и патогенез
Возбудителем заболевания являются различные гноеродные микроорганизмы
(грамположительные и грамотрицательные, аэробные и анаэробные), но чаще -
стафилококки, стрептококки, энтеробактерии, протей, кишечная палочка.
Микроорганизмы проникают в жировую клетчатку прямым или гематогенным путём.
Возможно образование вторичных флегмон - распространение гнойного воспаления на
жировую клетчатку при остеомиелите (параоссальная флегмона), гнойном артрите
(параартикулярная флегмона), пиелонефрите (паранефрит) и др.
Развитие флегмоны начинается с серозной инфильтрации подкожной жировой
клетчатки. Экссудат быстро приобретает гнойный характер, образуются участки некрозов,
которые затем сливаются. Некроз и расплавление клетчатки приводят к абсцедированию
флегмоны,
Изменения в тканях при флегмоне зависят от характера возбудителя: гнилостная и
анаэробная инфекция приводит к некрозу тканей с образованием пузырьков газов. При
кокковой микрофлоре идёт гнойное расплавление тканей. Воспалительный процесс при
флегмоне не имеет тенденции к отграничению, как это наблюдается при абсцессе, а
распространяется по межклетчаточным прослойкам соединительных тканей.
364
Воспалительный процесс в жировой клетчатке проходит определённые стадии
развития, начиная с серозного отёка, с последующим образованием воспалительного
инфильтрата и затем некроза тканей.
Клинические проявления и диагностика
Признаки флегмон такие же, как и симптомы гнойно-воспалительных процессов
(повышение температуры тела, слабость, недомогание, головная боль). Они и определяют
жалобы больных, которые отмечают также боль и припухлость в месте развития
воспаления, болезненность при движении, перемене положения тела.
Местные проявления подкожной флегмоны характеризуются классическими
признаками воспаления. Припухлость, как правило, нарастает, кожа над ней красная,
лоснится, затем постепенно бледнеет и становится нормальной окраски. При пальпации
определяется болезненное уплотнение без чётких границ, неподвижное, горячее на ощупь.
При абсцедировании флегмоны можно определить размягчение инфильтрата, симптом
флюктуации. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны. В некоторых
случаях вокруг инфильтрата определяется сеть красных полос или тяжей (сетчатый, или
тубулярный, лимфангиит).
Активные и пассивные движения конечностей, поворот головы, перемена положения
тела вызывают резкое усиление болей в области флегмоны.
При глубоко расположенных (межмышечных) флегмонах конечности её объём
увеличивается по сравнению со здоровой. Измерение сантиметровой лентой позволяет
более точно определить увеличение объёма конечности. Иногда возникает выбухание
ткани в зоне расположения флегмоны. При пальпации определяют глубокий, резко
болезненный инфильтрат. Попытки к движению конечностью резко болезненны, иногда
возникает защитная (болевая) контрактура мышц в виде вынужденного положения
конечности, при котором боль выражена в меньшей степени. Регионарные лимфатические
узлы увеличены и болезненны. Обнаружение при пункции гноя подтверждает диагноз
глубокой межмышечной флегмоны.
На шее при слабовыраженной общей клинической картине гнойного воспаления
может определяться инфильтрат деревянистой плотности с синеватой окраской кожи над
ним - деревянистая флегмона. Инфильтрат малоболезнен, спаян с кожей, фасцией,
апоневрозом, абсолютно неподвижен, увеличивается медленно. Нагноение инфильтрата
отмечается крайне редко. Заболевание течёт медленно, температура тела субфебрильная,
явления интоксикации слабо выражены.
Лечение
Лечение флегмон оперативное. Лишь в самой начальной стадии, когда предполагается
серозное воспаление, допустимо консервативное лечение: постельный режим, покой для
поражённой конечности, антибиотикотерапия, УВЧ-терапия, электрофорез с
химотрипсином. Эффективны футлярные прокаиновые блокады с антибиотиками по
Вишневскому. Улучшение общего состояния больных, стихание местных воспалительных
явлений являются благоприятными признаками, указывающими на отграничение или
обратное развитие процесса. При отсутствии эффекта в течение 12-24 ч или при
прогрессировании процесса показана операция.