ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.03.2019
Просмотров: 53522
Скачиваний: 1953
365
В экстренном порядке оперируют больных, поступивших поздно, с выраженной
интоксикацией, прогрессирующим процессом, наличием гнойного воспаления. Под
наркозом производят вскрытие флегмоны, удаление гноя, некротизированных тканей.
Вскрывают гнойные затёки и карманы, рану тщательно промывают антисептическими
растворами, дренируют. Для обеспечения хорошего дренирования иногда делают
дополнительные разрезы - контрапертуры. Лечение после операции проводят по принципу
лечения гнойных ран.
Рожа
Рожа (erysipelas) - прогрессирующее острое воспаление собственно кожи, реже -
слизистых оболочек.
Этиология и патогенез
Рожа вызывается различными формами стрептококка, относится к контагиозным
заболеваниям. В доантисептический период это было одно из основных осложнений ран в
госпиталях. Рожа может приводить к внутрибольничным заболеваниям значительного
контингента раненых и больных.
Микрофлора проникает в кожу из внешней среды, лимфогенный и, особенно,
гематогенный путь инфицирования крайне редок.
В месте внедрения патогенного стрептококка развивается очаг серозного воспаления,
локализованный в сетчатом слое кожи. В экссудате определяются нейтрофильные
лейкоциты, стаз в кровеносных, лимфатических капиллярах. Отмеченные воспалительные
изменения распространяются по ширине, захватывая всё новые участки кожи. Подобные
изменения характерны для эритематозной формы рожи.
По мере развития процесса происходят десквамация эпидермиса, его отслойка
воспалительным экссудатом с образованием пузырей (буллёзная форма рожи).
Содержимым пузырей является прозрачный желтоватый экссудат, иногда отмечается
скопление гноя, редко экссудат в пузырях бывает геморрагического характера.
Прогрессирование воспалительного процесса в коже с гнойной инфильтрацией тканей
приводит к образованию флегмоны подкожной клетчатки (флегмонозная форма рожи).
Развитие воспалительного процесса в коже может привести к расстройству
кровообращения, тромбозу сосудов с образованием некрозов кожи (некротическая
форма рожи).
В патогенезе рожи важное значение имеет аллергический фактор. Рожа склонна к
рецидивам, в основе которых также лежит сенсибилизация организма. Рецидивы
воспаления приводят к склерозу подкожной клетчатки и расстройствам лимфообращения
с образованием вначале лимфостаза, а затем слоновости (см. Недостаточность
лимфообращения в главе 13).
Рожа может развиваться как результат первичного инфицирования из экзо- и
эндогенного источников. Но возможно развитие рожи как проявление вторичного
процесса - как следствие осложнений различных гнойно-воспалительных заболеваний
(фурункула, карбункула, остеомиелита и др.).
366
Отдельные формы рожи, диагностированные на основании клинических признаков, по
существу являются фазами развития процесса, течение которого может быть
приостановлено на той или иной стадии.
Клинические проявления и диагностика
Заболевание протекает с выраженными клиническими проявлениями. Нарушению
общего состояния предшествует развитие местных симптомов. У небольшой группы
больных отмечается продромальный период, который характеризуется недомоганием,
слабостью, головной болью. Заболевание часто начинается остро, с потрясающего озноба,
сильной головной боли. Возникают резкая тахикардия, учащение дыхания, температура
тела за короткий период достигает 40-41 С. Из общих проявлений интоксикации
отмечается бессонница, уменьшается количество мочи, в ней определяются белок,
эритроциты, лейкоциты, гиалиновые и зернистые цилиндры.
В крови - выраженный лейкоцитоз и нейтрофилёз, умеренная анемия, уменьшено
количество эозинофилов, однако с началом выздоровления нейтрофилёз уменьшается,
исчезает эозинопения, появляется лимфоцитоз. Иногда можно отметить увеличение
печени и селезёнки. В ряде случаев тяжёлая интоксикация приводит к изменениям ЦНС с
появлением возбуждения, сильной головной боли, иногда бреда.
Местные симптомы эритематозной формы рожи - жгучая боль, ощущение жара в
поражённой области, появление яркой красноты с чёткими, как бы зазубренными,
границами. Чаще рожа локализуется на лице, голове, нижних конечностях. По очертаниям
вся зона поражения похожа на географическую карту, участки гиперемии напоминают
языки пламени. Кожа в зоне воспаления отёчна, температура её повышена, болезненность
более интенсивно выражена по периферии, там же отмечается более выраженная
краснота, интенсивность которой в центре поражения постепенно уменьшается. На
участках, где кожа малоподвижна, плотно соединена с подлежащими тканями, краснота
обычно обрывается.
Для буллёзной формы рожи, кроме признаков эритематозной формы, характерно
возникновение пузырей различной величины, наполненных серозным, гнойным или
геморрагическим экссудатом, в котором выявляются стрептококки. Экссудат очень
заразен и может стать источником передачи рожи контактным путём. Продолжительность
этой формы заболевания обычно 1-2 нед. К концу болезни критически падает температура
тела с обильным потоотделением. После стихания местных воспалительных явлений
остаётся сильное шелушение эпидермиса, на волосистых частях кожи отмечается
значительное выпадение волос.
При флегмонозной форме рожи изменения на поверхности кожи (гиперемия, зуд,
боль) могут быть менее выраженными, но общие симптомы проявляются сильнее, чем при
эритематозной и буллёзной формах. Общее состояние больного тяжёлое: тахикардия,
высокая температура тела, озноб.
У истощённых, ослабленных и пожилых больных заболевание из флегмонозной
формы может перейти в некротическую, для которой характерно появление некрозов
кожи - чёрных ограниченных безболезненных плотных участков на местах выраженной
гиперемии, отёка, пузырей.
Локализация рожи определяет некоторые особенности течения заболевания. На лице
процесс характеризуется отёком лица, особенно век. Флегмонозная форма рожи
367
волосистой части головы сопровождается большим количеством гноя, гнойными
затёками, отслойкой кожи.
На туловище рожу характеризует активное распространение процесса,
сопровождающееся тяжёлой интоксикацией. При этом воспаление может перемещаться,
последовательно захватывая всё новые участки кожи и даже участки, поражённые ранее
(ползучая рожа). Рожа может поражать участки поверхности тела на определённом
расстоянии между ними (мигрирующая рожа). При локализации рожи на конечностях
преимущественно отмечаются эритематозная и буллёзная её формы, но клинически она
протекает тяжело, при выраженных общих явлениях. Эта форма часто сопровождается
лимфаденитом, флебитом, тромбофлебитом.
В местах скопления рыхлой соединительной ткани рожа протекает с заметным отёком
тканей, расстройством кровообращения и развитием распространённого некроза кожи
(область век, мошонки).
Рожа слизистых оболочек характеризуется такими же общими и местными
симптомами, как и при поражении кожи: чётко очерченная гиперемия, отёчность,
болезненность в эритематозной фазе, развитие пузырей, содержащих серозную жидкость
в буллёзной фазе, образование некрозов при некротической форме рожи.
Рожу отличают частые рецидивы (в 20-25% случаев), рецидивы заболевания на
конечностях приводят к лимфостазу с развитием слоновости (см. Недостаточность
лимфообращения, глава 13).
Процесс может распространиться с кожи на окружающие ткани, вызвать
метастазирование стрептококковой инфекции с развитием очагов воспаления с тяжёлой
токсемией. Воспалительный процесс при флегмонозной роже может распространяться на
слизистые сумки, сухожильные влагалища, суставы, мышцы.
В типичных случаях диагноз рожи не представляет затруднений. Он основывается на
таких проявлениях, как озноб, резкое повышение температуры тела при наличии
выраженной красноты с чёткими границами, припухлости и гиперестезии определённого
участка кожи, нередко локализующихся вблизи ссадин, потёртостей, царапин, ран и т.д.
Отсутствие красноты, наблюдающееся у резко ослабленных больных (престарелых и
истощённых), или маскирование её волосяным покровом значительно затрудняют
диагностику. В этих случаях правильно диагностировать рожу позволяют наличие
тяжёлой интоксикации, повышение температуры тела и обнаружение по периферии
поражения кожи приподнятого воспалительного валика, отличающегося резкой
болезненностью.
Дифференциальную диагностику рожи следует проводить с эритемами, дерматитом,
флегмонами, лимфангиитом, эризипелоидом, в отдельных случаях с сибирской язвой.
Значительные затруднения встречаются при дифференциации рожи с обычной
флегмоной. При роже процесс локализуется в коже и больше выражен по периферии
поражения; в отличие от этого при флегмоне воспалительный процесс поражает
подкожную и межмышечную клетчатку, изменения кожи (отёк, краснота) носят
вторичный характер и усиливаются от периферии к центру поражения. Максимальная
болезненность при флегмоне также локализуется в центре припухлости, а не на
периферии, как при роже. Кроме того, при флегмоне в зоне поражения кожи отмечается
368
плотный инфильтрат в подлежащих тканях, чего не бывает при эритематозной и
буллёзной формах рожи.
При флегмонозной форме рожи процесс обычно начинается с поражения кожи, а при
флегмоне подкожной и межмышечной клетчатки изменения кожи присоединяются к
другим проявлениям. При подозрении на буллёзную и гангренозную формы рожи,
особенно при тяжёлом общем состоянии и контакте больного с животными, кожами,
шерстью, необходимо проводить дифференциацию с кожной формой сибирской язвы. Для
сибирской язвы характерно наличие в центре поражения участка некротизированных
тканей с дочерними пузырьками по периферии и обширного отёка мягких тканей
(сибиреязвенный карбункул). В этих случаях, как правило, значительно увеличены
регионарные лимфатические узлы. Местные изменения при роже отличаются от
описанной клинической картины.
Исход рожи зависит от тяжести процесса и состояния больного, его
иммунобиологических сил, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний,
своевременности и правильности лечения. Лучшие результаты отмечают при
эритематозной и буллёзной формах рожи, значительно хуже прогноз при флегмонозной и
гангренозной формах.
Лечение
Лечение проводят в стационаре. Значительных успехов в лечении рожи удалось
достичь после того, как начали использовать УФ-лучи и, особенно, комплексную терапию
с применением антибактериальных средств (сульфаниламидных препаратов,
антибиотиков). При УФ облучении обычно назначают эритемные или субэритемные дозы.
При эритематозной или буллёзной формах рожи облучение дозируют с учётом
локализации процесса: на конечности - 4-5 биодоз, на лице - 3 биодозы. Если облучение
начато с первых дней заболевания, обычно уже после одного двух сеансов температура
тела снижается, краснота уменьшается, самочувствие больного улучшается, т.е. процесс
прекращается. При флегмонозной и при гангренозной форме рожи облучение
противопоказано, так как оно может привести к усилению отёка и тромбозу мелких
сосудов кожи.
Одновременно с облучением назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты.
Из антибиотиков чаще используют пенициллины, полусинтетические пенициллины (до
исчезновения красноты и нормализации температуры тела). Эффективно в этих случаях
одновременное применение сульфаниламидов продлённого действия. Чем раньше начато
лечение, тем быстрее наступает выздоровление. В тяжёлых случаях рожи конечностей
используют эндолимфатическое введение антибиотиков.
Влажные повязки, компрессы, ванны абсолютно противопоказаны. При буллёзной
форме пузыри после обработки спиртом вскрывают, на участок поражения накладывают
повязку с эмульсией хлорамфеникола, стрептоцидной суспензией, тетрациклиновой
мазью и др. При флегмонозной и гангренозной формах, помимо описанного лечения,
производят вскрытие скоплений гноя, дренирование, удаление некротизированных
тканей.
Большое значение имеют тщательный уход, высококалорийная молочно-растительная
диета с большим содержанием витаминов. Необходимо строжайшее соблюдение
асептики, больного лучше изолировать в отдельную палату.
369
Профилактика рожи сводится к лечению микротравм, тщательному соблюдению
правил асептики в хирургических стационарах, выполнению противоэпидемических
мероприятий.
Эризипелоид
Эризипелоид (erysipeloides), или свиная краснуха, рожа свиней, эритема ползучая, -
инфекционное заболевание, выражающееся в воспалении всех слоёв кожи.
Этиология и патогенез
Возбудитель заболевания - палочка свиной рожи, проникает через
микротравматические повреждения кожи при разделке инфицированного мяса животных.
Инкубационный период длится 3-7 дней. Наиболее часто поражаются люди,
непосредственно связанные с обработкой мяса, рыбы, дичи, т.е. рабочие мясной, рыбной,
консервной и кожевенной промышленности, домашние хозяйки и др. Заболевание не
относится к числу редких, но часто просматривается или диагностируется как «рожа
пальца», «дерматит», «панариций», «лимфангиит». В коже развивается серозное
воспаление всех слоёв с присоединением лимфангиита и отёка тканей со скоплением в
зоне воспаления тучных клеток.
Клинические проявления
Чаще поражаются пальцы рук. С первого дня заболевания на тыльной поверхности
пальца появляется болезненное и зудящее пятно розово-красного цвета с резкими
границами, возвышающееся над окружающей кожей. Через несколько дней зуд нарастает,
через 2-3 нед отёк спадает, зуд прекращается, гиперемия исчезает, остаётся шелушение
кожи. Воспаление может распространяться на тыльную сторону кисти и на другие пальцы
с присоединением лимфангиита и лимфаденита. Иногда возникает острый артрит
межфаланговых суставов. Общее состояние страдает мало, температура тела обычно не
повышается и только при смешанной инфекции может быть высокой.
Дифференциальная диагностика
При установлении диагноза необходимо иметь в виду такие заболевания, как рожа и
острый лимфангиит, но они сопровождаются более выраженными общими явлениями с
высокой температурой тела. От панариция эризипелоид отличается меньшей остротой
течения, наличием зуда, отсутствием локальной болезненности. Заболевание может
перейти в хроническую форму, наблюдается также и рецидивирующее течение болезни.
Лечение
В качестве лечения применяют иммобилизацию кисти, антибиотики в виде
внутримышечных инъекций, УФ-облучение кожи, эффективны футлярные прокаиновые
блокады с одновременным введением антибиотиков.
Профилактика
Профилактика заболевания сводится к улучшению санитарно-гигиенических условий
работы на предприятиях мясной и рыбной промышленности, защите рук от микротравм и
инфицирования.